黃麗惠，吳舒，高勇

（國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518116）

出血是腎功能不全患者接受連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement thempy，CRRT）的并發(fā)癥之一。有前瞻性研究表明局部枸櫞酸鈉抗凝可最大程度避免出血［1］。枸櫞酸鈉抗凝對(duì)凝血功能影響小，安全有效，適合于高危出血傾向的危重癥患者［2］。但臨床上，仍有一部分重癥患者存在活動(dòng)性出血，如手術(shù)區(qū)、皮膚黏膜、消化道、氣道出血等，患者都需要接受CRRT。腫瘤術(shù)后出血或出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者出現(xiàn)腎功能不全、無尿等需接受連續(xù)性血液濾過治療。本案例介紹采用局部枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)CRRT治療腫瘤術(shù)后出血所致多器官功能障礙的成功經(jīng)驗(yàn)，證實(shí)枸櫞酸鈉抗凝CRRT治療既不增加再出血風(fēng)險(xiǎn)，又能改善腎功能，保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，改善患者預(yù)后，故枸櫞酸鈉抗凝CRRT治療是搶救腫瘤患者出現(xiàn)出血性休克、無尿、多器官功能障礙等并發(fā)癥時(shí)安全、有效的治療手段，值得在臨床上推廣?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，66歲，因“上腹部脹痛不適1 a余”于2021年1月18日入院。入院血壓130/72 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。胃鏡檢查：食管未見明顯異常，食管胃交界線距門齒39～40 cm賁門近胃小彎側(cè)黏膜糜爛，覆以白苔（活檢3塊），胃底及胃體未見明顯異常，胃竇部黏膜充血、水腫、粗糙，診斷賁門黏膜糜爛，考慮賁門癌。病理：腺癌。于1月26日接受經(jīng)腹近端胃切除、D2淋巴結(jié)清掃術(shù)及雙通道消化道重建術(shù)。術(shù)后恢復(fù)可，2月1日出現(xiàn)嘔血，腹腔引流液為鮮紅色血性液體，血壓下降至76/45 mmHg，伴意識(shí)不清，血氧降至80%左右，急診給予介入止血后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸［同步間歇指令通氣，壓力支持模式，吸氣壓力25 cmH2O（1 cmH2O ＝98.06 Pa），呼吸末正壓6 cmH2O，吸入氣 氧濃度100%］，潮氣量310～435mL，血氧飽和度維持在90%左右，心率103次·min-1，血壓110/66 mmHg（去甲腎上腺素0.3μg·kg-1·min-1維持血壓），昏迷狀態(tài)，喚醒差，無法配合遵囑活動(dòng)，對(duì)疼痛刺激反應(yīng)差。聽診雙肺可聞及較多濕啰音，化驗(yàn)：鉀離子5.47 mmol·L-1，谷丙轉(zhuǎn)氨酶631.3 U·L-1（1 U＝16.67 nkat），谷草轉(zhuǎn)氨酶2 082.4 U·L-1，總膽紅素36.7μmol·L-1，尿素氮20.2 mmol·L-1，肌酐313μmol·L-1，尿酸A 445μmol·L-1，凝血酶原時(shí)間23.0 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.01，活化部分凝血激酶時(shí)間44.8 s。血常規(guī)：白細(xì)胞19.76×109L-1，紅細(xì)胞3.39×1012L-1，血紅蛋白103 g·L-1，血小板73×109L-1。血?dú)夥治鰠?shù)：pH 7.102，氧分壓66.7 mmHg，乳酸15.6 mmol·L-1?？紤]失血性休克所致多器官功能障礙，給予積極抗休克、抑制消化液分泌、抑酸護(hù)胃等治療以及成分血輸血、護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)支持、維持熱卡供應(yīng)、維持內(nèi)環(huán)境平衡等處理，患者無尿、酸中毒、肺水腫擬行持續(xù)血液濾過治療，采用機(jī)器費(fèi)森尤斯（multifiltrate型）血液凈化機(jī)，置換液采用含鈣置換液，濾器選用費(fèi)森尤斯空心纖維血液透析濾過器（Ultraflux 6AV600S）。血濾管路與濾器正確安裝完成后取1.25萬單位肝素與1 000 mL 9 g·L-1的氯化鈉溶液充分混勻后進(jìn)行管路預(yù)充，常規(guī)管路排出空氣，再使用1 000 mL 9 g·L-1的氯化鈉溶液沖洗2次，時(shí)間若是充?？蓪?dòng)靜脈段連接好9 g·L-1的氯化鈉溶液在血液濾過管路反復(fù)循環(huán)。準(zhǔn)備充分后取下動(dòng)脈端導(dǎo)管連接血濾導(dǎo)管動(dòng)脈端，引血開始以50mL·min-1的血流速率，引血順利后調(diào)整參數(shù)，血流速率上調(diào)至150mL·min-1，選用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過模式，前稀釋，置換液速率調(diào)整至2 000 mL·h-1，南格爾40 g·L-1的枸櫞酸鈉抗凝劑從濾器前管路接口泵入，速率為1.2～1.5倍的血流速率，根據(jù)濾器后鈣離子水平調(diào)整泵速。10 g·L-1的葡萄糖酸鈣由血濾導(dǎo)管靜脈端連接三通持續(xù)泵入，CRRT順利進(jìn)行后分別抽取濾器前、濾器后血樣進(jìn)行血?dú)夥治?，? h間隔2 h抽取血?dú)鈽?biāo)本，之后可根據(jù)患者濾器前鈣離子水平及濾器后血鈣離子水平穩(wěn)定情況，取樣時(shí)間延長(zhǎng)至4～6 h，濾器前血鈣離子水平維持在1.0～1.2 mmol·L-1，濾器后血鈣離子水平控制在0.20～0.40 mmol·L-1，50 g·L-1的碳酸氫鈉由外周血管或其他中心靜脈導(dǎo)管以25～80 mL·h-1速率持續(xù)泵入，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)庵械膒H、碳酸氫根、堿剩余等指標(biāo)做相應(yīng)調(diào)整。在2 L置換液中適當(dāng)加入150 g·L-1的氯化鉀溶液，根據(jù)患者鉀離子水平情況進(jìn)行調(diào)整，治療過程順利。每次治療時(shí)間波動(dòng)在29～63 h，時(shí)間較短的由于隔日行CRRT治療，主動(dòng)下機(jī)。治療期間每日復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)饧案?、腎功能等，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量情況。患者術(shù)后第4天停用血管活性藥物，第6天神志恢復(fù)，第8天日尿量610 mL，改隔日行CRRT，術(shù)后第12天尿量1 700 mL，脫呼吸機(jī)，2月17日停用護(hù)肝藥治療后肌酐水平明顯下降，電解質(zhì)恢復(fù)正常，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)相關(guān)治療。

2 討論

手術(shù)是腫瘤的一種治療方式，而手術(shù)可能出現(xiàn)感染、切口愈合欠佳、吻合口瘺、出血等相關(guān)并發(fā)癥，胃癌術(shù)后出血為胃癌手術(shù)后一種常見的并發(fā)癥，但有個(gè)別患者胃癌術(shù)后出血病情變化快，病情危重，因出血所致并發(fā)癥多。有研究報(bào)道胃癌術(shù)后出血病死率高達(dá)10%～33%［3-4］，故醫(yī)生十分重視胃癌術(shù)后情況，觀察是否存在術(shù)后出血。

出血導(dǎo)致失血性休克在胃癌術(shù)后患者的并發(fā)癥中不少見，出現(xiàn)失血性休克通常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，如急性呼吸窘迫綜合征、無尿、嚴(yán)重感染及肝、腎功能不全等多器官功能障礙，若不及時(shí)搶救，甚至危及生命。失血性休克指短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量失血所引起的急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，現(xiàn)有的血容量無法有效向組織、器官運(yùn)送足夠的氧，組織、器官血流灌注不足，細(xì)胞低氧，無法正常代謝人體產(chǎn)生有害物質(zhì)，使人體器官功能逐漸紊亂，最終造成多器官功能障礙，甚至衰竭。失血性休克患者治療的關(guān)鍵與組織灌注密切相關(guān)，故能否快速恢復(fù)有效灌注，改善氧合直接影響失血性休克的預(yù)后，但隨著對(duì)失血性休克病理生理改變以及體液復(fù)蘇早晚、種類對(duì)失血性休克的影響的研究不斷深入［5］，容量過度負(fù)荷會(huì)加重急性呼吸窘迫綜合征、肺水腫、腦水腫、心臟過度負(fù)荷等，影響患者預(yù)后，而容量不足，休克糾正效果差，預(yù)后仍欠佳，甚至危及生命。有研究表明，26%～29%的創(chuàng)傷失血性休克患者經(jīng)積極液體復(fù)蘇等搶救成功后仍然可能出現(xiàn)體內(nèi)水電解質(zhì)代謝紊亂及酸堿失衡，甚至導(dǎo)致凝血功能障礙和酸中毒等情況［6-7］，因?yàn)樵擃愔匕Y患者自身調(diào)節(jié)能力變差，體內(nèi)環(huán)境無法在短時(shí)間內(nèi)得到有效恢復(fù)，隨著受累器官的增多，患者病死率也會(huì)升高，故該類患者臨床病死率仍然較高，此時(shí)血液凈化治療對(duì)其恢復(fù)有較大幫助，通過持續(xù)CRRT治療可使該類患者體內(nèi)環(huán)境趨于正常，能更好管理多器官功能障礙綜合征患者的液體平衡，逐漸轉(zhuǎn)危為安。

有研究表明，在CRRT治療中應(yīng)用低劑量肝素后，有20%～50%的患者會(huì)出現(xiàn)消化道、皮膚黏膜等出血，嚴(yán)重者可見顱內(nèi)出血，病死率可高達(dá)15%，甚至部分患者還可能出現(xiàn)肝素相關(guān)血小板減少癥［8］。根據(jù)2012版改善全球腎臟病預(yù)后組織臨床實(shí)踐指南推薦，若患者不存在枸櫞酸鈉抗凝禁忌證，血液凈化抗凝建議選用局部枸櫞酸鈉抗凝而非肝素，建議有出血傾向的患者選用無抗凝劑［9］。

本案例患者胃癌術(shù)后出血，止血術(shù)后不足24 h，腹腔引流液仍為暗紅色，仍存在腹腔內(nèi)持續(xù)滲血，凝血功能差，血小板低，對(duì)此類出血患者行CRRT時(shí)，為保證血液凈化有效順利進(jìn)行，需使用枸櫞酸鈉體外抗凝。局部枸櫞酸鈉抗凝原理是指在血濾管路中泵入適量的枸櫞酸鈉，管路中血液鈣離子與枸櫞酸鈉中的枸櫞酸根離子絡(luò)合，形成枸櫞酸鈣螯合物，從而阻斷鈣離子依賴的凝血因子啟動(dòng)凝血過程，發(fā)揮體外局部抗凝效果，經(jīng)濾器后或血液凈化導(dǎo)管靜脈端適當(dāng)補(bǔ)充鈣離子，體內(nèi)鈣離子恢復(fù)正常范圍，使枸櫞酸鈣失去抗凝活性，不影響體內(nèi)凝血功能［10］。局部枸櫞酸抗凝仍有相應(yīng)并發(fā)癥，尤其需注意代謝方面的并發(fā)癥，比如酸堿失衡、電解質(zhì)代謝紊亂，當(dāng)鈣離子輸注量不夠可出現(xiàn)低鈣血癥或輸注速率過快可發(fā)生高鈣血癥；枸櫞酸蓄積，碳酸氫根離子解離偏少，出現(xiàn)代謝性酸中毒；反之碳酸氫鈉補(bǔ)充過多則發(fā)生堿中毒；還有肝功能障礙、高鈉血癥等［11］。因此，使用局部枸櫞酸鈉抗凝CRRT治療過程中，需密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能及肝、腎功能，尤其電解質(zhì)、血?dú)庵锈}離子的變化，故出血患者出現(xiàn)多器官功能障礙時(shí)，應(yīng)采用局部枸櫞酸鈉抗凝方式，既能保證CRRT的順利進(jìn)行，又不影響患者體內(nèi)凝血功能及血小板數(shù)量，減少再次出血可能，而且過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)狻⑩}離子及肝、腎功能等指標(biāo)［12］，盡可能減少或防止因局部枸櫞酸鈉抗凝帶來的相關(guān)并發(fā)癥，保證患者安全。

3 結(jié)論

本病例胃癌術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、出血性休克、多器官功能障礙，應(yīng)用局部枸櫞酸鈉抗凝行血液濾過治療后患者恢復(fù)意識(shí)，肺功能恢復(fù)，尿量恢復(fù)，肝、腎功能及凝血功能等得到明顯改善，休克得以糾正，血小板無明顯減少，術(shù)后未發(fā)生再次出血，治療時(shí)間得以保證，未出現(xiàn)濾器及管路明顯凝血情況；應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)較復(fù)雜，需檢測(cè)體內(nèi)、體外凝血功能情況及電解質(zhì)水平。本病例的治療成功經(jīng)驗(yàn)證實(shí)局部枸櫞酸抗凝技術(shù)治療腫瘤患者術(shù)后出現(xiàn)無尿、腎功能不全或多器官功能障礙的效果較好，可在出血或出血風(fēng)險(xiǎn)較高患者中廣泛應(yīng)用。