路遠(yuǎn)，宋躍峰

（漯河市中心醫(yī)院影像科，河南 漯河 462000）

縱隔型肺癌屬于肺癌的特殊類型，好發(fā)于中老年男性人群，以縱隔旁腫塊為主要臨床表現(xiàn)，而病變?cè)l(fā)部位為肺部。研究表明，在臨床早期縱膈型肺癌能夠與縱膈內(nèi)淋巴結(jié)融合，造成腫塊擴(kuò)大而被誤診為縱隔腫瘤，導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間［1］。又有研究表明，縱隔腫瘤很少有內(nèi)分泌改變，利于臨床對(duì)縱隔型肺癌與縱隔腫瘤的鑒別［2］。但由于肺外內(nèi)分泌表現(xiàn)的出現(xiàn)時(shí)間多早于肺癌臨床表現(xiàn)，故在早期臨床鑒別診斷難度相對(duì)較大。雖手術(shù)病理檢查能夠有效鑒別診斷縱隔型肺癌與縱隔腫瘤，但為有創(chuàng)檢查，易引起感染，且禁忌證較多，存在一定局限性［3］。影像學(xué)檢查為目前診斷肺癌的重要手段，目前臨床多采用X線對(duì)縱隔型肺癌進(jìn)行診斷，其主要以縱隔旁腫塊及腫塊邊緣不規(guī)則、毛刺狀或光滑為主要表現(xiàn)，但由于該技術(shù)的分辨率相對(duì)較低，且有檢查盲區(qū)、易受到呼吸偽影的影響，臨床診斷檢出率相對(duì)較低，應(yīng)用限制較大［4］。因此，尋找一種可在縱隔型肺癌中應(yīng)用的影像學(xué)檢查方式十分重要。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）作為臨床應(yīng)用非常廣泛的影像學(xué)診斷方法，能夠清晰地觀察肺癌的縱隔血管及肺門，有利于臨床評(píng)估腫瘤與縱隔血管間的關(guān)系，其增強(qiáng)掃描還可評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象［5］。結(jié)合上述，考慮MRI或可在縱隔型肺癌患者的診斷中獲益。鑒于此，本探究將分析MRI在縱隔型肺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值，并進(jìn)一步觀察其影像學(xué)特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)漯河市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，并批準(zhǔn)實(shí)施，選擇2018年1—12月漯河市中心醫(yī)院收治的53例疑似縱隔型肺癌患者作為研究對(duì)象，其中男32例（60.38%），女21例（39.62%）；年齡38～67（53.24±4.72）歲；合并癥狀包括肢體肥大3例，吞咽困難5例，上肢靜脈阻塞綜合征2例；所有患者臨床主要以干咳、咳痰、咳血等為主訴?；颊弑救思凹覍倬炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線檢查疑似縱隔型肺癌；②術(shù)前或穿刺前接受MRI檢查；③符合MRI檢查適應(yīng)證；④檢查前未接受手術(shù)、放化療等抗腫瘤治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肺部病變，如肺結(jié)核、肺炎等；②合并其他惡性腫瘤；③妊娠或哺乳期；④合并精神疾病，無(wú)法配合；⑤既往腹部手術(shù)史；⑥合并自身免疫性疾病。

1.3 檢查方法

1.3.1MRI檢查方法 所有患者在入院后均接受MRI檢查，儀器選擇GE SIGNA INFINITY 1.5 T（美國(guó)通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)公司）。首先對(duì)胸部橫斷位進(jìn)行常規(guī)掃描，參數(shù)設(shè)置為：T1加權(quán)序列（T1WI）序列，回波時(shí)間（time of echo，TE）為90 ms，矩陣為288×160，激勵(lì)次數(shù)設(shè)置為1次；T2加權(quán)序列（T2WI），TE為90 ms，矩陣為288×224，激勵(lì)次數(shù)設(shè)置為4次；TR呼吸門控技術(shù)，層厚為10.00 mm，層間距為2.00 mm，視野（field of view，F(xiàn)OV）為400 mm；冠狀位掃描T2WI，TE為90 ms，TR呼吸門控，層厚為8 mm，層間距為2 mm，F(xiàn)OV為400，矩陣為256×192，激勵(lì)次數(shù)設(shè)置為1次。于常規(guī)胸部橫斷位、冠狀位掃描完成后進(jìn)行增強(qiáng)掃描：采用釓噴酸葡胺對(duì)比劑（北京北陸藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960045）以流率為2.0 mL·s-1經(jīng)患者肘前靜脈注射0.1 mmol·kg-1，再將20 mL生理鹽水以相同流率進(jìn)行注射。設(shè)置T1WI參數(shù)為TE呼吸門控，TR為200 ms，層厚為10 mm，層間距為2 mm，F(xiàn)OV為400 mm，矩陣為256×160，激勵(lì)次數(shù)設(shè)置為1次進(jìn)行增強(qiáng)掃描。掃描完畢后將圖像上傳至工作站進(jìn)行圖像后處理，由2位資歷豐富影像醫(yī)生進(jìn)行診斷，給出一致結(jié)論，若2位醫(yī)生意見(jiàn)不一致，則由更高級(jí)別影像學(xué)醫(yī)生進(jìn)行診斷，并得出結(jié)論，并分析縱隔型肺癌在MRI中的影像學(xué)特征。

1.3.2 病理檢查方法 所有患者均行超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活組織檢查術(shù)：手術(shù)操作開(kāi)始前向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明流程和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前6 h開(kāi)始禁食?；颊呷⊙雠P位，術(shù)前建立靜脈通道，采用利多卡因（成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023421）噴霧麻醉，先采用噴霧器將20 g·L-1利多卡因2～3 mL分3次噴入鼻腔和咽喉部，之后采用20 g·L-1利多卡因4～5 mL進(jìn)行霧化麻醉。麻醉成功后，從患者口腔插入超聲支氣管鏡，探查兩側(cè)肺六、隆突下及氣管周圍病灶。之后采用超聲彈性成像系統(tǒng)測(cè)量病灶的密度、大小、與穿刺點(diǎn)的距離。明確穿刺病灶后，經(jīng)操作孔道插入通用穿刺活檢針取病理組織，術(shù)后，將獲得的病理組織進(jìn)行涂片，并在30 min內(nèi)送至病理科進(jìn)行病理學(xué)檢查。

1.3.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 以超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活組織檢查術(shù)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，統(tǒng)計(jì)MRI檢查與金標(biāo)準(zhǔn)檢查的一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（年齡）均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，若期望值＜5，采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)；采用Kappa進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，Kappa＜0.4為一致性較差，0.4≤Kappa＜0.75為一致性一般；Kappa≥0.75為一致性較好。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果53例高度疑似縱隔型肺癌經(jīng)病理檢查確診為縱隔型肺癌35例，其中鱗癌19例（54.29%），小細(xì)胞癌10例（28.57%），腺癌6例（17.14%），左肺上葉8例，左肺下葉9例，右肺上葉10例，右肺下葉8例。

2.2 MRI檢查結(jié)果與病理檢查結(jié)果的一致性分析53例患者經(jīng)MRI檢查，其中陽(yáng)性34例（64.15%），陰性19例（35.85%）。MRI診斷縱隔型肺癌與病理檢查結(jié)果一致性較好（Kappa＝0.903，P＜0.05）；MRI檢查敏感度為94.29%（33／35），特異度為94.44%（17／18），準(zhǔn)確度為94.34%（50／53）。見(jiàn)表1。

2.3 MRI影像學(xué)特征35例縱隔型肺癌患者經(jīng)MRI掃描后其中中央型肺癌13例（37.14%），周圍型肺癌22例（62.86%）。13例中央型肺癌經(jīng)MRI平掃顯示如下，肺門區(qū)腫塊13例，其中分葉狀3例（23.08%），邊緣毛刺狀8例（61.54%），2例（15.38%）邊緣不規(guī)則；經(jīng)冠狀位及矢狀位掃描后3例（23.08%）發(fā)生支氣管閉塞，2例（15.38%）出現(xiàn)肺不張，3例（23.08%）出現(xiàn)阻塞性肺炎，另5例（38.46%）為腫塊侵犯胸膜及胸椎。22例周圍型肺癌患者經(jīng)MRI平掃顯示如下：侵犯胸膜15例（68.18%），侵犯胸椎7例（31.82%）；腫瘤邊緣呈毛刺狀有11例（50.00%），分葉狀有10例（45.45%），另1例（4.55%）為棘狀突起；經(jīng)增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)腫塊發(fā)生內(nèi)部壞死或液化。

3 討論

肺癌為常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率、病死率均較高，早期無(wú)明顯癥狀，多數(shù)患者確診時(shí)處于中晚期，錯(cuò)過(guò)手術(shù)根治機(jī)會(huì)，導(dǎo)致不良預(yù)后［6］。肺癌以中央型肺癌及周圍型肺癌相對(duì)較為多見(jiàn)，而隱匿型相對(duì)較少［7］。中央型肺癌主要來(lái)源于縱隔內(nèi)氣管、主支氣管及部分葉支氣管的肺癌中，患者可出現(xiàn)肺大葉完全性肺不張，在對(duì)肺門、縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行包裹后形成大腫塊；而周圍型肺癌多存在于縱隔胸膜下，其在生長(zhǎng)時(shí)可直接對(duì)縱隔內(nèi)進(jìn)行入侵，故大部分周圍型肺癌的病灶可出現(xiàn)在縱隔內(nèi)［8］。研究表明，縱隔型肺癌腫瘤在生長(zhǎng)至一定大小后仍可被誤診為縱隔腫瘤，處于上縱隔腫瘤的患者則會(huì)被誤診為惡性淋巴瘤，而處于下縱隔則可被認(rèn)為是心影增大［9］。

現(xiàn)階段，手術(shù)病理學(xué)檢查為臨床診斷縱隔型肺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，常見(jiàn)為超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活組織檢查術(shù)，通過(guò)取肺內(nèi)組織行病理學(xué)檢查，明確腫瘤性質(zhì)，雖準(zhǔn)確率較高，但為有創(chuàng)檢查，對(duì)有基礎(chǔ)心血管疾病的患者不適應(yīng)，應(yīng)用受限［10］。胸部X線、CT均為臨床診斷肺癌的常用影像學(xué)手段，其中X線可充分探查肺部病變部位、大小、對(duì)鄰近部位侵犯性及伴發(fā)的炎癥病變等，但分辨率較低，且有檢查盲區(qū)，診斷準(zhǔn)確率較低。相較于X線，CT分辨率高，可清晰地顯示腫瘤病灶的位置及密度，并進(jìn)一步驗(yàn)證所有部位、范圍，可大致區(qū)分良惡性病變。但由于縱隔型肺癌與縱隔腫瘤病灶的位置及密度差異不大，CT掃描診斷縱隔型肺癌的難度較大，影響診斷準(zhǔn)確率［11］。MRI屬于臨床較為安全的檢查方法，通過(guò)磁場(chǎng)成像無(wú)放射性對(duì)人體基本無(wú)害，且其具有多參數(shù)、多方位、組織特異性、功能成像的特點(diǎn)在應(yīng)用于縱隔型肺癌患者的診斷中能夠顯示縱隔型肺癌及縱隔血管的位置關(guān)系，其不僅能夠觀察到腫瘤形態(tài)及周邊組織的關(guān)系，同時(shí)還能夠觀察到腫瘤的侵襲范圍，具有較高的組織分辨率［12-13］。此外，通過(guò)增強(qiáng)掃描能夠?qū)α馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移的情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，在對(duì)腫大淋巴結(jié)以及腫塊的診斷中存在明顯優(yōu)勢(shì)，這對(duì)提高診斷檢出率與制定治療方案提供重要依據(jù)。

本次研究結(jié)果顯示，MRI檢查的準(zhǔn)確度為97.14%，特異度為100.00%，準(zhǔn)確度為98.11%，且MRI診斷縱隔型肺癌與病理檢查結(jié)果一致性較好，提示MRI應(yīng)用于縱隔型肺癌患者的診斷中具有較高的診斷效能。分析其原因可能是由于MRI能夠通過(guò)T1WI及橫斷面T2WI成像掃描，經(jīng)全方位及多序列成像對(duì)腫瘤組織形態(tài)及周邊組織關(guān)系進(jìn)行觀察，能夠清晰地顯示膈肌、胸壁等區(qū)域肺癌的縱隔血管及肺門，其軟組織分辨率較高，可多參數(shù)、多功能成像，可準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤與縱隔血管間的關(guān)系，提高診斷準(zhǔn)確率［14-15］。另外，MRI不具有放射性，安全性較高。本研究經(jīng)分析縱隔型肺癌影像特征發(fā)現(xiàn)，MRI掃描后主要以周圍型及中央型為主，邊緣多不規(guī)則，多呈毛刺狀或分葉狀；經(jīng)增強(qiáng)掃描顯示病灶強(qiáng)化，伴中央壞死區(qū)域呈低信號(hào)改變；周圍型肺癌以棘狀突起、毛刺狀及分葉狀為主；經(jīng)增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)腫塊發(fā)生內(nèi)部壞死或液化。

綜上所述，MRI對(duì)縱隔型肺癌具有較高診斷價(jià)值，可根據(jù)影像學(xué)特征表現(xiàn)進(jìn)行早期鑒別診斷，為臨床診斷提供客觀依據(jù)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。