左潔瓊，蘇靜，鄭世鵬，李奕穎，李孟圈

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科，河南 鄭州 450000）

隨著女性對(duì)乳房健康的重視及兩癌篩查的推進(jìn)，乳房腫塊檢出率逐年升高，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療對(duì)不易觸及的微小腫塊治療欠佳，且治療后在乳房留下明顯瘢痕。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷進(jìn)步，Encor、Mammotome及Hologic等微創(chuàng)旋切系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于乳腺腫塊的治療中，尤其適用于乳房多發(fā)、微小病灶，其不僅操作簡(jiǎn)單、安全可靠，也滿足了患者對(duì)美觀的要求［1-3］。本研究對(duì)1 019例行乳腺微創(chuàng)手術(shù)的病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在研究Encor、Mammotome及Hologic 3種系統(tǒng)進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)時(shí)在病理結(jié)果、腫塊直徑、腫塊切除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)滿意度方面的差異，現(xiàn)將研究結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2020年2月1日至2020年9月30日于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用Encor、Mammotome及Hologic 3種真空輔助旋切設(shè)備進(jìn)行乳腺腫塊微創(chuàng)手術(shù)的2 528例患者的資料，其中1 019例患者（病灶共1 494個(gè)）手術(shù)過(guò)程等臨床資料及隨訪資料完整，納入課題進(jìn)行研究。按照選用設(shè)備分為Encor組、Mammotome組及Hologic組，其中Encor組379例患者共548個(gè)病灶，Mammotome組362例患者共513個(gè)病灶，Hologic組278例患者共433個(gè)病灶。術(shù)前所有患者均進(jìn)行了乳腺腫塊的影像學(xué)評(píng)估，初步排除乳腺癌的可能，參照美國(guó)放射協(xié)會(huì)制定的BI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)?；颊呔鶠榕?，年齡20～60歲，中位年齡為41歲，患者的病灶數(shù)1～4個(gè)，中位病灶數(shù)為1個(gè)。3組年齡及病灶個(gè)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 3組年齡及病灶個(gè)數(shù)比較［M（P25，P75）］

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床資料及隨訪資料完整；（2）經(jīng)彩超、乳腺X線攝影等影像學(xué)檢查證實(shí)為乳房腫塊（乳腺BI-RADS分級(jí)為2、3級(jí)）；（3）鉬靶攝片及彩超顯示腫塊≤3.0 cm；（4）無(wú)胸大肌、皮膚浸潤(rùn)表現(xiàn)及腋窩淋巴結(jié)腫大癥狀；（5）無(wú)傳統(tǒng)手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。

1.3 操作方法所有手術(shù)均由同一醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完成且手術(shù)醫(yī)生熟練掌握乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)及3種真空輔助旋切系統(tǒng)?；颊呷⊙雠P位，展開(kāi)患側(cè)手臂，術(shù)前施術(shù)者已對(duì)患者進(jìn)行體表定位，并根據(jù)彩超報(bào)告選擇合適的穿刺口。消毒，鋪巾，行局部浸潤(rùn)麻醉，用長(zhǎng)針頭將腎上腺素聯(lián)合利多卡因在超聲引導(dǎo)下注入至穿刺路徑及病灶底部。在選定的穿刺部位切開(kāi)皮膚約0.3 cm（用尖頭刀），穿刺角度約30°，將Encor（美國(guó)SenoRX公司）、Mammotome（美國(guó)強(qiáng)生公司）或Hologic（美國(guó)Hologic公司）旋切活檢刀穿刺至乳腺病灶深面。隨后在超聲引導(dǎo)下確認(rèn)其頭端凹槽完全對(duì)準(zhǔn)病灶后反復(fù)抽吸旋切，觀察腫塊變化，調(diào)整穿刺針（左右旋轉(zhuǎn)），以徹底切除腫塊。在超聲輔助下顯示無(wú)腫塊回聲時(shí)停止旋切，負(fù)壓抽吸積血，同時(shí)抽出穿刺針。將切下組織送病理檢查，撤刀后局部壓迫術(shù)區(qū)10 min，局部加壓包扎24 h（使用彈力繃帶）。手術(shù)時(shí)間的界定以第1次切割開(kāi)始至最后1次切割結(jié)束。

1.4 隨訪患者術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行首次復(fù)查，記錄并分析并發(fā)癥情況及患者對(duì)手術(shù)及術(shù)后乳房恢復(fù)的滿意度。術(shù)后6～12個(gè)月進(jìn)行彩超隨訪，記錄并分析并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)，經(jīng)檢驗(yàn)患者年齡、病灶個(gè)數(shù)、腫塊最大直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均不符合正態(tài)分布，計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，進(jìn)行多獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)；對(duì)3組數(shù)據(jù)的病理類型、腫塊完全切除率、并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果3組纖維腺瘤、腺病、炎癥、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、原位癌及浸潤(rùn)癌等病理結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組病理結(jié)果的比較（n）

2.2 圍手術(shù)期情況3組切除腫塊最大直徑、手術(shù)時(shí)間及出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Hologic組切除腫塊最大直徑大于Encor組和Mammotome組，Hologic組手術(shù)時(shí)間短于Encor組及Mammotome組，Mammotome系統(tǒng)術(shù)中出血量少于Encor系統(tǒng)和Hologic系統(tǒng)。見(jiàn)表3。

表3 3組圍手術(shù)期情況比較［M（P25，P75）］

2.3 腫塊完全切除率由于受到腫塊大小、腫塊距皮距離及腫塊硬度的限制，微創(chuàng)旋切系統(tǒng)并不能完全切除所有病灶。Encor組的腫塊完全切除率為98.42%（373／379），Mammotome組的腫塊完全切除率為94.09%（350／362），Hologic組的腫塊完全切除率為97.20%（273／283）。3組腫塊完全切除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.881，P＝0.237）。

2.4 并發(fā)癥3組血腫及感染并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。將較大血腫用針管抽出，其余血腫隨訪觀察，第6～12個(gè)月超聲隨訪顯示所有血腫均消失。

表4 3組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n，%）

2.5 治療滿意度Encor組術(shù)后滿意度（97.89%）高于Mammotome組（96.13%）和Hologic組（94.96%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 3組治療滿意度比較（n，%）

3 討論

乳腺腫塊多為無(wú)痛性腫物，一般由觸診或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，包括乳腺纖維瘤、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺腺病、原位癌及浸潤(rùn)癌等。患者臨床表現(xiàn)常有腫塊進(jìn)行性增大、心理壓力大等，如果不及時(shí)進(jìn)行合理治療，會(huì)影響乳房外觀，甚至有一部分會(huì)發(fā)生惡變［4］。有研究顯示，約有60%成年女性受到乳腺疾病的困擾，對(duì)女性身心健康造成負(fù)面影響［5］。由于傳統(tǒng)手術(shù)的局限性，真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)順勢(shì)而生，并被廣泛使用［6-7］。微創(chuàng)旋切系統(tǒng)是由真空抽吸泵、傳送裝置、旋切刀、內(nèi)外套針等組成，利用真空吸引把病灶組織吸入切割凹槽內(nèi)，再切取組織，經(jīng)傳送裝置將切除的標(biāo)本從體內(nèi)運(yùn)出，可反復(fù)切割病灶并獲取組織標(biāo)本［8］。微創(chuàng)手術(shù)相比傳統(tǒng)手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、無(wú)遺漏、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，既可以治療乳腺良性小病灶，又可以進(jìn)行活檢，為乳腺腫塊患者提供了更多的選擇方式［9-11］。但乳腺微創(chuàng)旋切手術(shù)也具有一定局限性：（1）不適用于有假體的患者，因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中調(diào)整微創(chuàng)刀的角度容易破壞假體，造成假體滲漏；（2）不適用于腫塊合并鈣化或腫塊太大的患者，因?yàn)榈额^硬度和刀槽寬度有限；（3）對(duì)于腫塊邊界不明的病灶，超聲引導(dǎo)下切除的效果遠(yuǎn)不及傳統(tǒng)手術(shù)。

結(jié)合文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出3種真空輔助乳腺旋切系統(tǒng)各有特點(diǎn)。Mammotome系統(tǒng)每切割1次都需要將標(biāo)本取出，而EnCor系統(tǒng)及Hologic系統(tǒng)均是連續(xù)切割，將標(biāo)本自動(dòng)收集到標(biāo)本槽中［8，12］。EnCor系統(tǒng)刀頭相對(duì)更寬，單次切除腫塊更多，且刀頭質(zhì)量更加穩(wěn)定，不易磨損［13］。Hologic系統(tǒng)切割速度相對(duì)EnCor及Mammotome較快。本研究顯示，雖然Hologic系統(tǒng)切除的腫塊直徑大于Encor系統(tǒng)和Mammotome組，但Hologic組手術(shù)時(shí)間短于Encor組及Mammotome組。這可能與Hologic系統(tǒng)可連續(xù)切割、切割速度更快有關(guān)。術(shù)前麻醉時(shí)將腎上腺素混入利多卡因，這一定程度上減少了手術(shù)出血量。本研究中Mammotome組術(shù)中出血量少于Encor組及Hologic組。由于Encor系統(tǒng)及Hologic系統(tǒng)連續(xù)切割，而Mammotome系統(tǒng)每切割1次均需要取出標(biāo)本，所以相對(duì)能更準(zhǔn)確地避開(kāi)血管及病灶周圍組織，減少出血量。

本研究中EnCor組腫塊完全切除率高于Mammotome組和Hologic組。施術(shù)者術(shù)前進(jìn)行彩超定位，明確腫塊性質(zhì)、數(shù)目及位置，以此選擇穿刺點(diǎn)位置及路線，最大程度上切除所有病灶，同時(shí)減少對(duì)周圍組織的損傷［10-11］。在手術(shù)操作過(guò)程中，由于腫塊硬度太大、活動(dòng)度太大、腫塊距皮太近等因素，腫塊常常無(wú)法切除，此時(shí)需要進(jìn)行二次手術(shù)。如果病理顯示是乳腺惡性腫瘤，需要制定新的治療計(jì)劃。另外，旋切刀在使用過(guò)程中容易出現(xiàn)磨損、報(bào)廢等情況，需要更換新的旋切刀，這給部分患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)壓力。所以，在實(shí)際臨床工作中，應(yīng)結(jié)合病灶情況、病情嚴(yán)重程度以及充分尊重患者意愿，選擇最適合患者的手術(shù)方案。

局部血腫是微創(chuàng)手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)術(shù)后康復(fù)造成影響，早期控制引發(fā)血腫的因素具有重要意義［14］。此研究中血腫發(fā)生率是9.13%，對(duì)于較大血腫用針管抽出，而較小的血腫無(wú)需特殊處理，術(shù)后6個(gè)月對(duì)所有的患者進(jìn)行了超聲復(fù)查，超聲提示所有患者局部血腫已吸收。本研究中EnCor組出現(xiàn)血腫26例，感染1例，Mammotome組出現(xiàn)血腫41例，Hologic組出現(xiàn)血腫26例，感染2例，3組并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在實(shí)際操作中注意到，在專業(yè)超聲醫(yī)生協(xié)助下超聲引導(dǎo)可避開(kāi)供應(yīng)乳腺的主要血管穿支，盡量避免造成出血［11］。另外，術(shù)后按壓10 min乳房后綁上彈力繃帶，并囑咐患者1周內(nèi)不要解除繃帶，2周內(nèi)不要口服抗凝藥物及具有活血化瘀作用的藥物，1個(gè)月內(nèi)避免做劇烈運(yùn)動(dòng)。為了避免感染的出現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵循旋切系統(tǒng)及手術(shù)操作的無(wú)菌原則。隨訪時(shí)對(duì)患者行手術(shù)滿意度調(diào)查，Encor組（97.89%）滿意度高于Mammotome組（96.13%）與Hologic組（94.96%）。在本次研究的術(shù)后回訪中，發(fā)現(xiàn)患者更關(guān)注腫瘤是否完全切除及并發(fā)癥發(fā)生情況，顯然Encor真空輔助旋切系統(tǒng)在這兩方面都具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)。但本研究受樣本量、手術(shù)操作者水平等因素的限制，有待深入研究。

綜上所述，3種微創(chuàng)旋切系統(tǒng)均可成功應(yīng)用于臨床乳腺腫塊的治療，Encor系統(tǒng)術(shù)后滿意度高，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。Mammotome系統(tǒng)術(shù)后出血量少，但切除腫塊較小。Hologic系統(tǒng)切除腫塊較大且手術(shù)時(shí)間短，但術(shù)中出血量較多且術(shù)后滿意度較差。