李婧，邢馨迪，畫妍

（空軍軍醫(yī)大學護理系，陜西 西安 710032）

疾病不確定感最早由美國的Mishel［1］提出，它是一個人因缺乏足夠的線索而不能對發(fā)生的事件進行充分的組織或分類時所產(chǎn)生的一種認知狀態(tài)。通常，當患者對自身所患疾病不了解并難以預測疾病預后時，疾病不確定感就產(chǎn)生了［2］。冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是由于冠狀動脈粥樣硬化使得管腔狹窄甚至堵塞和（或）冠狀動脈功能性改變（痙攣），最終導致心肌細胞缺血缺氧壞死而引起的心臟?。?］。據(jù)2010年第六次人口普查數(shù)據(jù)推算，2013年中國大陸≥15歲居民冠心病的患病人數(shù)約為1 139.6萬人［4］。對于冠心病的治療，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）應用廣泛。作為PCI的主要方法——冠脈支架植入術，相比于傳統(tǒng)的藥物治療其安全性更高，可有效改善病情，提高預后，卻仍存在再狹窄的風險［5］。加之長期服用多種藥物易產(chǎn)生不良反應、高昂的醫(yī)藥費用、對自身狀況的不確定或對病情復發(fā)的擔憂等因素，若患者自我管理不佳，不僅導致再入院率高，同時增加其焦慮抑郁，還會使患者產(chǎn)生強烈的疾病不確定感［6-9］。有研究已證實患者對疾病強烈的不確定感會降低服藥依從性，增加負性情緒，阻礙身心恢復，嚴重影響日常生活［10-11］。但目前對于疾病不確定感與日常生活能力的相關性暫未有詳細的研究。因此，本研究旨在了解冠脈支架術后患者疾病不確定感現(xiàn)狀及其與日常生活能力的關系，從而為臨床干預提供理論依據(jù)，提高生活質量，改善預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象采用整群抽樣的方法，選取2020年5—12月在西安市某三級甲等醫(yī)院心內科因冠脈支架植入住院的187例冠心病患者作為研究對象。納入標準：（1）患者年齡≥18歲，精神狀態(tài)良好；（2）已行冠脈支架植入術；（3）知情同意，自愿參加本研究。排除標準：（1）存在認知障礙等精神疾??；（2）病情嚴重無法配合或溝通障礙。本研究獲得空軍軍醫(yī)大學醫(yī)學倫理審查委員會的批準。問卷調查均采用匿名方式，保護研究對象的所有信息。

1.2 評估方法采用問卷調查的方法，向患者解釋此次調查目的和要求，問卷配有統(tǒng)一指導性語言，待患者自行獨立完成問卷后收回，調查工具如下。（1）一般資料調查。根據(jù)研究目的采用自行設計的問卷，包括性別、年齡、婚姻狀況、居住地、醫(yī)療支付方式、自評經(jīng)濟壓力、對疾病了解程度等。（2）中文版疾病不確定感量表（Mishel uncertainty in illness scale for adults，MUIS-A）。采用臺灣許淑蓮［12］翻譯并修訂的中文版疾病不確定感量表，包括不明確性（15條目）與復雜性（10條目）兩個維度，共25個條目。該量表采用1～5分計分法評分，1～5分分別表示非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意，總計25～125分，其中5個條目為反向計分（即6、7、9、23、25），根據(jù)總分劃分為3級，25～58.3分為低水平，58.4～91.7分為中等水平，91.8～125分為高水平［13］，得分越高表明疾病不確定感越強。該問卷的Cronbach’sα為0.866。（3）日常生活能力指數(shù)量表（Barthel index，BI）。由Mahoney等［14］編制，共10個條目?？偡?00分，得分越高表示日常生活能力越好，≤40分為重度依賴，即全部需要他人照護；41～60分為中度依賴，即大部分需要他人照護；61～99分為輕度依賴，即小部分需要他人照護；100分為獨立，無需依賴。該問卷在評估冠心病患者日常生活能力中已經(jīng)得到廣泛應用［15］，且信效度良好，有相關研究顯示在內科老年住院受試者中信度達到0.90［16］。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以率（%）表示，單因素分析選用t檢驗或方差分析；相關性分析采用spearman方法；疾病不確定感影響因素的分析采用多元逐步回歸分析方法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 冠脈支架術后患者疾病不確定感水平187例冠脈支架術后住院患者的一般人口學資料與疾病不確定得分情況見表1。MUSI-A總分33～106（71.89±11.99）分，整體處于中等水平；低、中、高水平疾病不確定感得分患者所占比分別為13.37%、83.96%、2.67%。在各維度條目的平均得分中，不明確性因素得分23～75（45.36±8.47）分；復雜性因素得分10～38（26.52±4.67）分，不明確性維度得分最高，并且其對應條目均分也高于總體條目均分。見表2。統(tǒng)計數(shù)據(jù)還發(fā)現(xiàn)“因為治療的原因使我可以做及不可以做的事情總在改變”這一條目的平均得分最高。見表3。

表1 冠脈支架術后患者一般人口學資料及MUIS-A評分單因素分析（±s，分）

表1 冠脈支架術后患者一般人口學資料及MUIS-A評分單因素分析（±s，分）

項目例數(shù)MUIS評分t／F P性別男156 71.53±11.93女31 73.68±12.32 0.828 0.364年齡／歲＜40 15 70.53±13.29 40～＜60 83 71.58±13.29 60～＜70 56 70.75±10.63≥70 33 75.00±9.81 1.098 0.351受教育程度小學以下27 77.00±9.38初中66 73.55±9.09高中或中專50 70.74±14.15 3.317 0.012大專22 68.55±12.81本科及以上22 66.59±13.77家庭人均月收入／元＜3 000 69 70.76±14.01 3 000～＜5 000 70 72.17±11.59 5 000～＜8 000 31 73.19±11.15 0.277 0.894 8 000～＜10 000 4 72.75±5.32≥10 000 13 72.92±3.28居住地城市77 68.77±13.45縣城41 73.46±13.20 4.703 0.010農村69 74.43±8.31自評經(jīng)濟壓力無或較小28 70.04±10.99中等86 69.26±13.25 6.454 0.002較大73 75.70±9.71對疾病的了解程度非常了解42 68.45±14.57了解125 71.52±10.58 8.755＜0.001不了解20 81.40±9.74

表1（續(xù)）

表2 冠脈術后患者疾病不確定感分級和維度得分情況（±s，分）

表2 冠脈術后患者疾病不確定感分級和維度得分情況（±s，分）

變量評分范圍得分范圍均分條目均分疾病不確定感總分25～125 33～106 71.89±11.99 2.88±0.97不明確性維度15～75 23～75 45.36±8.47 2.98±0.97復雜性維度10～50 10～38 26.52±4.67 2.73±0.96

表3 MUIS中得分最高的5個條目（±s，分）

表3 MUIS中得分最高的5個條目（±s，分）

條目得分22.因為治療的原因，使我可以做及不可以做的事情總在改變3.32±0.89 8.我的癥狀仍然持續(xù)不穩(wěn)定，變化無法預測3.28±0.86 16.我不清楚出院后，將如何處理自己所憂慮的問題3.25±1.00 3.我不確定自己的病情是變好或變壞3.25±1.08 19.我不知道下一步會發(fā)生什么事3.24±0.86

2.2 冠脈支架術后患者生活自理能力冠脈支架術后住院患者自理能力得分為（96.50±8.22）分，總體呈現(xiàn)出輕度依賴，其中只有1例重度功能障礙的患者，58例屬于輕度功能障礙（31.55%），大部分患者能完全自理（128例，67.91%）。

2.3 冠脈支架術后患者疾病不確定感與自理能力相關性由于自理能力得分為非正態(tài)分布，采用Spearman相關性分析，結果顯示患者自理能力與疾病不確定感總分及不明確性維度得分均呈負相關。見表4。

表4 患者自理能力與患者疾病不確定感的相關性

2.4 冠脈支架術后患者疾病不明確性多因素分析以患者不明確性維度得分為因變量，以單因素分析P＜0.05的受教育程度、居住地、自評經(jīng)濟壓力、對疾病的了解程度、自理能力為自變量，使用多元逐步線性回歸方程進行分析。結果表明，自評經(jīng)濟壓力、受教育程度以及對疾病的了解程度是影響患者疾病不確定感的重要因素。

表5 多因素分析中自變量賦值表

表6 冠脈支架術后患者疾病不明確性影響因素多元線性回歸結果

3 討論

據(jù)報道冠心病已成為人類死亡首因［17］，國內外冠心病患者越來越多，并呈現(xiàn)出年輕化的趨勢。雖然在我國冠脈支架植入術相對較成熟，治療創(chuàng)傷小，恢復快［18］，但依然普遍存在出血、再狹窄等風險，還有可能造成嚴重的心腦血管事件［19］。國外有研究發(fā)現(xiàn)，冠脈介入術長期預后相較于冠脈旁路移植術后患者更差［20］。因此，對于冠脈支架植入術后的患者仍需要給予重視。

本研究顯示，冠脈支架住院患者疾病不確定感總得分為（71.89±11.99）分，整體處于中等水平，這與邵悅、張倩等［21-22］研究報告相似。國外也有研究得出類似的結論［23］。從兩個維度得分情況來看，不明確性維度最高，說明患者對于冠脈支架植入術治療方案、術后護理以及出院注意事項等還不夠了解。本次調查中高水平疾病不確定感只有5例（占2.7%），可能與選取患者年齡分布范圍大（21～83歲）、平均年齡較?。?8.07歲）有關，總體而言對于疾病知識理解能力相對較強。但是超過80%的患者仍存在中等程度及以上的疾病不確定感，說明患者對于病情變化、出院后如何正確地生活以及治療后對自身的影響等還存在許多疑惑。冠脈支架術后患者面對疾病和手術帶來的身體負擔、擔心可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、承擔高額醫(yī)療費用等因素導致冠脈支架術后患者疾病不確定感水平較高。術后住院期間信息支持主要來源于醫(yī)護人員，而出院后更多需要患者自行堅持服藥、養(yǎng)成良好的生活習慣以減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此，需要醫(yī)護人員在院內做好相關健康教育，院外定期隨訪加強健康指導。

本研究中所調查的冠脈支架住院患者自理能力雖普遍較高，與其他研究中冠心病介入術后患者的自理能力［24］相比偏高，可能與本研究對象選取范圍較為局限、樣本量較小、患者平均年齡較小有關。但其與疾病不確定感（主要是疾病不明確性）仍呈負相關，即日常生活能力越差，疾病不確定感越強，尤其是體現(xiàn)在對于疾病的不明確性，這與既往的研究結果［25］類似。這可能是由于較強的自理能力，能幫助其更好地進行自我管理，有助于提高患者對自身康復的信心，增強對生活的把握度和體驗感，從而減少對冠心病的不明確性；良好的日常生活能力也讓患者能夠進行適度的體育鍛煉，減輕焦慮等負性情緒［26］，這對于患者的康復以及減少介入術后并發(fā)癥都有重要意義。有研究發(fā)現(xiàn)，健康信念模式教育能提高患者的健康意識，幫助患者更好地接受疾病并自覺地參與到自我健康管理的過程中，明顯降低疾病不確定感［27-29］。這提示護理人員術后應結合患者認知水平對其進行有針對性的細致的信息支持，運用多種教育模式讓患者意識到不良行為對疾病預后的影響，鼓勵自理能力較強的患者參與到疾病自我管理的過程中，切身體會，增強康復自信心，提高對疾病認知從而降低疾病不確定感。

此外，本研究顯示，影響冠脈支架術后患者疾病不確定感的主要因素包括自評經(jīng)濟壓力、對疾病了解程度以及患者自身受教育程度。雖然PCI技術在我國相對成熟，但仍無法避免冠脈再狹窄等并發(fā)癥使患者再住院的可能。冠心病治療是一個長期的過程，治療費用普遍較高，患者通常面臨著較大的經(jīng)濟壓力，自評經(jīng)濟壓力越大，對于治療疾病的信心可能就越不足，陷入更多的負性情緒中（如焦慮等），反過來又進一步影響其服藥依從性與疾病自我管理，大大增加了術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的風險，導致患者疾病的不確定感增大。這與其他許多研究結果［30］類似。除此之外受教育程度也是影響疾病不確定感的重要因素，本研究中受教育程度高的患者疾病不確定感較受教育程度低的患者更低，可能是因為患者的受教育程度高，對知識的理解能力更強，也會更關注自身健康，了解病情，對于疾病本身及預后有更清晰的認知，而對疾病的了解程度直接影響患者的疾病不確定感，了解程度越高，對疾病的不確定感越低。但也有研究發(fā)現(xiàn)，受教育程度越高的患者可能對于疾病的顧慮更多，從而導致疾病不確定感更強［31］。因此，在對患者進行健康教育時應事先評估患者的受教育程度、經(jīng)濟情況等一般資料，重點關注經(jīng)濟壓力大、受教育程度低、對疾病不了解的患者，用易于理解接受的語言有針對性的指導，能更好地增強患者對于疾病相關知識的掌握，促進預后。還有研究發(fā)現(xiàn)，將多媒體運用到健康指導中能提高照護質量，有效緩解冠脈支架術后患者的緊張焦慮，減輕疾病不確定感［32］。

總之，醫(yī)護人員不僅要給予患者系統(tǒng)的、針對性的信息支持，有效的健康教育可以顯著減輕患者的不確定感，幫助患者積極面對生活，提高生活質量［33］，同時鼓勵患者完成力所能及的自我護理，提高其自理能力，加強疾病管理，降低不確定感，特別是減輕對疾病的不明確性，能幫助患者更好地適應生活。但本研究存在以下局限性：（1）本次調查采用的疾病不確定感量表為許淑蓮教授漢化版本，與部分其他研究［21-22，27，30］所用中文版Mishel疾病不確定感量表條目數(shù)和維度不同，但也未有研究表明這兩種版本明顯的區(qū)別以及適用對象的問題；（2）樣本量較少，選取研究對象可能具有地域局限性，代表性有一定不足，有待進一步擴大樣本量，多中心調查，為臨床干預提供更可靠的依據(jù)。