王靜 李櫻 趙季紅 孫亮

1中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第983醫(yī)院第二派駐門診部 （天津 300010）

2 武警特色醫(yī)學(xué)中心軍人全科醫(yī)學(xué)科 （天津 300162）

3 武警特色醫(yī)學(xué)中心風(fēng)濕免疫科 （天津 300162）

內(nèi)容提要： 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種慢性自身免疫性炎癥疾病，以抗體和免疫復(fù)合物結(jié)合形成，介導(dǎo)器官和組織損傷，常表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累。目前該疾病發(fā)病原因尚不清楚，暫被認(rèn)為是由于人體免疫系統(tǒng)紊亂，受到異常激活后攻擊自身器官組織，從而引發(fā)一系列臨床癥狀，研究表明心血管系統(tǒng)是最容易受到累及的靶器官，晚期系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要致死原因也是心血管疾病，發(fā)生率和病死率近年來顯著上升。超聲成像是目前評價患者心血管疾病和功能的主要方法，這種無創(chuàng)可視化操作技術(shù)能夠幫助醫(yī)師判斷心血管系統(tǒng)病理改變情況，為臨床治療提供依據(jù)。因此本文對于患者發(fā)生心血管系統(tǒng)病變的超聲表現(xiàn)研究進(jìn)展作一綜述。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種導(dǎo)致人體多系統(tǒng)損傷的慢性自身免疫性疾病，臨床上較為常見，其病因和發(fā)病機制目前還不十分清楚，其檢測發(fā)現(xiàn)患者血清中存在大量抗體，免疫復(fù)合物沉積在血管底部，引起血管炎癥，該疾病在女性群體中較為常見，占比90%，常為25～45歲的育齡期婦女[1]。患者常伴有疲乏無力、發(fā)熱、過敏、體重下降、關(guān)節(jié)痛等癥狀，嚴(yán)重者會出現(xiàn)水腫、高血壓、腎衰竭。心血管系統(tǒng)常出現(xiàn)心包炎，可為滲出性心包炎或者纖維蛋白性心包炎，病理表現(xiàn)異常，部分還會引起心臟雜音性質(zhì)的改變，患者出現(xiàn)心肌損害、心律失常、氣促、心前區(qū)不適等癥狀，病情嚴(yán)重者導(dǎo)致心力衰竭致死[2]。心臟疾病也是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要致死原因，隨著疾病診療技術(shù)的提高，早期病變活動導(dǎo)致的病死率雖然有所降低，但是心血管疾病發(fā)生率仍在不斷增加，研究表明血管內(nèi)皮功能受損是動脈粥樣硬化形成的早期標(biāo)志之一，一般發(fā)生于斑塊形成之前。血管內(nèi)皮通過釋放一些活性物質(zhì)，例如血管舒張因子等，維持血管緊張度，抑制平滑肌細(xì)胞不斷增生。超聲檢測為評估血管內(nèi)皮功能提供了具有廣泛應(yīng)用前景的一種方法，已越來越受到重視。本文針對心血管系統(tǒng)的病理改變和超聲研究進(jìn)展進(jìn)行研究，特作以下報告。

1.SLE導(dǎo)致心血管系統(tǒng)出現(xiàn)病理性改變

臨床研究表明該疾病導(dǎo)致心血管系統(tǒng)出現(xiàn)損傷的原因尚不明確，大多認(rèn)為傳統(tǒng)的危險因素以及患者自身體內(nèi)產(chǎn)生抗體、循環(huán)系統(tǒng)以及免疫復(fù)合物形成的復(fù)雜過程都促進(jìn)了心血管疾病的發(fā)展。SLE導(dǎo)致的心血管系統(tǒng)疾病通常包括心律失常、心包炎、動脈粥樣硬化以及瓣膜病變等。

1.1 心律失常

心率正常激動起源于竇房結(jié)，沿著傳導(dǎo)系統(tǒng)在一定時間內(nèi)依次抵達(dá)心房和心室，心臟可以正常收縮舒張。但是如果激動起源于竇房結(jié)，傳導(dǎo)緩慢或者受到組織，心臟搏動的頻率就會異常。心律失?？梢詥为毎l(fā)病，也可以伴隨著其他疾病一同發(fā)作，發(fā)病可以突然發(fā)作導(dǎo)致心臟猝死。因此掌握疾病發(fā)展規(guī)律，采取有效防治措施尤為重要[3]。

1.2 心包炎

心包炎也是最常見的系統(tǒng)性紅斑狼瘡導(dǎo)致的心臟受累表現(xiàn)，也是出現(xiàn)心血管疾病最常見的原因，炎癥大多發(fā)生于SLE患者活動期和復(fù)發(fā)期。SLE患者發(fā)生心包積液的概率較高，心包失去收縮性，明顯地影響心臟的收縮和舒張功能[4]。

1.3 動脈粥樣硬化

SLE患者由于自身免疫系統(tǒng)紊亂，炎癥免疫反應(yīng)可以導(dǎo)致血管內(nèi)皮出現(xiàn)損傷，血管結(jié)構(gòu)、彈性和功能都發(fā)生不同程度的改變，受累動脈病變一般從內(nèi)膜開始，脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚，血栓形成以及纖維組織增生等，該動脈所供應(yīng)的器官或組織將缺血或者壞死。研究表明SLE患者與年齡、性別、血壓等相近的普通人群對比，頸動脈內(nèi)中膜厚度增加，斑塊發(fā)生率高。

1.4 瓣膜病變

SLE患者的典型病變是疣狀心內(nèi)膜炎，疣狀贅生物通常位于瓣膜的邊緣位置，組成成分包括免疫復(fù)合物、纖維蛋白、血小板血栓等。瓣膜病變通常表現(xiàn)為瓣膜增厚、瓣膜關(guān)閉不全等，狹窄現(xiàn)象較少發(fā)生，該病變會導(dǎo)致患者心血管系統(tǒng)出現(xiàn)并發(fā)癥，合并腦卒中、心力衰竭的病死率上升[5]。

2.超聲方法評估SLE患者血管病變

超聲心動圖已經(jīng)作為評價心功能的一種無創(chuàng)方法，雖然二維及多普勒超聲已經(jīng)廣泛應(yīng)用于SLE瓣膜病變、心功能檢測和心包病變，但是也具有很多局限性，例如評價心臟舒張功能時一般使用依賴于二尖瓣口血液流動E、A、E/A比值，有時結(jié)果會出現(xiàn)異常；而冠狀動脈引起的病變還需要通過肉眼觀察評估，沒有統(tǒng)一、定性標(biāo)準(zhǔn)。心肌應(yīng)變指的是心肌在受到外力作用時出現(xiàn)極其微小的變形程度，能夠用來評價心臟收縮和舒張功能、血液供應(yīng)基本情況和心肌活力等。超聲測量心肌應(yīng)變主要是使用多普勒技術(shù)發(fā)展而來，通過電閾值將振幅較低、頻率較高的血流信號過濾除去，檢測出頻率較低、振幅較高的運動信號，能夠計算周期中心肌在一段時間內(nèi)的改變數(shù)值和原始長度的比值。從而具體表現(xiàn)為心肌在聲束方向的增加和減少量。此外還可以用斑點追蹤技術(shù)測量心肌是否會出現(xiàn)心肌二維應(yīng)變，在該圖像的基礎(chǔ)上，分析軟件中不同像素的組織的具體位置，并與上一幀圖像位置進(jìn)行比較，這種技術(shù)不受聲束方向與心室壁方向的夾角的影響，也能夠作為評心肌功能的新型有效方法。

2.1 SLE患者心血管系統(tǒng)出現(xiàn)損傷時，通常使用頸動脈超聲技術(shù)進(jìn)行評估，二維超聲技術(shù)可以觀察到動脈血管內(nèi)膜是否出現(xiàn)增厚以及斑塊數(shù)量是否增加。然而單純采用頸動脈IMT檢查，難以精確估計頸動脈彈性功能的變化情況，因此需要結(jié)合其他新技術(shù)定量評估對于患者頸動脈敏感性和彈性功能的影響，為早期預(yù)防治療提供新依據(jù)[6]。

2.1.1 由于大動脈彈性較大，在心臟正常收縮和舒張時，血管內(nèi)壁也會相應(yīng)發(fā)生一定程度的改變。二維應(yīng)變成像技術(shù)也被稱為二維斑點追蹤成像技術(shù)，可以應(yīng)用ROC曲線計算分層應(yīng)變參數(shù)，通過動脈壁圓周應(yīng)變率分析動脈的彈性大小。

而圓周應(yīng)變率的測定相比于頸動脈IMT檢查更能及早預(yù)測患者血管受累情況，也可以反應(yīng)血管的機械特性[7]。

2.1.2 血管回聲跟蹤（E-tracking，ET）技術(shù)是通過采集含有相位信息和振幅信息的原始信息，由于血管內(nèi)徑可以隨著血流的變化而變化，收縮時管徑會增大，因此在相鄰兩次接收信號時相位就會改變，儀器自動獲取的血管內(nèi)徑變化數(shù)值被輸入一個自動分析工具從而計算出動脈硬化的程度，具體包括血管各項彈性參數(shù)指標(biāo)，如脈搏波傳導(dǎo)速度（PWVβ）、血管壓力-應(yīng)變彈性指數(shù)（EP）、順應(yīng)性（AC）、硬度指數(shù)（β），發(fā)生動脈硬化時，EP升高、β升高、AC降低。這項技術(shù)可以用于早期檢測動脈硬化，在動脈壁增厚和出現(xiàn)斑塊前評價動脈硬化[8]。血管回聲跟蹤技術(shù)的優(yōu)勢在于可以對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，測量值精確度高，而且是一種無創(chuàng)檢查，操作簡便，重復(fù)性好。

2.1.3 瞬時波強（WI）技術(shù)：該項技術(shù)是基于彩色多普勒和血管回聲跟蹤技術(shù)，通過測量血液循環(huán)系統(tǒng)任意點的瞬時波強來進(jìn)行評估，判定心血管系統(tǒng)的總體功能，瞬時波強通常情況下包括一個負(fù)向波和兩個正向波，利用該技術(shù)也可以測定頸動脈結(jié)構(gòu)和功能的影響[9]。

2.2 血流介導(dǎo)血管舒張檢測技術(shù)（FMD）是一種早期用于動脈硬化診斷的方法，在上世紀(jì)90年代開始就應(yīng)用于臨床，這種方法可以用來檢測動脈內(nèi)皮依賴性功能。在血液流動的刺激下，血管內(nèi)皮細(xì)胞可以釋放出一氧化氮這種活性物質(zhì)，能夠保證血管內(nèi)皮的光滑性，減少血液中有害成分的附著，降低動脈硬化的發(fā)生率。因此血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌NO的功能下降時，就成為導(dǎo)致產(chǎn)生動脈硬化的因素[10]。這種操作方法利用高分辨率的二維圖像，將信息完整記錄后加以分析，充分檢查動脈血管的內(nèi)皮功能，幫助醫(yī)師早期診斷疾病。這種方法雖然具有可重復(fù)性和無創(chuàng)性，但是操作步驟繁瑣，要求較高。

2.3 經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）可以在早期精準(zhǔn)評估系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的瓣膜病變，能夠精確顯示房間隔結(jié)構(gòu)，診斷TTE是否存在漏診病例，定量研究心房分流的大小。TEE技術(shù)還可以發(fā)現(xiàn)SLE患者主動脈IMT增厚以及斑塊的發(fā)生率都明顯高于健康人群，環(huán)磷酰胺藥物對于主動脈粥樣硬化有一定的抑制作用[11]。

2.4 冠狀動脈內(nèi)超聲（ICUS）：是近年來逐漸發(fā)展起來的一種技術(shù)，使用過程中主要是通過導(dǎo)管系統(tǒng)將探頭送入冠狀動脈以內(nèi)，清晰顯示冠狀動脈的結(jié)構(gòu)、血液流動狀況和病變情況，并且還能夠準(zhǔn)確評價冠狀動脈是否出現(xiàn)狹窄，幫助醫(yī)師判斷粥樣硬化斑塊的具體性質(zhì)、組成和分布位置，并根據(jù)疾病進(jìn)展情況選擇合適的治療手段，評價支架的植入效果等。ICUS不僅能夠顯示出現(xiàn)動脈粥樣硬化的具體位置，還可以進(jìn)行定量分析，幫助判斷血管管腔的具體直徑和管腔截圖面積、斑塊大小等。但是這種技術(shù)還存在一些問題，例如費用較為昂貴，推廣難度增加，部分患者難以承受手術(shù)時間，此外還存在嚴(yán)重冠狀動脈狹窄病變或者支架術(shù)后ICUS導(dǎo)管無法通過等問題。

2.5 脈搏波速度測量（PWV）是通過測量股動脈和頸動脈之間的動脈速度來評價血管的狀態(tài)，使用專用的檢查儀器，連接血壓計、心電圖、心音圖來測定脈搏波速度和血壓比值，評估血管壁彈性和動脈硬化程度、血管狹窄程度。這種方法雖然有利于評價整體動脈的狀態(tài)，但是不能局部評價血管，臨床應(yīng)用中也存在較大的局限性[12]。

3.超聲心動圖可視化評價SLE患者的心臟病變

系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者體內(nèi)產(chǎn)生復(fù)雜的免疫炎癥反應(yīng)可以導(dǎo)致心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，早期可能無明顯癥狀，超聲心動圖是臨床上應(yīng)用最廣泛、無創(chuàng)性、實時操作的一項檢查技術(shù)，新型超聲心動圖技術(shù)可以與心電圖同步顯示，幫助醫(yī)師更加精確了解心臟各個時期結(jié)構(gòu)功能的改變。

3.1 常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE），可以從多個切面和角度觀察心包積液發(fā)生的情況以及內(nèi)膜增厚程度、瓣膜結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)等，因此使用TTE技術(shù)可以準(zhǔn)確評估SLE患者早期心血管系統(tǒng)損傷情況，但是由于受到心率、前后負(fù)荷的影響，對于瓣膜病變的評估不夠完善，需要進(jìn)一步結(jié)合其他超聲技術(shù)評估心臟功能。

3.2 組織多普勒成像（tissue Doppler imaging，TDI）是一種多普勒超聲心動圖技術(shù)，能夠選擇性地測量心肌運動速度。這項技術(shù)采用傳統(tǒng)的脈沖或者彩色多普勒，過濾血流產(chǎn)生的較高速度的信號，檢測出較慢的信號，能夠評價心臟舒張功能。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，組織多普勒成像技術(shù)與三維超聲技術(shù)等完美結(jié)合后可以為醫(yī)療診斷提供更加可靠的信息。

超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，為系統(tǒng)性紅斑狼瘡導(dǎo)致的心血管系統(tǒng)損害提供了有效的診療手段，在實際應(yīng)用過程中，應(yīng)根據(jù)患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能選擇合適的檢查方法，對于血管形態(tài)和血流動力學(xué)的可視化檢查，為系統(tǒng)性診斷和治療提供依據(jù)。近年來研究發(fā)現(xiàn)SLE與基因調(diào)控的關(guān)系密切相關(guān)，因此如何將各種超聲診斷技術(shù)和生物標(biāo)志物結(jié)合，提高診斷敏感度和特異度是研究的關(guān)鍵之處。