“升元益陰”法辨治小兒甲狀腺功能亢進(jìn)合并重癥肌無力一例

鄭宇然 石霞 朱曉云 劉喜明

1 病例摘要

2018年5月9日二診：服藥后雙瞼腫脹及下垂減輕，四肢肌力較前好轉(zhuǎn)，體重增加2 kg。仍懶動(dòng)，夜寐欠佳，急躁易怒。舌瘦暗紅，苔黃，脈弦細(xì)。復(fù)查甲功：FT3：5.85 pmol/L，F(xiàn)T4：17.44 pmol/L，TSH：1.92 mIU/L。上方加制鱉甲5 g、青蒿6 g，28劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2018年6月4日三診：已停甲潑尼龍，全身肌無力癥狀基本恢復(fù)，活動(dòng)量較前增加，體重增加1 kg。夜間身熱及興奮較前好轉(zhuǎn)，仍喜將雙足伸出褥外。舌脈同前。復(fù)查甲功：FT3：4.90 pmol/L，F(xiàn)T4：15.14 pmol/L，TSH：1.59 mIU/L，TPO-Ab：127.93 IU/mL(正常參考值0～5.61 IU/ml)，TRAb：0.556 IU/L(正常參考值0～1.5 IU/L)。前方炒白芍易生白芍，加石斛5 g，28劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2018年9月5日四診：全身肌力基本恢復(fù)正常，體重增加2 kg。近日急躁易怒，目生癤腫，咽喉腫痛。查體可見扁桃體II度腫大。甲功各項(xiàng)均正常。納眠可，小便可，大便干。舌紅嫩，苔黃膩，脈弦滑。辨證：陰液不足兼有痰火。治以養(yǎng)陰清熱化痰。方藥組成：生黃芪15 g、忍冬藤15 g、生甘草3 g、浙貝母3 g、皂角刺3 g、當(dāng)歸5 g、花粉5 g，28劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

后以升舉元?dú)庾剃帪榉ǎS癥加減，繼續(xù)治療半年，諸癥消失，各項(xiàng)檢查均正常。于2019年1月16日復(fù)診時(shí)，全身情況良好，已停甲巰咪唑半年，舌嫩苔薄白，脈沉細(xì)。以補(bǔ)益元?dú)夥ㄕ{(diào)理預(yù)后，予生黃芪20 g、當(dāng)歸6 g、炒白術(shù)5 g、生白術(shù)5 g、炒白芍6 g、生麥芽6 g、糯稻芽3 g，28劑，水煎服。隨訪至今，未再服藥，病情未再發(fā)作。

2 討論

甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者中，重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)患病率約在2%～17%左右，而在普通人群中約為0.01%[1-3]，其中兒童期發(fā)病者約占20%[4]。臨床普遍認(rèn)為，MG的發(fā)生與甲亢(以Graves病為主)發(fā)生規(guī)律一般為二者同時(shí)或先后發(fā)生，活動(dòng)期大致同步，其具體伴發(fā)機(jī)制尚未明確，但均與患者自身免疫缺陷相關(guān)[3-4]。臨床試驗(yàn)表明，極少數(shù)甲亢合并MG的患者在行抗甲狀腺藥物治療、次全切除術(shù)或放射性碘131治療后肌無力癥狀反會(huì)加重，甚至可能誘發(fā)MG危象，故常用糖皮質(zhì)激素同時(shí)治療兩種疾病[6-10]。但其運(yùn)用到兒童疾病，除激素使用過程中的原本不良反應(yīng)以外，導(dǎo)致患兒生長(zhǎng)發(fā)育障礙的副作用亦不可忽視[11]。本案患兒甲亢兩年有余，病情反復(fù)，始終未能停藥，為難治性甲亢；伴發(fā)MG更是加大了治療難度。中醫(yī)學(xué)中認(rèn)為，甲亢屬“癭病”，而MG屬“痿證”范疇，是為病位、病性、病機(jī)各不相同的疾病。臨床遇此復(fù)雜合并癥，宜分病、分證析其病機(jī)根本，明確其相互作用機(jī)制，權(quán)衡輕重緩急，用藥兼顧多癥。

2.1 “氣陷陰中”為病機(jī)核心

本案為合并癥，辨證立足點(diǎn)當(dāng)先從兩病分而析之。癭病為陰液虧虛。《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·癭瘤論治》指出：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度……氣凝血滯，為癭?！毙罕居小瓣幊２蛔恪保嘶純喊`病日久，氣郁化火，煉液灼津，更傷陰液。陰虛之勢(shì)彰矣。痿證為元虧氣陷。小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”，加之患兒出生時(shí)吸入性肺炎及新生兒腦病病史，此先天不足，又被病損，臟腑元?dú)馓撍?，《壽世保元·勞瘵》言“元?dú)馓摀p，脾胃虧弱”，今元虧下陷，脾氣不升，其所主之全身肌肉皆失充養(yǎng)，故成痿證。

二證合見，定會(huì)相互影響，其中共同作用機(jī)制方為辨治切入點(diǎn)。元虛可損及陰液，《脾胃論》曰：“脾胃氣虛，下流于腎，陰火得以乘其土位?！逼⑽冈?dú)獠蛔?，精微轉(zhuǎn)化無力，精血生化乏源，陰液因此失于濡養(yǎng)；陰液虧損，虛火內(nèi)生，此時(shí)元?dú)獠蛔悖⒉粯s上焦，上沖之陰火故而失于制約，火愈旺而陰愈虧，此“火與元?dú)獠粌闪ⅰ币?。陰損又可傷及元?dú)猓骸短m室秘藏·勞倦所傷》言：“脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣。”虛火灼傷脾元，氣不得生，其陷下愈甚；火熱虛邪迫津外泄，氣隨津脫，亦加重了元?dú)夂膫?。此二證合見，曰“氣陷陰中”，是為氣陷與陰虧之證相互影響、相互推進(jìn)的病態(tài)循環(huán)系統(tǒng)，共同制約了病情向愈之機(jī)，亦是本案的核心機(jī)制。

2.2 治癭當(dāng)滋養(yǎng)陰液，分段論治

本案癭病日久，氣郁化火，耗傷陰津，虛火亢旺。此火為相火，病在肝腎，為真陰不足，下不守位，宜補(bǔ)而不宜瀉，治法滋養(yǎng)陰液而斂降虛火。本案陰虧分為三個(gè)階段論治：(1)治在肝腎之臟：首診時(shí)諸臟腑陰虛之象明顯，急躁為肝中虛熱，口干為肺津不上乘，知饑不食為胃陰不足，顴紅瞼腫為心肝陰火上沖。肝腎為諸陰下元，故治在肝腎之臟，用藥取“一貫煎”滋養(yǎng)肝腎之意，投沙參甘苦入肝，麥冬甘寒益津，當(dāng)歸陽中之陰可制“肝中血燥”。佐加白芍，一可平肝而不克脾胃，可降其虛火，以保上焦不受煎灼；二因癭病患者常見汗液大泄，取其酸收斂汗，毋復(fù)傷津。(2)治在下焦陰分：二、三診時(shí)復(fù)查甲功，患兒甲亢尚未完全恢復(fù)，且以夜寐不安、五心煩熱為主，知其為癭病未愈，虛熱未解，熱邪內(nèi)伏于下焦陰分。此時(shí)當(dāng)補(bǔ)中兼清陰分虛火為治，青蒿、鱉甲合用，引藥入陰，滋養(yǎng)清瀉；再佐石斛“降陰虛之火”“健足膝之力”(《本草新編》)。(3)治在肝腎之經(jīng)：四診患兒目生癤腫、扁桃體炎癥，是以經(jīng)中熱邪煉液為痰，循肝經(jīng)上沖二目，循腎經(jīng)上沖咽喉，故治虛火在肝腎二經(jīng)。取忍冬藤“無經(jīng)不入”善解腫毒，其性味純緩又可補(bǔ)虛；甘草生用可除虛火，又以其入少陰及厥陰，循經(jīng)上行以止咽、目腫痛。再佐浙貝母專消熱痰，皂角刺“開關(guān)”散結(jié)，共清肝腎二經(jīng)虛火而化痰結(jié)也。

2.3 治痿當(dāng)大補(bǔ)元?dú)猓米羯?/h3>

此案患兒痿證病機(jī)本在元?dú)獯筇?，氣虛下陷，中焦不足無以生養(yǎng)肌肉。當(dāng)據(jù)此立法，大補(bǔ)元?dú)?，且治法宜補(bǔ)中寓升。用藥取“補(bǔ)中益氣湯”升元舉陷之意，首當(dāng)以大劑黃芪，此大補(bǔ)元?dú)庠谙?，逆挽其下陷之?shì)，急填其元?dú)饪仗摗，F(xiàn)代藥理學(xué)亦表明，黃芪可以通過抑制AchR-Ab，改善糖皮質(zhì)受體水平[12]。在此將中醫(yī)遣方用藥、西醫(yī)病理機(jī)制與臨床藥理學(xué)研究有機(jī)結(jié)合、綜合考量，重用黃芪為君，可有效緩解MG發(fā)展。而后以甘溫之白術(shù)，再添精微運(yùn)化之力而不助胃中虛火，充實(shí)其生發(fā)之上源，便可從中焦所化水谷精微中源源不斷獲取元?dú)?；最后針?duì)氣陷之候，少佐升麻助元?dú)馍闲兄?。至此元?dú)夥窖a(bǔ)，中焦方充，四肢方養(yǎng)，氣機(jī)方升。痿證為慢性病程，此大補(bǔ)元?dú)狻⑸e陷之法宜貫穿全程，不斷充養(yǎng)，使全身力量漸復(fù)其能，氣之升降漸復(fù)其機(jī)。四診之后肌力基本恢復(fù)，患兒活動(dòng)量增加，體重增長(zhǎng)，方知肌肉始能充實(shí)，在原方之上隨癥加減，予生麥芽、糯稻芽健脾補(bǔ)中，消食和胃；并以炒白芍易生白芍，取其性緩以和脾。諸藥相合，共同加強(qiáng)顧護(hù)脾胃之功，以充四肢而養(yǎng)肌肉，補(bǔ)中焦而固元?dú)?，從肌肉生養(yǎng)、肌力增長(zhǎng)兩方面調(diào)理預(yù)后，痿證得愈也。此法特別注意，當(dāng)見元?dú)馓澨?，氣機(jī)下陷，多有醫(yī)家以升麻、柴胡同治之。但以此案兼有肝腎陰液不足，柴胡之品升散疏泄，有“劫肝陰”之嫌；又以《本草新編》言柴胡“提氣于血”，而升麻“提氣于陰”，今證屬氣陷陰中，故少佐升麻，予臟腑氣機(jī)以升提之力便可。

2.4 通觀全局，圓機(jī)活法，癭痿兼顧

臨床試驗(yàn)表明，甲亢和MG常常共同進(jìn)展、共同緩解，故常須同步治療。辨證論治亦應(yīng)通觀全局，綜合考量。觀本案全程，應(yīng)同時(shí)注重癭病和痿證病情的動(dòng)態(tài)變化，根據(jù)氣陷、陰虧二證輕重緩急，于病程不同時(shí)期在治則方面各有側(cè)重。一診患兒以肌無力表現(xiàn)較為明顯，以痿證較為急迫，故用藥重在補(bǔ)元升舉，亦不忘滋養(yǎng)肝腎。二、三診時(shí)肌力有漸復(fù)趨勢(shì)，但以癭病未愈，陰虧火旺、虛火灼津之象凸顯，則在補(bǔ)益元?dú)獾耐瑫r(shí)加投滋養(yǎng)肝腎、生津斂陰之品，強(qiáng)陰液而制虛熱，緩解癭病陰火諸證。四診之后，癭病進(jìn)展逐步控制，各項(xiàng)檢查均無異常，陰虛火熱之象亦不明顯，治療重點(diǎn)回歸補(bǔ)益元?dú)?、固護(hù)中焦，調(diào)理預(yù)后，防止病復(fù)。臨床遇此合并癥共同進(jìn)展的情況，當(dāng)結(jié)合疾病轉(zhuǎn)歸、主要癥狀而靈活轉(zhuǎn)換治療側(cè)重，切勿執(zhí)其一端，方可避免貽誤病機(jī)。

對(duì)于用藥的把控仍需遵循“癭、痿兼顧”的原則。此案兩證互相影響，陰損及氣，氣陷陰中，虛火愈亢而元?dú)庥鷤獨(dú)馓潛p而虛火失制，治療其中任一證候時(shí)都應(yīng)注意兼顧他證。針對(duì)元?dú)獯筇澋淖C候，古言命門為元?dú)庵?，此證單獨(dú)出現(xiàn)時(shí)，大多醫(yī)家治療常以滋腎填精、溫腎助陽為法。但以本案兩證同時(shí)發(fā)生，陰虧虛火亢旺之候未解，溫腎之品更易助其火勢(shì)；氣陷陰中之機(jī)未愈，滋腎之物則會(huì)過度潛降。故治以大補(bǔ)元?dú)饧骛B(yǎng)中焦為主。針對(duì)氣機(jī)下陷的證候，升提之品須少取，以其虛火上沖，過度升散更益其蒸騰之火勢(shì)。而針對(duì)陰液虧虛、虛火上沖，本案以養(yǎng)肝腎之陰為主而慎用斂降，是因元虧氣陷，鎮(zhèn)潛過度則更贅其下陷之樞機(jī)。臨床遇此合并病證，證候復(fù)雜，變化多端，若只著眼某一證候論治，則難免忽視、甚或加劇他證發(fā)展。宜通觀全局，綜合辨別病邪性質(zhì)、趨勢(shì)，謹(jǐn)加考量，酌情調(diào)整用藥，以平為期，無所偏倚，以達(dá)到生理的平衡狀態(tài)。