吳雪婷，趙明利

老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)后，缺乏歸屬感，較易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響其養(yǎng)老生活質(zhì)量[1]。與此同時，家庭成員的角色雖發(fā)生轉(zhuǎn)變，但其作為老年人的重要支持者，在參與老年人機構(gòu)養(yǎng)老的過程中仍然發(fā)揮著不可替代的作用[2-4]。據(jù)《中華人民共和國2019年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)顯示，我國60周歲及以上老年人口達25 388萬人，占總?cè)丝?8.1%[5]。隨著家庭養(yǎng)老功能的逐漸弱化，加上“老少分居”現(xiàn)象顯著，空巢老人增多，機構(gòu)養(yǎng)老成為越來越多家庭的選擇[6]。目前，國外積極嘗試家庭參與老年人機構(gòu)養(yǎng)老的干預(yù)研究，開展系列干預(yù)項目用于提高家庭參與水平，干預(yù)效果顯著。國內(nèi)對家庭參與老年人機構(gòu)養(yǎng)老的報道為相關(guān)概念介紹、量表研制、動機及行為探討等方面[7-10]，對如何具體開展家庭參與干預(yù)尚缺乏報道。本文對家庭參與老年人機構(gòu)養(yǎng)老的干預(yù)研究進行綜述，旨在為實施家庭參與老年人機構(gòu)養(yǎng)老的干預(yù)提供參考。

1 家庭參與的內(nèi)涵及類型

目前針對家庭參與尚無統(tǒng)一明確的定義。Gaugler[11]認(rèn)為，家庭參與是一個多維度的結(jié)構(gòu)，包括拜訪、社會-情感關(guān)懷、倡導(dǎo)和提供個人護理。韓夢丹[10]在其研究中指出，家庭參與老年人機構(gòu)養(yǎng)老主要有參與生活照護、監(jiān)督照護、經(jīng)濟支持、決策支持、情感慰藉、指導(dǎo)建議6種類型。多項研究發(fā)現(xiàn)，家庭成員通過探望、提供日常生活所需物品、協(xié)助老年人日?；顒拥葏⑴c老年人的機構(gòu)養(yǎng)老生活[12-14]。Puurveen等[15]在其研究中指出，家庭成員認(rèn)為自己在為機構(gòu)老年人提供情感支持方面扮演著不可替代的角色。Thoresen等[16]研究表明，家庭成員參與老年人臨終關(guān)懷決策的意愿較為強烈。Gaugler等[17]指出，在家庭成員擔(dān)心老年人的護理質(zhì)量以及老年人對機構(gòu)生活的適應(yīng)時，會更多地參與到監(jiān)督照護和指導(dǎo)建議中去。

2 家庭參與干預(yù)的理論依據(jù)

家庭參與老年人機構(gòu)養(yǎng)老的干預(yù)研究使用的理論框架包括家庭系統(tǒng)理論[18]、平衡理論[19]、家庭參與概念模型[20]。家庭系統(tǒng)理論[18]將家庭看作一個整體，家庭成員之間形成一個互動的系統(tǒng)，一個成員的行為會影響其他成員的行為、認(rèn)知和情感變化，同時也會導(dǎo)致他們對行為、認(rèn)知和情感的反思，因此家庭成員作為老年人的重要支持力量，對老年人的身心健康起著至關(guān)重要的作用。平衡理論[19]認(rèn)為正式組織與主要群體二者并不矛盾，養(yǎng)老機構(gòu)可扮演正式照護的角色，家庭成員作為非正式照護角色，兩者之間相互合作，為實現(xiàn)機構(gòu)老年人的“人性化照護”共同作出各自的貢獻。家庭參與概念模型[20]明確了家庭參與的類型，包括探望、社會情感支持、日常生活照護、工具性日常生活照護、監(jiān)督照護和指導(dǎo)照護。

3 干預(yù)的內(nèi)容和方法

家庭參與老年人機構(gòu)養(yǎng)老的干預(yù)內(nèi)容主要為家庭成員的溝通技能培訓(xùn)，舉辦家庭會議制訂滿足老年人利益并促進持續(xù)護理的策略，參與老年人醫(yī)療服務(wù)與計劃制訂，為老年人提供情感支持、社會支持等方面。干預(yù)方式可為團體干預(yù)、個體干預(yù)，并基于移動電話、智能應(yīng)用程序、面對面等途徑進行。干預(yù)時長多為16周內(nèi)，主要通過評價護理人員對家庭成員的滿意度，家庭成員的負(fù)擔(dān)感，養(yǎng)老院的護理服務(wù)質(zhì)量，老年人的孤獨感，生理健康等情況來驗證干預(yù)效果。

3.1護理合作伙伴項目(Partners in Caregiving Program，PIC) 該項目由Pillemer等[21-22]開發(fā)，旨在減少沖突，改善家庭成員和護理人員之間的溝通。PIC項目是一個“基于單元”的干預(yù)，要求護理人員與老年人家屬必須在同一個單元，通過頭腦風(fēng)暴、角色扮演、小組討論等開展溝通技巧和解決沖突的培訓(xùn)，促進護患伙伴關(guān)系。Pillemer等[21]從6所養(yǎng)老機構(gòu)隨機抽取66名護理人員和41名家庭成員實施干預(yù)，2個月后，對參與者進行訪談顯示，家庭成員和護理人員對該項目的滿意度較高。2003年，Pillemer等[22]從20所養(yǎng)老機構(gòu)招募932名家屬和655名護理人員，隨機分到干預(yù)組和對照組，針對護理人員進行1次7 h培訓(xùn)，針對老年人家屬進行2次共7 h培訓(xùn)，分別在基線評估后2個月、6個月進行2次電話訪談，結(jié)果顯示，干預(yù)組護理人員的同理心感知能力提升、職業(yè)倦怠水平有所下降，家庭成員與護理人員的沖突減少，家庭成員對家庭行為支持度的感知有所增加。該研究培訓(xùn)次數(shù)少，持續(xù)時間長，未能有效保證效果的延續(xù)性，也未對老年人進行客觀評估。我國可借鑒項目培訓(xùn)中的內(nèi)容，結(jié)合實際情況進行文化調(diào)適，確保效果的延續(xù)性，并可以針對老年人情況進行客觀評估。

3.2家庭參與照護(Family Involvement in Care，F(xiàn)IC)干預(yù) Maas等[23]針對癡呆老年人設(shè)計的FIC干預(yù)，旨在幫助家庭成員與工作人員形成新的照顧伙伴關(guān)系角色。FIC干預(yù)方案的4個關(guān)鍵要素包括：確定家庭照顧者的角色定位；培訓(xùn)家庭成員按既定角色參與照顧；協(xié)商并達成伙伴關(guān)系；家庭成員和工作人員評價效果并根據(jù)目標(biāo)達成情況重新修訂家庭照顧者的角色定位。干預(yù)的核心是家庭工作人員會議，協(xié)商家庭成員參與護理的形式和程度，將參與數(shù)量、強度、時長等記錄在合作協(xié)議表格內(nèi)。在FIC干預(yù)實施前，工作人員需接受3次(每次8 h)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要是與家庭成員協(xié)議技巧、FIC干預(yù)及原理。對家庭照顧者的培訓(xùn)主要通過研究者制作的FIC教育資源手冊進行，手冊內(nèi)容主要是為癡呆患者設(shè)計的活動以及相關(guān)信息。Chang等[24]對日托中心19例腦卒中老年患者及家庭照顧者進行為期12周的干預(yù)，干預(yù)組家庭成員接受每周1 h的關(guān)于家庭參與腦卒中患者護理重要性和照料技巧的教育，干預(yù)結(jié)束后與護士一起針對老年人起草健康管理計劃，結(jié)果顯示，干預(yù)組家庭成員對機構(gòu)的滿意度提高，改善了腦卒中老年人的感知健康。Jablonski等[25]在美國中西部14所養(yǎng)老機構(gòu)實施FIC干預(yù)，將164名老年人家屬隨機分為對照組和干預(yù)組，干預(yù)組接受為期9個月、每月1次的會議，協(xié)議家庭成員參與護理的形式和程度，結(jié)果顯示干預(yù)組老年人病情惡化的進程減緩。但其并未對癡呆老年人的功能和認(rèn)知狀況產(chǎn)生相應(yīng)影響，下一步可考慮多方面因素，進一步制訂有針對性的干預(yù)措施。

3.3基于網(wǎng)絡(luò)的視頻干預(yù) 隨著信息化技術(shù)的快速發(fā)展，研究者借助網(wǎng)絡(luò)對養(yǎng)老院老年人及家庭成員進行干預(yù)的研究逐漸增多。Tsai等[26]使用通訊軟件(MSN或Skype)對養(yǎng)老院老年人每周與家人進行5 min視頻互動，每周1次，持續(xù)3個月，為老年人提供了社會支持，減輕了老年人的抑郁狀態(tài)和孤獨感。之后，Tsai等[27]深度訪談我國臺灣北部10所養(yǎng)老院的34名老年人，要求他們描述在養(yǎng)老院與家人進行3個月視頻交流的經(jīng)歷，研究者建議為視頻會議開發(fā)更多的互動內(nèi)容，如為老年人及其家庭成員使用培訓(xùn)光碟，以幫助家庭更好地了解養(yǎng)老院護理質(zhì)量以及老年人狀況。2011年Tsai等[28]選取16所養(yǎng)老機構(gòu)的90名老年人進行至少3個月的視頻會議互動，分別在基線、基線后3個月、6個月和12個月，以面對面訪談的形式進行干預(yù)效果評價，研究發(fā)現(xiàn)，視頻會議項目對緩解養(yǎng)老院老年人的抑郁癥狀和孤獨感有長期效果。這種干預(yù)還提高了長期情感社會支持和短期評價支持，降低了老年人的工具性社會支持。2020年，該學(xué)者又將7所養(yǎng)老機構(gòu)的62名老年人隨機分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)組使用智能手機和“LINE”應(yīng)用程序每周與家人互動1次，持續(xù)6個月，結(jié)果顯示，基于移動電話的視頻會議有效改善了老年人的孤獨感、生理健康、活力和疼痛等方面的情況[29]。未來研究可考慮利用信息化技術(shù)，結(jié)合家庭成員和老年人意愿，促進兩者雙向溝通互動，立足老年人的需求，為老年人提供更多的支持。

3.4臨終關(guān)懷決策干預(yù) 入住養(yǎng)老機構(gòu)的老年人存在年齡大、患病率高等特征，可能比社區(qū)及居家老年人更多地面對和思考死亡的問題[30]。Livingston等[31]對倫敦1所護理院的護理人員及癡呆癥老人的家庭成員進行臨終關(guān)懷決策干預(yù)，干預(yù)前先就提供臨終護理的問題對護理人員進行訪談，之后對護理人員進行10次臨終關(guān)懷決策培訓(xùn)，再通過4次會議，由護理人員與老年人及其家屬共同制訂預(yù)先護理計劃，確保老年人的利益最大化，研究結(jié)果顯示，書面形式的預(yù)先護理計劃顯著增加，家屬表示向護理人員咨詢與討論臨床決策的次數(shù)增多，家屬滿意度提高。王業(yè)青等[30]調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，家庭內(nèi)討論死亡情況、子女看望次數(shù)對老年人死亡態(tài)度有顯著影響。因此，將臨終關(guān)懷作為家庭參與機構(gòu)養(yǎng)老的一項內(nèi)容值得探討，尤其是如何促進家庭內(nèi)討論死亡話題。

4 啟示

4.1開展家庭參與老年人機構(gòu)養(yǎng)老干預(yù)具有必要性 我國目前針對家庭參與老年人居家護理的干預(yù)較豐富[32-34]，但對老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)后，家庭參與老年人機構(gòu)養(yǎng)老方面的干預(yù)有所忽略。老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)后，與家人、朋友分離，生活環(huán)境改變，缺乏歸屬感，生活質(zhì)量受到一定的影響。家庭成員作為老年人情感支持的主要來源，雖從主要照護者變成非主要照護者，但其在老年人養(yǎng)老過程中仍然發(fā)揮著不可替代的作用。因此，家庭參與老年人機構(gòu)養(yǎng)老對提升老年人機構(gòu)養(yǎng)老幸福體驗和生活質(zhì)量具有重要意義。

4.2形成符合我國文化背景的家庭參與老年人機構(gòu)養(yǎng)老干預(yù)項目 國內(nèi)探討家庭參與老年人機構(gòu)養(yǎng)老的研究多見于家庭成員探望老年人的頻次與老年人的主觀幸福感、孤獨、焦慮抑郁等相關(guān)性研究。老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)后，面對家庭角色的轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)情緒負(fù)性化、生活質(zhì)量下降，如何調(diào)動家庭成員參與到老年人機構(gòu)養(yǎng)老的過程中，找到家庭成員與養(yǎng)老機構(gòu)職責(zé)的“平衡點”十分關(guān)鍵。因此，應(yīng)結(jié)合我國實際情況，借鑒國外相關(guān)研究經(jīng)驗，以老年人需求為出發(fā)點和落腳點，探討我國家庭參與老年人機構(gòu)養(yǎng)老的影響因素，發(fā)揮機構(gòu)護理人員的優(yōu)勢，利用信息化技術(shù)，注重從不同角度或?qū)用嬷朴喦袑嵖尚械母深A(yù)方案，豐富家庭參與的形式，為我國機構(gòu)老年人獲得幸福體驗和提高晚年生活質(zhì)量提供基本保障。