閆杰 四平市中心人民醫(yī)院心血管內(nèi)二科 （吉林 四平 136000）

內(nèi)容提要： 目的：探究支架影像增強(qiáng)顯影指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口病變介入治療的臨床效果。方法：選取于2018年1月～2020年12月本院收治的60例冠狀動(dòng)脈開(kāi)口病變患者，所有患者均進(jìn)行介入治療，并由支架影像增強(qiáng)顯影指導(dǎo)完成，將圖像質(zhì)量按照導(dǎo)絲和支架柱的可視性分成三個(gè)等級(jí)：①具有良好的顯影，可視性為優(yōu)；②具有欠佳的顯影，然而不會(huì)對(duì)術(shù)者的判斷產(chǎn)生影響，可視性為次優(yōu)；③具有模糊的顯影，會(huì)對(duì)術(shù)者的判斷產(chǎn)生影響，可視性為差。結(jié)果：對(duì)210個(gè)支架影像增強(qiáng)顯影圖像進(jìn)行采集并分析，其中導(dǎo)絲和支架柱的可視性為優(yōu)的圖像所占比例為75.00%，導(dǎo)絲和支架柱的可視性為次優(yōu)的圖像所占比例為21.67%，導(dǎo)絲和支架柱的可視性為差的圖像所占比例為3.33%。結(jié)論：支架影像增強(qiáng)顯影技術(shù)存在快速、簡(jiǎn)捷的特點(diǎn)，利用導(dǎo)絲和支架柱的可視性可以對(duì)支架的定位進(jìn)行指導(dǎo)，能夠獲得更加精確的定位，同時(shí)還可以指導(dǎo)球囊后擴(kuò)張，能夠?qū)跔顒?dòng)脈開(kāi)口病變介入治療的各個(gè)環(huán)節(jié)產(chǎn)生優(yōu)化作用。

在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中，冠狀動(dòng)脈開(kāi)口病變一直是一個(gè)難點(diǎn)問(wèn)題。相比于非開(kāi)口病變，開(kāi)口病變存在更加危險(xiǎn)、復(fù)雜的處理過(guò)程。如果支架植入不理想的位置，那么則較易導(dǎo)致支架膨脹不充分或支架覆蓋病變不完全，容易引起嚴(yán)重的后果[1,2]。所以，實(shí)現(xiàn)支架充分膨脹和支架精確定位，可以促進(jìn)支架的植入效果明顯改善，并且在開(kāi)口部位狹窄病變的治療中發(fā)揮著十分重要的作用。相比于冠狀動(dòng)脈造影，血管內(nèi)超聲對(duì)于冠狀動(dòng)脈真正開(kāi)口位置、開(kāi)口管腔大小及斑塊特征等方面的評(píng)價(jià)具有更加明顯的優(yōu)勢(shì)[3,4]?，F(xiàn)階段，評(píng)價(jià)支架膨脹充分與否的金標(biāo)準(zhǔn)為血管內(nèi)超聲。但是，由于血管內(nèi)超聲操作復(fù)雜、耗時(shí)，且價(jià)格比較昂貴，所以限制了它在臨床中的應(yīng)用。并且，支架釋放前，血管內(nèi)超聲不能對(duì)支架的精確定位進(jìn)行實(shí)時(shí)指導(dǎo)[5,6]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的迅速發(fā)展，支架影像增強(qiáng)顯影技術(shù)逐漸在臨床中應(yīng)用開(kāi)來(lái)，它可以獲得支架和血管壁的增強(qiáng)造影，促進(jìn)支架的可視性得到明顯改善[7,8]。本文主要探究支架影像增強(qiáng)顯影指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口病變介入治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取于2018年1月～2020年12月本院收治的60例冠狀動(dòng)脈開(kāi)口病變患者，所有患者均進(jìn)行介入治療，男35例、女25例，年齡56～72歲，平均（67.26±5.13）歲。將沒(méi)有進(jìn)行支架影像增強(qiáng)顯影檢查或有經(jīng)皮冠脈介入治療禁忌癥的患者排除。

1.2 方法

對(duì)于支架影像增強(qiáng)顯影技術(shù)來(lái)說(shuō)，其操作類(lèi)似于冠脈造影，然而其標(biāo)記物需要使用兩端有不透光標(biāo)記的球囊。操作方法為：在支架內(nèi)放置球囊，在對(duì)比劑不注入的情況下曝光2～3s，再將對(duì)比劑注入曝光2～3s，支架影像增強(qiáng)顯影儀會(huì)將圖像轉(zhuǎn)換成數(shù)字電影，以便將支架顯示出來(lái)，圖像會(huì)向工作站中自動(dòng)轉(zhuǎn)入，同時(shí)在線分析支架影像增強(qiáng)顯影圖像，對(duì)支架的置入進(jìn)行實(shí)時(shí)指導(dǎo)。支架影像增強(qiáng)顯影技術(shù)主要是對(duì)支架的擴(kuò)張情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并指導(dǎo)球囊定位和支架置入等。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]

將圖像質(zhì)量按照導(dǎo)絲和支架柱的可視性分成三個(gè)等級(jí)：①具有良好的顯影和較高的分辨率，可視性為優(yōu)；②具有欠佳的顯影，然而不會(huì)對(duì)術(shù)者的判斷產(chǎn)生影響，可視性為次優(yōu)；③具有模糊的顯影，各種器械或結(jié)構(gòu)互相重疊，會(huì)對(duì)術(shù)者的判斷產(chǎn)生影響，可視性為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別用±s、[n(%)]表示，采用t、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 分析冠狀動(dòng)脈開(kāi)口病變的特征

在60例患者中，大部分病變均存在主支血管，所占比例為96.67%（58/60），包含側(cè)支的病變有50處，所占比例為83.33%（50/60）。

2.2 分析圖像質(zhì)量

采集并分析210個(gè)支架影像增強(qiáng)顯影圖像。具有良好的顯影和較高的分辨率，可視性為優(yōu)的患者有45例，所占比例為75.00%（45/60）；具有欠佳的顯影，然而不會(huì)對(duì)術(shù)者的判斷產(chǎn)生影響，可視性為次優(yōu)的患者有13例，所占比例為21.67%（13/60）；具有模糊的顯影，各種器械或結(jié)構(gòu)互相重疊，會(huì)對(duì)術(shù)者的判斷產(chǎn)生影響，可視性為差的患者有2例，所占比例為3.33%（2/60）。

3.討論

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的不斷發(fā)展，使得介入治療技術(shù)逐漸在臨床中應(yīng)用開(kāi)來(lái)，它利用影像學(xué)設(shè)備的介導(dǎo)，可以將病變部位準(zhǔn)確找到，同時(shí)疏導(dǎo)堵塞的部位，有利于改善心肌血液灌注，加快肌肉組織的血流量，并且能夠?qū)∪饫w維和肌肉的正常功能產(chǎn)生保護(hù)作用[10,11]。冠狀動(dòng)脈開(kāi)口病變的介入治療做好選擇首先考慮幾個(gè)方面內(nèi)容，具體如下：①到底需要不需要做介入治療；②介入治療過(guò)程中是主支放支架，還是主支跟分支同時(shí)放支架，考慮的問(wèn)題有幾個(gè)方面，一是主支病變程度、分支病變程度、分支血管與主支血管的關(guān)系、分支血管與主支血管的夾角，這些都需要考慮；③考慮病變性質(zhì)如病變是鈣化病變還是普通斑塊的狹窄病變；④考慮患者病情，是急性冠脈綜合征還是穩(wěn)定冠心病，這些都是術(shù)中需要考慮的問(wèn)題。通過(guò)主支、分支，還有病情當(dāng)時(shí)情況的選擇，分析到底僅僅是主支做支架還是分支做支架，通過(guò)這些決定手術(shù)的方式、手術(shù)步驟、手術(shù)支架個(gè)數(shù)，還有術(shù)中可能遇到并發(fā)的情況，或術(shù)后可能遇到并發(fā)的情況。如患者主支是一個(gè)穩(wěn)定冠心病，這樣只需要考慮主支血管的病變程度，分支血管病變程度或夾角問(wèn)題，如果主支有80%狹窄，分支有2.5以前的血管直徑[12,13]。同時(shí)分支開(kāi)口狹窄程度也達(dá)到80%了，就需要在做支架的同時(shí)，在主支也做支架。如果分支狹窄程度很低，分支狹窄程度沒(méi)有達(dá)到80%，同時(shí)狹窄的分支血管直徑也沒(méi)有2.5mm，可能就僅僅在主支做支架，分支僅僅做擴(kuò)張，這樣選擇是比較合理的。冠狀動(dòng)脈開(kāi)口病變是介入治療中比較復(fù)雜的，或比較容易出現(xiàn)介入并發(fā)癥的病變，影響介入治療效果的原因具體如下：介入手術(shù)選擇到底合適不合適，介入術(shù)式選擇到底合適不合適，或介入術(shù)中操作到底合適不合適。如果手術(shù)選擇，術(shù)式選擇比較好操作比較合理，支架植入過(guò)程中的操作也是比較適當(dāng)?shù)模_(kāi)口病變的介入術(shù)后效果還是很不錯(cuò)的；如果植入過(guò)多的支架或術(shù)中操作過(guò)程中沒(méi)有很好的支架貼壁，或分支開(kāi)口沒(méi)有處理非常合適，可能會(huì)導(dǎo)致介入術(shù)后狹窄、介入術(shù)后血栓形成甚至介入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[14,15]。

使用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療冠狀動(dòng)脈開(kāi)口病變的風(fēng)險(xiǎn)性一直是臨床工作者關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題[16]。冠狀動(dòng)脈造影在評(píng)估管腔內(nèi)部及植入支架等方面有局限性(尤其在開(kāi)口病變)。IVUS在評(píng)估管腔大小、斑塊成分及并發(fā)癥方面的能力毋庸置疑。始終是指導(dǎo)開(kāi)口病變PCI術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但I(xiàn)VUS需要很長(zhǎng)學(xué)習(xí)曲線，同時(shí)會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和費(fèi)用。目前也有一些技術(shù)用于指導(dǎo)開(kāi)El病變PCI術(shù)，但均存在局限性，有的甚至?xí)?lái)災(zāi)難性后果。無(wú)論何種技術(shù)，真正用于指導(dǎo)開(kāi)El病變PCI術(shù)之前，均有一個(gè)很長(zhǎng)的學(xué)習(xí)過(guò)程[17]。冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)開(kāi)口病變PCI術(shù)是最常見(jiàn)的。但有研究顯示其經(jīng)常會(huì)發(fā)生支架移位(靠近近端或遠(yuǎn)端)，尤其是在主動(dòng)脈一冠狀動(dòng)脈開(kāi)口病變。導(dǎo)引導(dǎo)管通常會(huì)輕微進(jìn)入靶血管，導(dǎo)致造影不能清晰地顯示支架位置。SBS技術(shù)是新近出現(xiàn)的利用動(dòng)態(tài)矯正的X線透視顯影技術(shù)，可以清晰地顯示支架輪廓及支架與血管壁的關(guān)系。此外，該技術(shù)無(wú)需額外增加手術(shù)器械，無(wú)需特殊培訓(xùn)，當(dāng)然也不會(huì)明顯增加射線量和手術(shù)時(shí)間。目前該技術(shù)在評(píng)估支架位置及膨脹方面的能力已得到驗(yàn)證泌矧。與冠狀動(dòng)脈造影定量分析(QCA)和IVUS相比，SBS技術(shù)可進(jìn)一步提高對(duì)支架膨脹不全的辨別。有研究結(jié)果顯示這3項(xiàng)技術(shù)在辨別支架最小直徑方面有很好的相關(guān)性，尤其是SBS技術(shù)辨別支架的能力與IVUS相關(guān)性更高[18]。也有研究證實(shí)SBS技術(shù)能很好地指導(dǎo)開(kāi)口病變PCI術(shù)[19]。本研究旨在進(jìn)一步驗(yàn)證SBS技術(shù)指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口病變PCI術(shù)的能力，結(jié)果顯示SBS可在手術(shù)不同階段為術(shù)者提供重要信息(球囊與支架定位，是否需要后擴(kuò))，從而簡(jiǎn)化手術(shù)流程；更重要的是這些信息對(duì)PCI手術(shù)過(guò)程至關(guān)重要。Tanaka等[20]研究得出SBS技術(shù)在評(píng)價(jià)支架膨脹方面的靈敏度僅為33%；然而本研究結(jié)果卻達(dá)80%。人選病變類(lèi)型不同可能是得出不同結(jié)論的重要原因。因?yàn)橄啾容^而言，冠狀動(dòng)脈開(kāi)口病變PCI術(shù)中支架隨心臟跳動(dòng)的幅度會(huì)更小些.從而能獲得質(zhì)量更高的SBS影像。在開(kāi)口病變經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中，影像工具占據(jù)著非常關(guān)鍵的地位。在評(píng)價(jià)植入支架、管腔內(nèi)部，特別是開(kāi)口病變等方面，冠狀動(dòng)脈造影有一定的局限性存在。在評(píng)價(jià)并發(fā)癥、斑塊成分、管腔大小方面，血管內(nèi)超聲的作用十分顯著，然而該技術(shù)的價(jià)格昂貴，并且會(huì)使手術(shù)時(shí)間增加，使其在臨床中的應(yīng)用受到限制。

本文通過(guò)探究支架影像增強(qiáng)顯影指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口病變介入治療的臨床效果，結(jié)果顯示，對(duì)210個(gè)支架影像增強(qiáng)顯影圖像進(jìn)行采集并分析，其中導(dǎo)絲和支架柱的可視性為優(yōu)的圖像所占比例為75.00%，導(dǎo)絲和支架柱的可視性為次優(yōu)的圖像所占比例為21.67%，導(dǎo)絲和支架柱的可視性為差的圖像所占比例為3.33%。

綜上所述，支架影像增強(qiáng)顯影這一成像方式具有快捷、方便等優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，在冠狀動(dòng)脈開(kāi)口病變介入治療的各個(gè)環(huán)節(jié)均可以使其作用充分發(fā)揮出來(lái)，其臨床價(jià)值較顯著。