談逆流挽舟法的涼溫之辨

林曉鵬 孫理軍 李翠娟 胡勇

逆流挽舟法，簡而言之，是以解表之法治療痢疾的治法。其淵源于漢代張仲景，至清代喻嘉言精研治痢之法，將逆流挽舟法明確為治痢之大法之一。通常認(rèn)為痢疾是感受濕熱疫毒，氣血壅滯于腸腑，腸腑傳導(dǎo)失司，血絡(luò)受損，腐化為膿血而成痢，多被作為里證進(jìn)行治療。喻嘉言則另辟蹊徑，開創(chuàng)以解表劑治療痢疾的先河。但表證亦有寒溫之分，而逆流挽舟法的相關(guān)處方，例如活人敗毒散、升陽除濕防風(fēng)湯、葛根湯，都為辛溫解表劑。既往對于逆流挽舟法的治法探討，詳于辛溫而略于辛涼，現(xiàn)從逆流挽舟法的治法細(xì)分上，明晰其涼溫之別，并從衛(wèi)氣營血辨證和六經(jīng)辨證分析逆流挽舟法之辛涼法和辛溫法。

1 明晰涼溫的必要性

后世醫(yī)家、學(xué)者言及逆流挽舟法，必然聯(lián)想到其經(jīng)典的代表方活人敗毒散。但凡解表治痢是否需要分清外邪寒熱屬性，解表劑是否都能用于逆流挽舟法的問題，都是逆流挽舟法含混不清的地方?！夺t(yī)門法律》[1]云：“外感三氣之熱而成下痢，其必從外而出之，以故下痢必從汗……用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外，則死證可活，危證可安?！庇骷窝运浴巴飧腥龤狻?，指的是書中所說的“暑濕熱”之邪，換用現(xiàn)代中醫(yī)的表述，“暑濕熱”指的是陽暑夾濕。此段引文常被學(xué)者們引用為活人敗毒散治療痢疾的病機(jī)闡述。筆者認(rèn)為，此處有不妥之處，活人敗毒散作為辛溫解表劑，不能用于治療暑濕熱內(nèi)陷入里而導(dǎo)致的痢疾。對于活人敗毒散，歷來存在一些爭議，例如有醫(yī)家認(rèn)為其傷寒、溫病皆可治療。清代醫(yī)家吳鞠通不贊同活人敗毒散“統(tǒng)治傷寒、溫疫、瘴氣”的說法，《溫病條辨》[2]言：“若濕不兼風(fēng)而兼熱者，即不合拍，奚況溫?zé)衢T乎?！眳蔷贤ㄅu用活人敗毒散治療外感熱證，“用此方治溫病，已非一日，吾只見其害，未見其利也”。故活人敗毒散雖為時(shí)方，其相比經(jīng)方藥性平和，但解表治痢，并非外感寒邪、溫邪皆可統(tǒng)治。外感邪氣有寒溫之分，邪氣入里也有熱化或寒化的從化之變，臨證僅守一方加減，有明顯的局限性。故而辨明表邪的寒溫性質(zhì)，根據(jù)外感邪氣不同的致病特點(diǎn)靈活用方，從而準(zhǔn)確地使用逆流挽舟法之辛涼法或辛溫法治療痢疾，對于提高臨床治療的有效率，有著重要的指導(dǎo)意義。

2 辛涼法治痢辨析

從對《醫(yī)門法律·痢疾門》的考證上來看，喻嘉言原意并非用活人敗毒散統(tǒng)治外感型痢疾，書中實(shí)已有關(guān)于逆流挽舟法之辛涼治法方面的相關(guān)論述。喻嘉言云：“不治少陽，但治陽明，無益也。以少陽生發(fā)之氣，傳入土中，因而下陷，不先以辛涼舉之，徑以苦寒奪之，痢無止期矣。”可見，喻嘉言闡明治療暑濕熱內(nèi)陷之痢疾，應(yīng)把握三大要點(diǎn)：其一，從寒熱層面，要以辛涼法；其二，從氣機(jī)升降層面，處方用藥要以升提法；其三，病位上，從少陽論治。明代醫(yī)家張鳳逵云：“暑病首用辛涼?！笔顫駸嵝皻獾闹虏√攸c(diǎn)，決定了須以辛涼法透暑熱之邪外出。再則，痢疾之標(biāo)在大腸，本在肝膽[3]，痢疾的病理特征，決定了須從少陽論治。喻嘉言闡明少陽和痢疾的病理性聯(lián)系：“故胃受濕熱，水谷從少陽之火化，變?yōu)閻簼?，而傳入于大腸?！比~天士亦云：“夏暑發(fā)自陽明，暑必兼濕。”胃所受的濕熱之邪，是暑濕熱之邪直中而來，并與水谷精微互結(jié)，阻滯氣機(jī)。受郁遏的少陽之氣，將水谷熏蒸為惡濁流入腸腑。故痢疾的病位雖在大腸，但引起大腸功能失司的原因，在于少陽。根據(jù)這一病機(jī)，治療的重點(diǎn)一方面在于透暑濕熱邪氣外出，另一方面則在于恢復(fù)少陽的生理功能。少陽為“弱陽”“嫩陽”，喜升發(fā)，故以升提之法。

但喻嘉言論及逆流挽舟法之辛涼法，只言及理法，未明言其相應(yīng)方藥。在《醫(yī)門法律·痢疾門·痢疾門方》中，既符合辛涼、升提之特性，又符合從少陽論治之章法，唯有小柴胡去半夏加栝蔞實(shí)湯。有學(xué)者據(jù)此指出，逆流挽舟法除指活人敗毒散外，亦指小柴胡湯[4]。小柴胡去半夏加栝蔞實(shí)湯源自于《金匱要略》，原用于治療勞瘧，喻嘉言對該方加減化裁用于治療痢疾。方中“柴胡增一倍二倍用之”，通過加大柴胡的用量，加強(qiáng)升提之性，去掉降肺胃之氣而又溫燥的半夏，加性味苦寒的栝蔞實(shí)，暑邪耗氣傷津，人參可補(bǔ)氣扶正。化裁后的小柴胡去半夏加栝蔞實(shí)湯，全方辛涼為主，苦寒為佐，藥性趨上。綜上所述，喻嘉言立小柴胡去半夏加栝蔞實(shí)湯治痢，是基于辛涼治痢的考量，是對活人敗毒散辛溫解表治痢的補(bǔ)充。

3 從衛(wèi)氣營血辨證看辛涼法

痢疾多責(zé)之于陽明、少陽、厥陰[3]?！稖?zé)嵴摗ば傲羧埂穂5]云：“再論氣病有不傳血分而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。”葉天士認(rèn)為，在溫病衛(wèi)氣營血辨證體系中，氣分證邪留三焦對應(yīng)于傷寒論六經(jīng)體系中的少陽病。陽明亦對應(yīng)于氣分證，厥陰對應(yīng)于營血分證，故痢疾從衛(wèi)氣營血辨證體系而論，多歸于氣分、營分和血分證階段。臨床上未見銀翹散、桑菊飲用于治療痢疾的報(bào)道。從理法上分析：其一，銀翹散、桑菊飲其雖辛涼透表，但辛涼之性輕，藥雖輕清走上焦，卻無升提之功；其二，暑濕熱內(nèi)陷而形成的痢疾，病位在少陽、陽明，在氣分證，銀翹散、桑菊飲作為溫病衛(wèi)分證處方故不適宜。可見，逆流挽舟法雖然是解表治痢，但并非所有的解表劑都能逆流挽舟。

對于痢疾的治療，在喻嘉言之前，醫(yī)者們多以苦寒法，例如黃芩湯、芍藥湯，以苦寒瀉下，將病理產(chǎn)物濕熱、瘀血排出。喻嘉言不贊同未明以辨證，一遇痢疾即以苦寒瀉下的做法。筆者認(rèn)為，若病理產(chǎn)物濕熱、瘀血是痢疾的主要致病因素，則苦寒法標(biāo)本兼治，瀉下令致病因素和病理產(chǎn)物同時(shí)解除。但逆流挽舟法所治痢疾的致病因素是暑濕熱邪氣，病機(jī)關(guān)鍵是暑濕熱內(nèi)陷引起人體的氣機(jī)問題，病理產(chǎn)物濕熱、瘀血是由氣機(jī)不利形成，其相對屬于次要矛盾，故而治療的關(guān)鍵不在于瀉下病理產(chǎn)物，而在于祛除致病因素和恢復(fù)少陽、陽明的生理功能。暑濕熱不透出，則少陽、陽明之郁熱不解，病理產(chǎn)物會不斷產(chǎn)生，并成為新的致病因素加重病情。通過辛涼、升提解決氣機(jī)的出入、升降，恢復(fù)氣機(jī)的周流，使氣血恢復(fù)平和，臟腑調(diào)勻，則濕熱、瘀血自化。故而把握病在氣分，是逆流挽舟法之辛涼法的臨證要點(diǎn)。若病在營血分之痢疾，用以解表、升提之法，會讓病理產(chǎn)物排出不暢，有閉門留寇之虞。臨證上，可通過病程的時(shí)間、膿血便的顏色、舌脈等判斷病程階段。若病程長、膿血便顏色深、絳紅舌，為熱入營分，不可用逆流挽舟法；若病程短，膿血便中赤少白多，舌為黃苔不甚濃而滑，病在氣分，可考慮用逆流挽舟法。應(yīng)充分結(jié)合溫病學(xué)派在溫病、暑病、濕病的豐富經(jīng)驗(yàn)，尤其是葉天士、吳鞠通等溫病大家對溫病舌診的發(fā)揮，才能辨證準(zhǔn)確，運(yùn)用好逆流挽舟法之辛涼法。

4 辛溫法治痢辨析

歷代醫(yī)家對逆流挽舟法之辛溫法的研究相對深入。從張仲景到李東垣，再到喻嘉言，從葛根湯、升陽除濕防風(fēng)湯，再到活人敗毒散，逆流挽舟法的形成和發(fā)展演變，默認(rèn)的逆流挽舟法大多是辛溫法。學(xué)者們多認(rèn)為逆流挽舟法淵源于《傷寒論》中的葛根湯。到金元時(shí)期，李東垣治療痢疾，提出從氣機(jī)升提把握痢疾治療的思想?！镀⑽刚摗つc澼下血論》[6]云：“如大便閉塞，或里急后重，數(shù)至圊而不能便，或少有白膿，或少有血，慎重勿利之，利之必致病重，反郁結(jié)而不通也。以升陽除濕防風(fēng)湯舉其陽，則陰氣自降矣?！惫胖澳c澼”，即痢疾之名。李東垣的升陽除濕防風(fēng)湯，方中防風(fēng)有解表之功，但全方側(cè)重于補(bǔ)脾胃之氣和升提氣機(jī)，該方已有解表治痢的雛形。到清代，喻嘉言用活人敗毒散治痢，則為醫(yī)者們所深知。

喻嘉言作為傷寒大家，選用活人敗毒散治療痢疾，而不使用同為辛溫解表劑的葛根湯、升陽除濕防風(fēng)湯，一方面在于喻嘉言曾有以活人敗毒散治療瘟疫的成功經(jīng)驗(yàn)，臨證上有對于該方的理解、把握和信心。另一方面在于不囿于門戶之見，臨證上之于對病邪性質(zhì)特點(diǎn)、節(jié)氣乃至于地理位置的考量而靈活用方。《傷寒論》中的“下利”包括泄瀉和痢疾[7]。葛根湯能治下利，從古籍醫(yī)案和臨床報(bào)道來看，多指治療泄瀉。痢疾多發(fā)于暑月季節(jié)。暑有陽暑、陰暑之分，陰暑又名暑月傷寒，暑月感受外寒，因腠理易于開啟，陽氣易于外達(dá)，不可用過于峻猛的發(fā)汗藥[8]。葛根湯中麻黃、桂枝發(fā)汗之力強(qiáng)，故不適宜。喻嘉言批評了萬全護(hù)命湯治療痢疾，“增麻黃、官桂、蒿本、白芷、細(xì)辛，一派辛溫辛熱之藥”[1]。時(shí)方活人敗毒散中羌活、獨(dú)活解表之力溫和，《溫病條辨》言：“暑濕風(fēng)寒雜感，寒熱迭作，表證正盛，里證復(fù)急，腹不和而滯下者，活人敗毒散主之?！笨梢?，若為陰暑內(nèi)陷入里而成痢疾者，可予以活人敗毒散?；钊藬《旧⒅幸嘤腥藚ⅲ裳a(bǔ)因暑邪所耗散之正氣。

5 從六經(jīng)辨證看辛溫法

寒邪和溫邪有著不同的感傳入里途徑。足太陽為寒水之經(jīng)，故寒邪首犯太陽。太陽主一身之表，而痢疾病位在大腸，太陽本經(jīng)與痢疾之間的病理性聯(lián)系是間接的形式，太陽通過內(nèi)迫陽明大腸，形成和痢疾發(fā)生演變的關(guān)聯(lián)。外感寒邪導(dǎo)致的痢疾，其標(biāo)在陽明，本在太陽。故治療的重點(diǎn)在開太陽。開太陽可以細(xì)分為外開和上開。外開是指藥物使氣機(jī)向外來開太陽，上開是指藥物使氣機(jī)向上以開太陽[9]。外開是從表里的病位變化，以及由淺及深的病程來處理邪正關(guān)系，上開是從氣機(jī)升降的層面把握痢疾的治療。葛根湯、活人敗毒散，都是外開和上開相結(jié)合的方式。無論是逆流挽舟法之辛涼法還是辛溫法，都可見解表、升提在治療中的重要性。

寒邪和溫邪除感傳途徑不同之外，邪氣的致病特點(diǎn)亦不相同。逆流挽舟法之辛溫法的運(yùn)用，應(yīng)兼顧到外感寒邪入里化熱與否的問題。葉天士在《溫?zé)嵴摗分姓f道：“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里。”寒邪居于表會有惡寒發(fā)熱、畏風(fēng)的臨床表現(xiàn)，但寒邪由表入里，則有熱化的可能性。太陽病不愈，邪氣可傳于他經(jīng)，因人體體質(zhì)強(qiáng)弱、經(jīng)氣之虛實(shí)、邪正斗爭程度的不同，入里的寒熱變化亦不同。太陽寒邪傳變到陽明，會有化熱的病理變化，例如由葛根湯證轉(zhuǎn)變?yōu)楦鸶诉B湯證，其初起惡寒發(fā)熱伴隨下利，但進(jìn)入到陽明階段，則為熱證。若太陽病不愈，傳變少陽，可為黃芩湯證。黃芩湯作為治療痢疾的祖方，雖名為治太陽少陽合病，但后世醫(yī)家多認(rèn)為，其無散太陽、少陽表邪之意，方實(shí)以苦寒清少陽郁熱。故若為初起太陽少陽合病，應(yīng)考慮活人敗毒散，活人敗毒散中羌活、獨(dú)活解太陽表寒，柴胡和解少陽。若少陽病邪已偏于入里，則可予黃芩湯。由表陷里的傳變，亦可以是表里兩經(jīng)相傳，如太陽病不愈，傳變到少陰，可有往少陰虛寒痢的發(fā)展趨勢，故病在太陽又兼有少陰陽虛的患者，可予活人敗毒散加附子，防其傳變。綜上，臨證上應(yīng)根據(jù)寒邪陷里程度的不同，傳經(jīng)寒化、熱化的不同而辨證施治。

6 小結(jié)

逆流挽舟法在其治法的具體化上，實(shí)有辛涼法和辛溫法的細(xì)分。痢疾多發(fā)于暑月，感受陽暑而發(fā)為痢疾，用以辛涼法，予小柴胡去半夏加栝蔞實(shí)湯。喻嘉言立小柴胡去半夏加栝蔞實(shí)湯治痢，是基于辛涼治痢的考量，是對活人敗毒散辛溫解表治痢的補(bǔ)充。暑月感寒而致痢疾，用以辛溫法，予活人敗毒散。喻嘉言在眾多辛溫解表劑中選用活人敗毒散治痢，有對陰暑邪氣性質(zhì)的思量。

從衛(wèi)氣營血辨證看逆流挽舟法之辛涼法，陽暑邪氣的致病特點(diǎn)和痢疾的疾病特征，決定了溫病派衛(wèi)分證的處方不適用于解表治痢，解表劑并非都能作為逆流挽舟法處方。臨證上，應(yīng)從氣分證把握逆流挽舟法之辛涼法的使用時(shí)機(jī)。從六經(jīng)辨證看逆流挽舟法之辛溫法，寒邪由表陷里，傳經(jīng)不同，化熱化寒亦不同，應(yīng)根據(jù)寒邪陷里的程度，傳經(jīng)寒化、熱化的不同而靈活用方。