林曉鵬 孫理軍 李翠娟 胡勇
逆流挽舟法,簡而言之,是以解表之法治療痢疾的治法。其淵源于漢代張仲景,至清代喻嘉言精研治痢之法,將逆流挽舟法明確為治痢之大法之一。通常認(rèn)為痢疾是感受濕熱疫毒,氣血壅滯于腸腑,腸腑傳導(dǎo)失司,血絡(luò)受損,腐化為膿血而成痢,多被作為里證進(jìn)行治療。喻嘉言則另辟蹊徑,開創(chuàng)以解表劑治療痢疾的先河。但表證亦有寒溫之分,而逆流挽舟法的相關(guān)處方,例如活人敗毒散、升陽除濕防風(fēng)湯、葛根湯,都為辛溫解表劑。既往對于逆流挽舟法的治法探討,詳于辛溫而略于辛涼,現(xiàn)從逆流挽舟法的治法細(xì)分上,明晰其涼溫之別,并從衛(wèi)氣營血辨證和六經(jīng)辨證分析逆流挽舟法之辛涼法和辛溫法。
后世醫(yī)家、學(xué)者言及逆流挽舟法,必然聯(lián)想到其經(jīng)典的代表方活人敗毒散。但凡解表治痢是否需要分清外邪寒熱屬性,解表劑是否都能用于逆流挽舟法的問題,都是逆流挽舟法含混不清的地方?!夺t(yī)門法律》[1]云:“外感三氣之熱而成下痢,其必從外而出之,以故下痢必從汗……用逆流挽舟之法,引其邪而出之于外,則死證可活,危證可安?!庇骷窝运浴巴飧腥龤狻?,指的是書中所說的“暑濕熱”之邪,換用現(xiàn)代中醫(yī)的表述,“暑濕熱”指的是陽暑夾濕。此段引文常被學(xué)者們引用為活人敗毒散治療痢疾的病機(jī)闡述。筆者認(rèn)為,此處有不妥之處,活人敗毒散作為辛溫解表劑,不能用于治療暑濕熱內(nèi)陷入里而導(dǎo)致的痢疾。對于活人敗毒散,歷來存在一些爭議,例如有醫(yī)家認(rèn)為其傷寒、溫病皆可治療。清代醫(yī)家吳鞠通不贊同活人敗毒散“統(tǒng)治傷寒、溫疫、瘴氣”的說法,《溫病條辨》[2]言:“若濕不兼風(fēng)而兼熱者,即不合拍,奚況溫?zé)衢T乎?!眳蔷贤ㄅu用活人敗毒散治療外感熱證,“用此方治溫病,已非一日,吾只見其害,未見其利也”。故活人敗毒散雖為時(shí)方,其相比經(jīng)方藥性平和,但解表治痢,并非外感寒邪、溫邪皆可統(tǒng)治。外感邪氣有寒溫之分,邪氣入里也有熱化或寒化的從化之變,臨證僅守一方加減,有明顯的局限性。故而辨明表邪的寒溫性質(zhì),根據(jù)外感邪氣不同的致病特點(diǎn)靈活用方,從而準(zhǔn)確地使用逆流挽舟法之辛涼法或辛溫法治療痢疾,對于提高臨床治療的有效率,有著重要的指導(dǎo)意義。
從對《醫(yī)門法律·痢疾門》的考證上來看,喻嘉言原意并非用活人敗毒散統(tǒng)治外感型痢疾,書中實(shí)已有關(guān)于逆流挽舟法之辛涼治法方面的相關(guān)論述。喻嘉言云:“不治少陽,但治陽明,無益也。以少陽生發(fā)之氣,傳入土中,因而下陷,不先以辛涼舉之,徑以苦寒奪之,痢無止期矣。”可見,喻嘉言闡明治療暑濕熱內(nèi)陷之痢疾,應(yīng)把握三大要點(diǎn):其一,從寒熱層面,要以辛涼法;其二,從氣機(jī)升降層面,處方用藥要以升提法;其三,病位上,從少陽論治。明代醫(yī)家張鳳逵云:“暑病首用辛涼?!笔顫駸嵝皻獾闹虏√攸c(diǎn),決定了須以辛涼法透暑熱之邪外出。再則,痢疾之標(biāo)在大腸,本在肝膽[3],痢疾的病理特征,決定了須從少陽論治。喻嘉言闡明少陽和痢疾的病理性聯(lián)系:“故胃受濕熱,水谷從少陽之火化,變?yōu)閻簼?,而傳入于大腸?!比~天士亦云:“夏暑發(fā)自陽明,暑必兼濕。”胃所受的濕熱之邪,是暑濕熱之邪直中而來,并與水谷精微互結(jié),阻滯氣機(jī)。受郁遏的少陽之氣,將水谷熏蒸為惡濁流入腸腑。故痢疾的病位雖在大腸,但引起大腸功能失司的原因,在于少陽。根據(jù)這一病機(jī),治療的重點(diǎn)一方面在于透暑濕熱邪氣外出,另一方面則在于恢復(fù)少陽的生理功能。少陽為“弱陽”“嫩陽”,喜升發(fā),故以升提之法。
但喻嘉言論及逆流挽舟法之辛涼法,只言及理法,未明言其相應(yīng)方藥。在《醫(yī)門法律·痢疾門·痢疾門方》中,既符合辛涼、升提之特性,又符合從少陽論治之章法,唯有小柴胡去半夏加栝蔞實(shí)湯。有學(xué)者據(jù)此指出,逆流挽舟法除指活人敗毒散外,亦指小柴胡湯[4]。小柴胡去半夏加栝蔞實(shí)湯源自于《金匱要略》,原用于治療勞瘧,喻嘉言對該方加減化裁用于治療痢疾。方中“柴胡增一倍二倍用之”,通過加大柴胡的用量,加強(qiáng)升提之性,去掉降肺胃之氣而又溫燥的半夏,加性味苦寒的栝蔞實(shí),暑邪耗氣傷津,人參可補(bǔ)氣扶正。化裁后的小柴胡去半夏加栝蔞實(shí)湯,全方辛涼為主,苦寒為佐,藥性趨上。綜上所述,喻嘉言立小柴胡去半夏加栝蔞實(shí)湯治痢,是基于辛涼治痢的考量,是對活人敗毒散辛溫解表治痢的補(bǔ)充。
痢疾多責(zé)之于陽明、少陽、厥陰[3]?!稖?zé)嵴摗ば傲羧埂穂5]云:“再論氣病有不傳血分而邪留三焦,亦如傷寒中少陽病也。”葉天士認(rèn)為,在溫病衛(wèi)氣營血辨證體系中,氣分證邪留三焦對應(yīng)于傷寒論六經(jīng)體系中的少陽病。陽明亦對應(yīng)于氣分證,厥陰對應(yīng)于營血分證,故痢疾從衛(wèi)氣營血辨證體系而論,多歸于氣分、營分和血分證階段。臨床上未見銀翹散、桑菊飲用于治療痢疾的報(bào)道。從理法上分析:其一,銀翹散、桑菊飲其雖辛涼透表,但辛涼之性輕,藥雖輕清走上焦,卻無升提之功;其二,暑濕熱內(nèi)陷而形成的痢疾,病位在少陽、陽明,在氣分證,銀翹散、桑菊飲作為溫病衛(wèi)分證處方故不適宜。可見,逆流挽舟法雖然是解表治痢,但并非所有的解表劑都能逆流挽舟。
對于痢疾的治療,在喻嘉言之前,醫(yī)者們多以苦寒法,例如黃芩湯、芍藥湯,以苦寒瀉下,將病理產(chǎn)物濕熱、瘀血排出。喻嘉言不贊同未明以辨證,一遇痢疾即以苦寒瀉下的做法。筆者認(rèn)為,若病理產(chǎn)物濕熱、瘀血是痢疾的主要致病因素,則苦寒法標(biāo)本兼治,瀉下令致病因素和病理產(chǎn)物同時(shí)解除。但逆流挽舟法所治痢疾的致病因素是暑濕熱邪氣,病機(jī)關(guān)鍵是暑濕熱內(nèi)陷引起人體的氣機(jī)問題,病理產(chǎn)物濕熱、瘀血是由氣機(jī)不利形成,其相對屬于次要矛盾,故而治療的關(guān)鍵不在于瀉下病理產(chǎn)物,而在于祛除致病因素和恢復(fù)少陽、陽明的生理功能。暑濕熱不透出,則少陽、陽明之郁熱不解,病理產(chǎn)物會不斷產(chǎn)生,并成為新的致病因素加重病情。通過辛涼、升提解決氣機(jī)的出入、升降,恢復(fù)氣機(jī)的周流,使氣血恢復(fù)平和,臟腑調(diào)勻,則濕熱、瘀血自化。故而把握病在氣分,是逆流挽舟法之辛涼法的臨證要點(diǎn)。若病在營血分之痢疾,用以解表、升提之法,會讓病理產(chǎn)物排出不暢,有閉門留寇之虞。臨證上,可通過病程的時(shí)間、膿血便的顏色、舌脈等判斷病程階段。若病程長、膿血便顏色深、絳紅舌,為熱入營分,不可用逆流挽舟法;若病程短,膿血便中赤少白多,舌為黃苔不甚濃而滑,病在氣分,可考慮用逆流挽舟法。應(yīng)充分結(jié)合溫病學(xué)派在溫病、暑病、濕病的豐富經(jīng)驗(yàn),尤其是葉天士、吳鞠通等溫病大家對溫病舌診的發(fā)揮,才能辨證準(zhǔn)確,運(yùn)用好逆流挽舟法之辛涼法。
歷代醫(yī)家對逆流挽舟法之辛溫法的研究相對深入。從張仲景到李東垣,再到喻嘉言,從葛根湯、升陽除濕防風(fēng)湯,再到活人敗毒散,逆流挽舟法的形成和發(fā)展演變,默認(rèn)的逆流挽舟法大多是辛溫法。學(xué)者們多認(rèn)為逆流挽舟法淵源于《傷寒論》中的葛根湯。到金元時(shí)期,李東垣治療痢疾,提出從氣機(jī)升提把握痢疾治療的思想?!镀⑽刚摗つc澼下血論》[6]云:“如大便閉塞,或里急后重,數(shù)至圊而不能便,或少有白膿,或少有血,慎重勿利之,利之必致病重,反郁結(jié)而不通也。以升陽除濕防風(fēng)湯舉其陽,則陰氣自降矣?!惫胖澳c澼”,即痢疾之名。李東垣的升陽除濕防風(fēng)湯,方中防風(fēng)有解表之功,但全方側(cè)重于補(bǔ)脾胃之氣和升提氣機(jī),該方已有解表治痢的雛形。到清代,喻嘉言用活人敗毒散治痢,則為醫(yī)者們所深知。
喻嘉言作為傷寒大家,選用活人敗毒散治療痢疾,而不使用同為辛溫解表劑的葛根湯、升陽除濕防風(fēng)湯,一方面在于喻嘉言曾有以活人敗毒散治療瘟疫的成功經(jīng)驗(yàn),臨證上有對于該方的理解、把握和信心。另一方面在于不囿于門戶之見,臨證上之于對病邪性質(zhì)特點(diǎn)、節(jié)氣乃至于地理位置的考量而靈活用方。《傷寒論》中的“下利”包括泄瀉和痢疾[7]。葛根湯能治下利,從古籍醫(yī)案和臨床報(bào)道來看,多指治療泄瀉。痢疾多發(fā)于暑月季節(jié)。暑有陽暑、陰暑之分,陰暑又名暑月傷寒,暑月感受外寒,因腠理易于開啟,陽氣易于外達(dá),不可用過于峻猛的發(fā)汗藥[8]。葛根湯中麻黃、桂枝發(fā)汗之力強(qiáng),故不適宜。喻嘉言批評了萬全護(hù)命湯治療痢疾,“增麻黃、官桂、蒿本、白芷、細(xì)辛,一派辛溫辛熱之藥”[1]。時(shí)方活人敗毒散中羌活、獨(dú)活解表之力溫和,《溫病條辨》言:“暑濕風(fēng)寒雜感,寒熱迭作,表證正盛,里證復(fù)急,腹不和而滯下者,活人敗毒散主之?!笨梢?,若為陰暑內(nèi)陷入里而成痢疾者,可予以活人敗毒散?;钊藬《旧⒅幸嘤腥藚ⅲ裳a(bǔ)因暑邪所耗散之正氣。
寒邪和溫邪有著不同的感傳入里途徑。足太陽為寒水之經(jīng),故寒邪首犯太陽。太陽主一身之表,而痢疾病位在大腸,太陽本經(jīng)與痢疾之間的病理性聯(lián)系是間接的形式,太陽通過內(nèi)迫陽明大腸,形成和痢疾發(fā)生演變的關(guān)聯(lián)。外感寒邪導(dǎo)致的痢疾,其標(biāo)在陽明,本在太陽。故治療的重點(diǎn)在開太陽。開太陽可以細(xì)分為外開和上開。外開是指藥物使氣機(jī)向外來開太陽,上開是指藥物使氣機(jī)向上以開太陽[9]。外開是從表里的病位變化,以及由淺及深的病程來處理邪正關(guān)系,上開是從氣機(jī)升降的層面把握痢疾的治療。葛根湯、活人敗毒散,都是外開和上開相結(jié)合的方式。無論是逆流挽舟法之辛涼法還是辛溫法,都可見解表、升提在治療中的重要性。
寒邪和溫邪除感傳途徑不同之外,邪氣的致病特點(diǎn)亦不相同。逆流挽舟法之辛溫法的運(yùn)用,應(yīng)兼顧到外感寒邪入里化熱與否的問題。葉天士在《溫?zé)嵴摗分姓f道:“蓋傷寒之邪留戀在表,然后化熱入里。”寒邪居于表會有惡寒發(fā)熱、畏風(fēng)的臨床表現(xiàn),但寒邪由表入里,則有熱化的可能性。太陽病不愈,邪氣可傳于他經(jīng),因人體體質(zhì)強(qiáng)弱、經(jīng)氣之虛實(shí)、邪正斗爭程度的不同,入里的寒熱變化亦不同。太陽寒邪傳變到陽明,會有化熱的病理變化,例如由葛根湯證轉(zhuǎn)變?yōu)楦鸶诉B湯證,其初起惡寒發(fā)熱伴隨下利,但進(jìn)入到陽明階段,則為熱證。若太陽病不愈,傳變少陽,可為黃芩湯證。黃芩湯作為治療痢疾的祖方,雖名為治太陽少陽合病,但后世醫(yī)家多認(rèn)為,其無散太陽、少陽表邪之意,方實(shí)以苦寒清少陽郁熱。故若為初起太陽少陽合病,應(yīng)考慮活人敗毒散,活人敗毒散中羌活、獨(dú)活解太陽表寒,柴胡和解少陽。若少陽病邪已偏于入里,則可予黃芩湯。由表陷里的傳變,亦可以是表里兩經(jīng)相傳,如太陽病不愈,傳變到少陰,可有往少陰虛寒痢的發(fā)展趨勢,故病在太陽又兼有少陰陽虛的患者,可予活人敗毒散加附子,防其傳變。綜上,臨證上應(yīng)根據(jù)寒邪陷里程度的不同,傳經(jīng)寒化、熱化的不同而辨證施治。
逆流挽舟法在其治法的具體化上,實(shí)有辛涼法和辛溫法的細(xì)分。痢疾多發(fā)于暑月,感受陽暑而發(fā)為痢疾,用以辛涼法,予小柴胡去半夏加栝蔞實(shí)湯。喻嘉言立小柴胡去半夏加栝蔞實(shí)湯治痢,是基于辛涼治痢的考量,是對活人敗毒散辛溫解表治痢的補(bǔ)充。暑月感寒而致痢疾,用以辛溫法,予活人敗毒散。喻嘉言在眾多辛溫解表劑中選用活人敗毒散治痢,有對陰暑邪氣性質(zhì)的思量。
從衛(wèi)氣營血辨證看逆流挽舟法之辛涼法,陽暑邪氣的致病特點(diǎn)和痢疾的疾病特征,決定了溫病派衛(wèi)分證的處方不適用于解表治痢,解表劑并非都能作為逆流挽舟法處方。臨證上,應(yīng)從氣分證把握逆流挽舟法之辛涼法的使用時(shí)機(jī)。從六經(jīng)辨證看逆流挽舟法之辛溫法,寒邪由表陷里,傳經(jīng)不同,化熱化寒亦不同,應(yīng)根據(jù)寒邪陷里的程度,傳經(jīng)寒化、熱化的不同而靈活用方。