鄒曉平
1南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬泰康仙林鼓樓醫(yī)院消化科,南京 210046;2南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化科,南京 210008
兒童胰腺疾病主要表現(xiàn)為基因突變導(dǎo)致的慢性胰腺炎、創(chuàng)傷所致的胰管斷裂、先天性解剖異常等。隨著飲食習(xí)慣、生活方式改變,兒童胰腺疾病中急性胰腺炎的發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)。相較于成人,兒童慢性胰腺炎具有基因突變率高、惡變發(fā)生率低、疼痛程度難以評(píng)估等特點(diǎn)?;純悍磸?fù)發(fā)作腹痛、營養(yǎng)吸收不良等對(duì)兒童身心健康及智力發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重影響。因此,尋求安全有效的微創(chuàng)治療方式對(duì)于診治兒童胰腺疾病具有重要意義。在1976年,首例經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)被成功應(yīng)用于兒童消化系統(tǒng)疾病診治[1]。2017年歐洲胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(European Society of Gastrointestinal Endoscopy,ESGE)及歐洲兒科胃腸肝病學(xué)和營養(yǎng)學(xué)會(huì)(European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition,ESPGHAN)在《兒童消化道內(nèi)鏡指南》中強(qiáng)烈建議,膽道及胰腺疾病是兒童ERCP的主要適應(yīng)證[2]。隨著內(nèi)鏡硬件設(shè)備的發(fā)展及內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步,在兒童中安全施行ERCP的成功率超過85%[3],逐漸成為兒童胰腺疾病的一線治療方式。
1.1 急性胰腺炎 較成人而言,兒童急性胰腺炎的發(fā)生率低,但隨著生活方式的改善,其發(fā)病率也逐年上升,大多數(shù)行保守性治療即可恢復(fù)。但若未及時(shí)處理,可能合并系統(tǒng)或局部并發(fā)癥,可導(dǎo)致病情加重,需要進(jìn)一步干預(yù),包括內(nèi)鏡治療[4]。2018年版的歐洲兒童胰腺炎診治指南指出,急性膽源性胰腺炎合并膽道梗阻屬于兒童治療性ERCP的主要適應(yīng)證。當(dāng)兒童存在急性膽源性胰腺炎合并重度膽管炎時(shí),應(yīng)盡快積極處理,建議在24 h內(nèi)行ERCP;當(dāng)合并輕度膽管炎時(shí),治療時(shí)限可放寬至72 h[5]。
1.2 慢性胰腺炎 慢性胰腺炎是一種主要表現(xiàn)為腹痛的進(jìn)行性炎癥病變過程,可導(dǎo)致胰腺實(shí)質(zhì)的不可逆性損壞,以胰腺內(nèi)、外分泌功能受損及胰管狹窄為主要特征。治療性ERCP的目的在于緩解疼痛、延緩進(jìn)展、減少復(fù)發(fā)及治療并發(fā)癥,如胰管狹窄及胰腺假性囊腫等。大部分慢性胰腺炎患兒通過內(nèi)鏡下治療可顯著緩解癥狀[6]。兒童與成人ERCP的治療方式類似,包括內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)、胰管擴(kuò)張術(shù)、胰管支架置入術(shù)、體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)等。2019年Kohoutova等[7]為探究ERCP對(duì)慢性胰腺炎的治療有效性及安全性,收集了38例慢性胰腺炎患兒(共接受158例治療性ERCP),對(duì)其進(jìn)行長期隨訪(平均隨訪時(shí)間7年)。隨訪結(jié)果示術(shù)后患兒腹痛明顯緩解,發(fā)作次數(shù)明顯減少,僅1例患兒后續(xù)進(jìn)一步行外科手術(shù)治療。提示ERCP明顯有助于臨床緩解并減少慢性胰腺炎的復(fù)發(fā)。
對(duì)沒有胰管狹窄的慢性胰腺炎患兒可行EST治療,在此操作基礎(chǔ)上還可進(jìn)行取胰管結(jié)石、胰管擴(kuò)張、組織活檢等。合并胰管狹窄是由于胰管管周不斷發(fā)生炎癥纖維化而導(dǎo)致胰管狹窄,對(duì)這類患兒可行球囊或探條擴(kuò)張和胰管支架置入。狹窄若位于主胰管頭部且僅有一處,適宜放置支架;而狹窄位于胰腺尾部且存在多處狹窄,內(nèi)鏡治療效果較差,需考慮手術(shù)干預(yù)[8]。兒童胰管直徑隨生長發(fā)育而改變,而胰管狹窄通常不會(huì)消失,因此患兒需多次行ERCP更換支架。研究[9]表明,逐漸擴(kuò)大置入支架的直徑可漸進(jìn)性擴(kuò)張胰管,降低狹窄再發(fā)率,明顯提高腹痛緩解率。增加胰管支架數(shù)量可延長支架置入時(shí)間,減少再入院治療次數(shù)[10]。Jeong等[11]研究顯示,全覆膜自膨式金屬支架應(yīng)用于兒童難治性胰管狹窄,無支架移位,安全有效。
研究[12]顯示,12%~69.7%的慢性胰腺炎患者合并胰腺結(jié)石。兒童因十二指腸乳頭括約肌功能良好,胰管結(jié)石結(jié)構(gòu)松散、形成時(shí)間短,故多數(shù)可直接用球囊或網(wǎng)籃完成取石,必要時(shí)可應(yīng)用氣囊擴(kuò)張(直徑<1.0 cm)、胰管擴(kuò)張及支架置入,提高取石率[13]。筆者所在中心在2017年就曾報(bào)道7例慢性胰腺炎患兒,共行15次ERCP,其中4例合并胰管結(jié)石,行內(nèi)鏡逆行胰管造影(endoscopic retrograde pancreatography,ERP)、胰管取石、胰管擴(kuò)張及塑料支架置入術(shù)。患兒術(shù)后均可維持無癥狀狀態(tài)生活[6]。ESGE提出,對(duì)于胰腺頭體部直徑<5 mm的陽性結(jié)石可直接行ERCP治療,而對(duì)于直徑≥5 mm的陽性胰管結(jié)石,建議嘗試ESWL后再行ERCP下取石[14]。Wang等[15]收集并分析了72例存在胰管結(jié)石(直徑≥5 mm),行ESWL及ERCP治療的患兒,術(shù)后統(tǒng)計(jì)結(jié)果示胰管結(jié)石完全清除率達(dá)86.1%(62/72),ERCP術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率為5.6%,以ERCP術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis,PEP)為主(9.7%,7/72)。兒童胰管取石一般不建議行EST,因該操作可能會(huì)破壞乳頭括約肌功能,導(dǎo)致膽汁反流,腸道細(xì)菌逆行并發(fā)感染,并且增加出血、穿孔等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。若因結(jié)石較大等原因必須實(shí)行EST,應(yīng)盡量行乳頭小切開以取凈結(jié)石[17]。
胰腺假性囊腫是慢性胰腺炎的常見并發(fā)癥,由于胰管破裂,胰液向胰腺周圍聚集形成。胰腺假性囊腫表現(xiàn)為有臨床癥狀、直徑>6 cm、有進(jìn)行性增大趨勢(shì)、破裂導(dǎo)致胰瘺、病程遷延不愈超過6周,可行內(nèi)鏡下處理[18]。治療方式主要包括跨壁引流或經(jīng)十二指腸乳頭引流??缥副诨蚴改c壁引流,適用于囊腫與主胰管不通且胃腸壁可見明顯囊腫壓跡,內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下胃壁與囊腫壁穿刺后放置支架引流,當(dāng)囊腫明顯縮小后移除支架;經(jīng)十二指腸乳頭引流,主要適用于與主胰管相通的胰腺假性囊腫,必要時(shí)行胰管支架置入和取石緩解胰管梗阻。兩者的技術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率接近,但經(jīng)乳頭引流方式的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較低(0.57%vs 5.30%,P=0.007)。有研究[14]建議對(duì)于直徑≤5 cm的胰腺假性囊腫,更適合選擇經(jīng)乳頭引流。Patel等[19]對(duì)6例慢性胰腺炎并發(fā)胰腺假性囊腫患兒成功施行了ERCP下胰管支架置入及囊腫引流術(shù),術(shù)后均無并發(fā)癥;其中5例術(shù)后復(fù)查示囊腫完全吸收。Rosenfeld等[20]收集了42例胰腺假性囊腫合并胰周液體積聚的患者的手術(shù)及隨訪資料,其中27%(4/15)的患者施行ERCP經(jīng)乳頭胰管支架置入及囊腫引流,癥狀改善明顯,67%(10/15)的患者施行經(jīng)皮引流,對(duì)臨床癥狀緩解作用不顯著。胰腺假性囊腫穿刺后通常留置雙蘑菇頭塑料支架保持引流通暢,但其易阻塞移位,需要定期更換。相較于塑料支架,金屬支架具有通暢時(shí)間長、不易移位、不易阻塞等優(yōu)點(diǎn)。研究[21]顯示自膨式全覆膜金屬支架應(yīng)用于兒童胰腺假性囊腫引流,技術(shù)和臨床成功率分別為100%和95%,且無并發(fā)癥。
1.3 外傷導(dǎo)致的胰管斷裂綜合征(disconnected pancreatic duct syndrome,DPDS) 兒童腹部外傷導(dǎo)致的DPDS較少見,同時(shí)由于胰腺損壞后癥狀及體征表現(xiàn)不明顯,且常合并有其他臟器損傷可能掩蓋胰腺的損傷,因此容易漏診。筆者所在中心在2017年報(bào)道收治的8例因外傷后腹痛就診的患兒,其中僅2例CT提示有胰管斷裂可能,而ERCP提示8例均有胰管斷裂,因此ERCP是診斷胰管損傷的可靠方法[6]。ERCP對(duì)兒童DPDS的治療作用尚缺乏大樣本的研究報(bào)道。目前認(rèn)為胰管支架置入在成人DPDS患者中是一種安全有效的治療方式,通過將胰管兩側(cè)斷端連接促進(jìn)其愈合,術(shù)后患者臨床轉(zhuǎn)歸較好。但若胰管完全斷裂,則導(dǎo)絲難以超選進(jìn)入斷端,支架難以通過斷裂處。單純ERCP相關(guān)術(shù)成功橋接斷端胰管的成功率極低[22-23],因而普遍認(rèn)為ERCP對(duì)于DPDS的治療價(jià)值有限[24]。筆者所在中心的8例患兒ERCP提示胰管完全斷裂,僅1例患兒通過支架將斷裂兩端橋接后恢復(fù)較好,隨訪2年無不適主訴。另有研究發(fā)現(xiàn)即使不能橋接斷端胰管,ERCP途徑經(jīng)乳頭的引流對(duì)于DPDS同樣具有很高的價(jià)值。長海醫(yī)院一項(xiàng)納入31例DPDS患者接受ERCP相關(guān)術(shù)的回顧性研究[23]中,18例行ERCP相關(guān)術(shù)治療的患者均未成功橋接斷端胰管,但其中14例均實(shí)現(xiàn)癥狀的緩解及液體積聚的縮小,獲得臨床成功。
1.4 胰腺分裂癥(pancreas divisum,PD) PD是一種先天性發(fā)育異常疾病,由于背側(cè)和腹側(cè)胰管在胚胎發(fā)育過程中融合失敗所致。根據(jù)胰管兩側(cè)是否完全分裂可分為完全分裂和不完全分裂。在兒童及青少年胰腺疾病中,PD的內(nèi)鏡下檢出率并不低(4.2%~27.0%)[25]。絕大數(shù)PD無癥狀,一般不需治療;但當(dāng)副胰管梗阻或副乳頭胰液排出不暢引發(fā)胰腺炎時(shí)需行內(nèi)鏡下治療。ERCP是診斷PD的金標(biāo)準(zhǔn),也可在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步行ERCP下副乳頭插管、擴(kuò)約肌切開及胰管支架置入等治療。內(nèi)鏡下治療PD需行副乳頭切開后插入導(dǎo)絲,隨后循導(dǎo)絲置入5~7 F的支架預(yù)防短期內(nèi)再狹窄,建議3~6個(gè)月更換一次支架[26],且長期療效好。若合并胰管結(jié)石或局限性胰管狹窄,可行球囊清理或擴(kuò)張,促進(jìn)胰液引流。有研究[27]顯示兒童和成人PD患者ERCP治療效果無顯著差異,成功率(86.5%vs 92.3%)、并發(fā)癥發(fā)生率(10.8%vs 15.4%)和隨訪腹痛緩解率(100%vs 72.22%)相似。合并胰腺分裂的慢性胰腺炎患兒內(nèi)鏡治療后腹痛緩解率較無PD患兒低(55%vs 62%),然而合并胰管結(jié)石的胰腺分裂患兒有效率可達(dá)83%,更易從內(nèi)鏡治療中獲益[28]。ERCP診斷PD的敏感性高達(dá)90%,顯著高于MRCP診斷PD的敏感性68%;ERCP治療兒童PD的臨床緩解率高達(dá)83%。一項(xiàng)Meta分析[17]系統(tǒng)比較了ERCP治療與外科手術(shù)治療PD的有效性,結(jié)果顯示ERCP與外科手術(shù)對(duì)PD患者的總體緩解率分別為69.4%、74.9%,統(tǒng)計(jì)學(xué)方面無顯著差異。ERCP相較于外科手術(shù)更被推薦作為PD的首選治療方式。
1.5 胰膽管合流異常(pancreaticobiliary maljunction,PBM) PBM也是一種先天性發(fā)育異常疾病,由于胰管和膽管在十二指腸壁外提前合流,致使胰液和膽汁相互反流,從而引起胰腺炎并可在胰管內(nèi)形成蛋白栓[29]。ERCP可用于明確胰膽管匯合部位的解剖結(jié)構(gòu),即便是胰膽管提前匯合后的共同通道較短,ERCP也可通過十二指腸乳頭Oddi括約肌無法控制胰膽管匯合異常部位而輔助診斷PBM[30]。另一方面,ERCP可直接評(píng)估PBM患兒胰膽管管腔變化及反流程度。術(shù)者可在ERCP下對(duì)膽汁及病變部位進(jìn)行取樣送檢,若膽汁中淀粉酶水平升高則提示胰液經(jīng)胰膽管異常匯合處反流[31]。內(nèi)鏡下治療PBM包括ERCP下EST、膽胰管引流和支架置入術(shù)等。對(duì)該類患兒行ERCP下EST可縮短胰膽管共同通道,并將胰管、膽管分流,從而降低匯合管腔內(nèi)的壓力,促進(jìn)胰液及膽汁引流,避免胰液反流或降低反流位置使胰液直接進(jìn)入十二指腸腔內(nèi)。有研究[32]報(bào)道ERCP治療PBM患兒有效率達(dá)82.4%,長期隨訪發(fā)現(xiàn)胰腺炎復(fù)發(fā)率降低,且其療效及安全性與外科手術(shù)相當(dāng)。筆者所在中心報(bào)道的收治過6例PBM患兒(5例為膽管匯入胰管,1例為胰管匯入膽管),其中1例合并膽總管結(jié)石,2例合并有膽總管囊腫。4例表現(xiàn)為梗阻性黃疸,3例經(jīng)過內(nèi)鏡支架引流后黃疸消退,另有1例操作失敗,后行外科手術(shù);另各有1例分別表現(xiàn)為急性胰腺炎和復(fù)發(fā)性胰腺炎的PBM患兒,經(jīng)過EST和/或支架置入治療后好轉(zhuǎn),顯著減少了胰腺炎再發(fā)次數(shù)[6]。
1.6 環(huán)狀胰腺 環(huán)狀胰腺是一種罕見的胚胎發(fā)育缺陷性先天異常,是由于胚胎發(fā)育過程中腹胰芽轉(zhuǎn)位不完全所致,成年后特征表現(xiàn)為胰腺組織包繞十二指腸降段。胰腺分裂多與環(huán)狀胰腺并存[33]。ERCP是診斷環(huán)狀胰腺的重要手段。ERCP鏡下主要表現(xiàn)為:十二指腸降部由于被牽拉變形或較狹窄,十二指腸乳頭位置異常;胰頭部主胰管從后外側(cè)向右側(cè)包繞十二指腸,并向左側(cè)橫行;主胰管可變短稍粗。另外,還可通過ERCP引導(dǎo)下支架置入術(shù)或乳頭括約肌切開術(shù)治療由環(huán)狀胰腺引起的胰管梗阻。
1.7 Oddi括約肌功能障礙(sphincter of Oddi dysfunction,SOD) SOD是由于Oddi括約肌功能或解剖學(xué)異常引起膽汁或胰液流出減少,從而引起胰酶或膽汁分泌物經(jīng)十二指腸乳頭排出受阻的一種臨床綜合征。SOD的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是膽總管及胰管內(nèi)測(cè)壓,但該操作難度較高,風(fēng)險(xiǎn)較大。臨床上可采用ERCP通過對(duì)壺腹括約肌測(cè)壓以診斷SOD,還能同時(shí)行內(nèi)鏡下治療[34]。Guelrud等[35]報(bào)道了9例因SOD有腹痛及胰腺炎發(fā)作的患兒,于ERCP下行括約肌測(cè)壓和括約肌切開術(shù)。術(shù)后隨訪8例患兒臨床癥狀完全緩解,僅1例患兒有偶發(fā)性腹痛。
作為一種侵襲性治療手段,ERCP術(shù)后并發(fā)癥不可忽視。兒童由于其特殊的解剖及生理特點(diǎn),ERCP操作失敗率較成人高。且患兒各臟器發(fā)育尚不完全,抵御術(shù)后并發(fā)癥能力弱,故應(yīng)提高警惕并及早處理。新生兒和嬰兒ERCP
相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道較為少見,例如麻醉相關(guān)的低氧血癥、腹痛腹脹、黏膜出血穿孔等。兒童ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與成人類似,為5%~10%,早期并發(fā)癥(<30 d)包括PEP(4.7%)、感染(0.8%)、出血(0.6%)等[36];遠(yuǎn)期并發(fā)癥有膽管炎和乳頭狹窄(6%)[16]。Rosen等[37]對(duì)215例兒童ERCP隊(duì)列的研究表明,男童較女童的術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)高。PEP是兒童ERCP術(shù)后最常見并發(fā)癥,與胰管內(nèi)注射造影劑、胰括約肌切開術(shù)及支架置入等因素有關(guān)[7,38]。筆者所在中心曾收治41例患兒,共行68次ERCP,其中包括診斷性ERCP 6次,治療性ERCP 62次。結(jié)果顯示,總體并發(fā)癥發(fā)生率為11.8%(8/68),均見于治療性ERCP患者。7例表現(xiàn)為PEP,均為輕癥。1例有術(shù)后發(fā)熱,經(jīng)過保守治療后短期內(nèi)均恢復(fù)。未發(fā)生出血、穿孔、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。無麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[6]。Mercier等[39]進(jìn)行的一項(xiàng)歐洲多中心兒童ERCP研究表明,胰管支架拔除為PEP的保護(hù)因素;而慢性腹痛、括約肌切開、胰管支架置入等為PEP的危險(xiǎn)因素。然而Choudhary等[40]的研究結(jié)果表明,預(yù)防性胰管支架置入可有效降低輕、重度PEP的發(fā)生率,對(duì)重度PEP無顯著療效。2018年歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)及歐洲兒童胃腸肝病學(xué)和營養(yǎng)學(xué)會(huì)制定的“兒童消化內(nèi)鏡檢查指南”[2]建議,對(duì)年齡已滿14歲的青少年患者,可在ERCP術(shù)前經(jīng)肛門予非甾體類抗炎藥(如吲哚美辛),用以預(yù)防PEP。目前尚缺乏對(duì)于14歲以下兒童術(shù)前用藥預(yù)防PEP的有效性評(píng)估研究。若患者出現(xiàn)PEP應(yīng)積極處理,短時(shí)間內(nèi)使用生長抑素可控制癥狀,同時(shí)由于其半衰期短的特點(diǎn),停藥后短期內(nèi)再次應(yīng)用生長抑素不會(huì)影響患兒生長發(fā)育[41]。截至目前,尚無研究證實(shí)兒童ERCP術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有效性及安全性。對(duì)于一些存在胰膽管梗阻征象、術(shù)后無法充分引流,或存在免疫缺陷、長期服用免疫抑制劑的患兒,建議術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物預(yù)防感染[42]。
目前大量研究證實(shí),ERCP治療兒童胰腺疾病安全有效,其并發(fā)癥發(fā)生率與成人ERCP相比無顯著差異,但在麻醉方式、內(nèi)鏡種類選擇、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及相關(guān)特殊保護(hù)措施方面存在些許不同之處,在臨床診治過程中需引起重視。
兒童氣道相對(duì)狹窄且氣管壁薄,再加上內(nèi)鏡自身重力的施壓導(dǎo)致氣道受壓,因而患兒難以耐受誤吸造成的低通氣狀態(tài),或氣道壓力增大導(dǎo)致的通氣障礙;另外兒童的自制力較弱,因此在麻醉良好的情況下對(duì)兒童施行治療性ERCP很關(guān)鍵[43]。有研究[44]建議應(yīng)對(duì)9歲以下兒童采用全身麻醉,對(duì)11歲以上兒童采用藥物鎮(zhèn)靜。在內(nèi)鏡種類的選擇方面,隨著內(nèi)鏡硬件設(shè)備的更新,目前已設(shè)計(jì)并生產(chǎn)出專門適用于嬰幼兒的十二指腸鏡。有研究[45]建議可根據(jù)患兒體質(zhì)量選擇內(nèi)鏡,10 kg以下患兒首選兒童十二指腸鏡,10 kg以上患兒可選用成人十二指腸鏡。另外,由于兒童自身特殊的解剖特點(diǎn),且各臟器發(fā)育尚不完善,抵御術(shù)后并發(fā)癥能力弱,在術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防上也有一定的特殊性,需引起重視。最后,有經(jīng)驗(yàn)的兒科ERCP操作醫(yī)師也是兒童胰腺疾病診治進(jìn)步的重要制約因素。兒科ERCP操作醫(yī)師需熟知兒童特征性的消化道(尤其是胰膽相關(guān))解剖知識(shí),在此基礎(chǔ)上熟練掌握ERCP操作技術(shù)。歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)指出,兒童ERCP操作醫(yī)師需要每年收治至少50例胰腺疾病患兒來維持其熟練操作ERCP的能力[2]。由于兒童胰腺疾病患者數(shù)量遠(yuǎn)不及成人,因此培訓(xùn)一位專業(yè)的兒童ERCP操作醫(yī)師耗時(shí)耗力且代價(jià)極高。
筆者所在的南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心自2012年11月至2022年9月,已累計(jì)診治71例因胰腺疾病行ERCP的患兒,共行123次ERCP。其中,35例男童,36例女童,平均年齡8.2歲(1~14歲)。病種包括34例胰膽管合流異常、14例慢性胰腺炎、11例胰管斷裂、5例胰腺分裂、4例胰瘺、3例胰腺假性囊腫。其中61例繼續(xù)恢復(fù)良好,繼續(xù)行內(nèi)科保守治療,10例后續(xù)行外科手術(shù)進(jìn)一步治療。
總之,ERCP是兒童胰腺疾病有效且安全的診療方法。ERCP對(duì)于胰腺疾病的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在治療方面,可避免不必要的外科手術(shù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展,操作經(jīng)驗(yàn)日益積累,ERCP相關(guān)的SpyGlass、激光碎石及共聚焦激光顯微內(nèi)鏡等新技術(shù)也將輔助ERCP逐漸應(yīng)用于兒童胰膽疾病的診治,為更多患兒造福。
利益沖突聲明:作者聲明不存在利益沖突。