張杰平，張翠蓮

（河南大學人民醫(yī)院/河南省人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心，河南 鄭州 450003）

調(diào)查顯示，全面二孩政策導致我國高齡孕產(chǎn)婦的比率從8.5%上升至13.5%，增長率為58.8%［1］。如今三孩政策的實施，或?qū)⑦M一步導致這一比率的升高。很多高齡女性存在著不孕問題，即使妊娠，流產(chǎn)及母嬰并發(fā)癥的發(fā)生概率也明顯更高。針對高齡女性的助孕成為輔助生殖領域的難題，本文就高齡女性助孕的倫理問題及助孕方法進行綜述。

1 高齡女性助孕的倫理問題

夏夢等［2］發(fā)現(xiàn)超過40歲的女性，隨著年齡的增加，行輔助生殖技術（assisted reproductive technology，ART）助孕時獲卵數(shù)減少，種植率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率降低，而流產(chǎn)率升高，47～48歲的臨床妊娠率均為0，因此不建議超過44歲的不孕患者進行ART助孕，且強烈建議超過46歲的卵巢儲備功能衰竭的患者接受贈卵或收養(yǎng)。楊德輝等［3］也認為接診極高齡女性助孕時，既要尊重其生育權(quán)，又要充分告知極高齡女性生育給自身及子代帶來的風險，在極高齡女性助孕前應加強醫(yī)患溝通，遵循有利患者和后代等倫理原則，接受倫理委員會的監(jiān)督，嚴防技術濫用，盡可能適時勸導極高齡女性放棄供卵助孕治療。

2 高齡不孕女性的助孕方法及策略

2.1 人工授精 根據(jù)授精部位將人工授精分為陰道內(nèi)人工授精、宮頸內(nèi)人工授精和宮腔內(nèi)人工授精。目前大多數(shù)生殖中心采用的是宮腔內(nèi)人工授精。人工授精的成功率隨著年齡的增長而降低，在40歲以上的女性中更為明顯，因此我國中華醫(yī)學會生殖醫(yī)學分會不建議對≥40歲的不孕女性行宮腔內(nèi)人工授精治療，而是直接進行體外受精（in vitro fertilization，IVF）以提高妊娠機會［4］。人工授精可以采用自然周期或促排卵周期，但針對高齡女性以何種方式更具優(yōu)勢，目前仍無定論。有研究發(fā)現(xiàn)促排卵周期并不能改善高齡患者宮腔內(nèi)人工授精的臨床結(jié)局［5-6］，亦有研究認為雖然兩種方式的臨床妊娠率無明顯差異，但促排卵周期的流產(chǎn)率更低［7］。因此，建議高齡女性可以采用促排卵周期進行宮腔內(nèi)人工授精，便于在一定程度上改善妊娠結(jié)局［7］。

2.2 體外受精-胚胎移植（in vitro fertilizationembryo transform，IVF-ET）

2.2.1 促排卵策略 高齡不孕癥患者常用的促排卵方案包括降調(diào)節(jié)、拮抗劑、高孕激素下促排卵（progestin-primed ovarian stimulation，PPOS）、微刺激等。降調(diào)節(jié)方案的降調(diào)開始時機可在早卵泡期或黃體期，根據(jù)降調(diào)時間的長短分為長方案、超長方案和短方案。Ou等［8］比較了卵泡期長效長方案和黃體期短效長方案在高齡人群中的效果，發(fā)現(xiàn)長方案組獲卵數(shù)較多、胚胎質(zhì)量更好，種植率和妊娠率也更高。Li等［9］對45 912例高齡患者的周期數(shù)據(jù)進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)長效長方案、短效長方案和拮抗劑方案的臨床結(jié)局無顯著差異，因此認為年齡是決定卵母細胞質(zhì)量、胚胎整倍體性和活產(chǎn)率的最重要因素。Youssef等［10］比較了≥35歲卵巢儲備低下的不孕女性行常規(guī)劑量卵巢刺激和微刺激方案的臨床效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種方案在高齡患者中的持續(xù)妊娠率無顯著差異，而微刺激方案所用的促排卵藥物劑量以及使用時間均少于常規(guī)卵巢刺激方案，因此更具成本-效果優(yōu)勢。Peng等［11］對≥40歲的患者研究發(fā)現(xiàn)，PPOS方案相比于微刺激方案可獲得更高的優(yōu)質(zhì)胚胎率和臨床妊娠率，更加適合高齡患者。然而，張婕等［12］發(fā)現(xiàn)，相比于PPOS方案，拮抗劑方案在＞35歲患者中可獲得更多的優(yōu)質(zhì)胚胎，可能更具優(yōu)勢。鄭娟等［13］綜合考慮了臨床效果和經(jīng)濟成本，認為相比于PPOS和微刺激方案，≥35歲卵巢儲備低下者應用拮抗劑方案的累積臨床妊娠率更高，每獲得1例臨床妊娠所需的經(jīng)濟成本最低，因此綜合考慮，拮抗劑方案更理想。通常高齡女性的卵巢儲備功能差，而且個體差異相比于年輕女性更大，具體采用哪種促排卵方案更好不能一概而論，應綜合考慮，進行個體化的促排卵治療。

2.2.2 IVF及培養(yǎng)策略 常規(guī)IVF-ET主要適用于女方因素導致的不孕，ART也包括IVF的一些衍生技術，適用于不同的群體。（1）卵胞漿內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）最初常用于男方重度少、弱、畸形精子癥，后來逐漸擴展到更多的適應證。多項研究表明，對于非男性因素不孕的高齡夫婦，實施 ICSI的患者妊娠結(jié)局并不優(yōu)于常規(guī)IVF［14-16］。甚至有研究發(fā)現(xiàn)，ICSI技術的受精率低于常規(guī)IVF［17-18］。中華醫(yī)學會最新指南認為，選擇IVF還是ICSI與患者的年齡無關，建議非男性因素導致不孕的患者行IVF治療［4］。（2）由于卵子質(zhì)量會隨著年齡的增長呈現(xiàn)下降趨勢，高齡患者行胚胎植入前進行非整倍體遺傳學篩查（preimplantation genetic testing for aneuploidy，PGT-A）可降低移植非整倍體胚胎的概率，降低流產(chǎn)發(fā)生率，進而提高助孕的成功率。孔娜娜等［19］認為PGT-A可顯著改善年齡在38歲及以上的患者的妊娠結(jié)局，但對于38歲以下的患者，PGT-A并不能提高其妊娠率或活產(chǎn)率。劉廣寶等［20］對16 948個復融單胚胎移植周期進行研究發(fā)現(xiàn)，相比于常規(guī)IVF/ICSI，高齡患者中PGT-A組的臨床妊娠率顯著更高，同時也發(fā)現(xiàn)接受PGT-A的患者發(fā)生妊娠期高血壓疾病的比率更低，而妊娠糖尿病的風險更高。PGT-A技術對嵌合體胚胎的檢測困難，加之囊胚具有自我修復的能力，均會導致檢測結(jié)果并不一定能準確地反映整個胚胎的遺傳組成，影響檢測結(jié)果的準確性［21］?；顧z本身對胚胎發(fā)育和子代健康可能造成負面影響，同時增加了患者助孕的經(jīng)濟花費，因此目前在高齡女性中并未常規(guī)應用該技術。未來仍需進一步探討該技術在高齡人群中的成本-效益，以更好地指導臨床實踐。（3）胚胎種植于子宮內(nèi)膜是一系列復雜的過程，其中胚胎從透明帶中孵出是至關重要的一步。高齡患者卵巢儲備低下、卵子質(zhì)量降低，行凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）的患者也較多，出現(xiàn)透明帶變厚、變硬、破裂困難導致胚胎孵出障礙的概率升高。因此，近年來有研究提出對高齡患者行胚胎輔助孵化，促進胚胎著床。輔助孵化技術包括激光、機械和化學法等，通過在透明帶上制造一處缺損或裂隙，有利于胚胎從透明帶孵出，提高胚胎的著床率和臨床妊娠率［22］，其中激光輔助孵化是目前最常用的方法。周媛萍等［23］認為，激光輔助孵化可顯著改善≥35歲患者的胚胎著床率和妊娠率。張莉莉等［24］對既往移植失敗≥2次且本次移植Ⅰ、Ⅱ期囊胚的高齡患者進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)激光輔助孵化可顯著提高患者的種植率和臨床妊娠率。也有研究認為輔助孵化技術并不能改善高齡患者的臨床結(jié)局［25］。目前這項技術并未常規(guī)應用于高齡患者，其對胚胎發(fā)育及子代的影響也有待進一步的觀察隨訪。

2.2.3 移植策略 對高齡患者行ART助孕時移植胚胎的數(shù)目，目前各國雖尚未達成一致的標準，但基本都提倡盡量減少每次移植的胚胎數(shù)目。楊璞玉等［26］發(fā)現(xiàn)，對于高齡患者，移植3枚胚胎與移植2枚相比，臨床妊娠率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率均無明顯差異，但多胎率和早產(chǎn)率更高，孕周更小，新生兒出生體質(zhì)量更低。歐洲人類生殖與胚胎學會指南［27］中高度推薦單胚胎移植，最多不宜超過2枚。我國中華醫(yī)學會專家共識［4］建議：預后情況良好的35～37歲女性行選擇性單胚胎移植，預后情況不佳或＞37歲的女性可考慮雙胚胎移植。移植方式分為鮮胚移植和FET。對于高齡患者，有研究認為兩種移植方式的臨床結(jié)局無顯著差異［28-29］，也有研究認為FET對于高齡女性來說是更合適的選擇［30-31］。石禮紅等［30］發(fā)現(xiàn)，對于≤39歲患者，鮮胚移植的妊娠率高于FET，但兩者活產(chǎn)率無顯著差異，而40～42歲患者行FET的臨床結(jié)局更好。李玉梅等［31］對≥38歲患者的研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ET周期可取得與鮮胚移植周期相似的妊娠率和活產(chǎn)率，且早產(chǎn)率、妊娠期高血壓疾病及胎膜早破的發(fā)生率更低。在FET周期中，何種內(nèi)膜準備方案對于高齡人群更具優(yōu)勢，目前尚未達成共識。郭巖文等［32］比較了降調(diào)節(jié)后激素替代周期和自然周期在高齡患者中的臨床效果，發(fā)現(xiàn)降調(diào)節(jié)后激素替代周期的著床率和臨床妊娠率更高。王蕾等［33］對激素替代周期和降調(diào)節(jié)后激素替代周期進行了比較，同樣認為后者更具優(yōu)勢。然而，也有研究對這3種方案進行比較后發(fā)現(xiàn)，各項結(jié)局指標均無明顯差異，認為臨床上應該根據(jù)患者的具體情況來選擇內(nèi)膜準備方案［34］。

2.3 輔助治療

2.3.1 中國傳統(tǒng)醫(yī)學 高齡婦女助孕所面臨的最大問題是卵巢功能的衰退，而我國傳統(tǒng)醫(yī)學在調(diào)理身體機能方面有獨特的優(yōu)勢，在提高卵子質(zhì)量方面可發(fā)揮重要的作用。喬巖［35］進行的多中心、雙盲的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，中藥干預可顯著改善高齡患者的臨床癥狀，同時提高獲卵數(shù)和累積臨床妊娠率。李晶等［36］進行的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，采用補腎健脾中藥治療3個月后，患者的優(yōu)質(zhì)卵率、優(yōu)胚率均顯著高于未治療者，提示中藥治療對提高高齡人群的卵子質(zhì)量是有效的。陳琛［37］發(fā)現(xiàn)，對腎虛型高齡不孕患者采用經(jīng)皮穴位電刺激治療，可以顯著改善腎虛癥狀，同時提高IVF助孕的優(yōu)質(zhì)卵率、優(yōu)質(zhì)胚胎率。夏慶昌［38］認為，針刺聯(lián)合臍療干預可改善腎氣虛型高齡患者的臨床癥狀，并顯著提高IVF助孕患者的獲卵數(shù)、優(yōu)胚率及累積臨床妊娠率。傳統(tǒng)中藥和針灸單用或者聯(lián)合應用對提高高齡患者的卵巢反應性以及增加促排卵藥物的有效性有重要作用。

2.3.2 輔助抗氧化劑 卵母細胞的質(zhì)量一般認為也與體內(nèi)的氧化應激相關，而抗氧化劑的應用可幫助清除活性氧，有利于改善卵子質(zhì)量。目前生殖領域常用的抗氧化劑有輔酶Q10、生長激素、維生素E、維生素D、脫氫表雄甾酮以及白藜蘆醇等。研究表明，雌性生殖系統(tǒng)的衰老伴隨著與氧化磷酸化降低和三磷酸腺苷水平降低相關的線粒體功能障礙，卵母細胞中負責生成輔酶Q的酶表達減少，而人為進行輔酶Q10的添加可以逆轉(zhuǎn)年齡相關的卵母細胞質(zhì)量和數(shù)量的下降［39］。Ma等［40］對人卵母細胞體外成熟的研究表明，在38～46歲的女性中，添加了50μmol·L-1輔酶Q10的培養(yǎng)基顯著提高了卵母細胞成熟率，降低了卵母細胞非整倍體率和染色體非整倍體率。Luddi等［41］對＞39歲不孕婦女的自身對照試驗表明，在IVF周期開始前3個月開始補充微量抗氧化劑行額外治療，可以保護卵泡微環(huán)境免受氧化應激，從而增加促排卵后獲得的優(yōu)質(zhì)卵數(shù)?？敌l(wèi)衛(wèi)等［42］研究發(fā)現(xiàn)，生長激素可減少高齡低儲備患者促排過程中促性腺激素類藥物的使用劑量，同時顯著增加獲卵數(shù)、成熟卵母細胞數(shù)以及2PN受精數(shù)，有助于改善患者的臨床妊娠結(jié)局。Regan等［43］認為生長激素聯(lián)合治療增加了顆粒細胞的卵泡刺激素受體、黃體生成素受體、骨形態(tài)發(fā)生激素受體和生長激素受體的密度，這可能改善高齡低儲備患者黃體化的成熟過程，因而增加了患者的妊娠率。但Ho等［44］研究發(fā)現(xiàn)，高齡女性在促排卵時聯(lián)合生長激素治療并未增加獲卵數(shù)和胚胎數(shù)，胚胎質(zhì)量、植入率和妊娠率也未出現(xiàn)明顯變化。

2.3.3 綜合護理干預 研究表明，高齡女性對高齡生育風險的了解程度有限，尤其對妊娠期間以及分娩的風險缺乏正確、全面的認知，在進行ART治療前，普遍存在焦慮和抑郁［45］。心理和認知因素對助孕結(jié)局有很大的影響，因此對高齡人群進行醫(yī)學上的綜合性優(yōu)化護理干預非常有必要。程建慧等［46］對74例行ART助孕的高齡不孕癥女性進行隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)接受認知護理干預的女性的焦慮、抑郁情緒得到有效改善，且周期取消率更低，獲卵數(shù)、優(yōu)胚率以及臨床妊娠率更高。尹玉等［47］發(fā)現(xiàn)對高齡女性進行綜合優(yōu)化的護理干預比常規(guī)護理更明顯地減輕了患者的焦慮、抑郁情緒，且1 a內(nèi)妊娠率以及與孕育相關的生化指標均有所改善。周娟娟等［48］研究認為，護理認知干預雖沒有提高高齡患者的妊娠率，但降低了護理安全風險事件總發(fā)生率，提高了患者的總體滿意度。

3 總結(jié)

年齡對女性生育力的影響至關重要。高齡不孕人群數(shù)目龐大、個體差異大、助孕難度大，因此在臨床中應針對患者的卵巢儲備及內(nèi)分泌特征給予個體化的治療，必要時加以輔助治療及干預，以提高這類人群的助孕成功率。