李思璇,江泳

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

《金匱要略》是我國(guó)現(xiàn)存最早的一本診治雜病的專(zhuān)書(shū)，首創(chuàng)了以病為綱、病癥結(jié)合、辨證論治的雜病診療體系，而第一篇更是統(tǒng)領(lǐng)全書(shū)的原則性概論，其中第17條“夫諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之”是雜病診療中具有指導(dǎo)性和概括性的治法。本條對(duì)于后世雜病診療的臨床具體運(yùn)用有著深遠(yuǎn)影響，然而對(duì)于本條的理解，諸多醫(yī)家尚存分歧與疑惑，有必要繼續(xù)深入探討本條文的具體含義，有助于更好地指導(dǎo)臨床。

1 對(duì)于“臟”的理解

總觀全條，有必要先討論“臟”的含義。民國(guó)醫(yī)家陸淵雷[1]在《金匱要略今釋》中提出“本條之臟亦即前條之五臟”，即第16條[2]中“五臟病各有所得者愈，五臟病各有所惡，各隨其所不喜者為病”中的五臟，為狹義五臟，即“肝、心、脾、肺、腎”五臟，這區(qū)別于廣義五臟，廣義五臟不僅包括了“肝、心、脾、肺、腎”五臟本身，還包括了五臟所具有的生理機(jī)能。且他認(rèn)為“如渴以下三句，或是后人沾注”。而清代醫(yī)家唐宗海[3]在《金匱要略淺注補(bǔ)正》里認(rèn)為“《內(nèi)經(jīng)》云,五臟各有所合。此云病在臟者,當(dāng)隨其所合之腑而攻治耳”?？梢钥闯鎏谱诤ＵJ(rèn)為的臟應(yīng)當(dāng)是與腑相對(duì)應(yīng)的狹義之臟。曹穎甫[4]在《金匱發(fā)微》中提到“諸病在臟為里證，別于皮毛肌腠經(jīng)絡(luò)言之，非謂五臟也?！倍P者認(rèn)為，這里的“臟”應(yīng)取“機(jī)體”的意思，諸病在臟，即是指邪實(shí)侵襲人體而致病，可以是外來(lái)之邪，也可以是內(nèi)生之邪，例如攻表之桂枝湯，即是驅(qū)逐表邪的代表方，而后豬苓湯也是攻下焦水郁化熱之邪。17條作為全書(shū)治法總綱，應(yīng)當(dāng)從更廣的角度去考量其真正的意義。

2 對(duì)于“所得”的理解

“所得”爭(zhēng)議甚廣，例如陸淵雷[1]在《金匱要略今釋》中提出：“本條之所得亦即前條之各有所得”，即他認(rèn)為可理解為“五臟之欲惡”。高學(xué)山[5]在《高注金匱要略》中認(rèn)為“隨其所得而攻之者，因所喜之氣味，而各寓以攻病之藥，則直走其臟?！彼选八谩崩斫鉃椤八病?。前文提到的唐宗海[3]在《金匱要略淺注補(bǔ)正》中認(rèn)為“此云病在臟者,當(dāng)隨其所合之腑而攻治耳 ……渴系腎臟之病，而豬苓湯利膀胱，腎合膀胱故也?！奔础八谩崩斫鉃椤八稀?。清代醫(yī)家尤在涇[6]則認(rèn)為“所得”即“所聚”之意，指聚集于病位的病理物質(zhì)。陳修園[7]在《金匱要略淺注》中提出“若欲攻之，當(dāng)隨其所同中得其所獨(dú)者而攻之”，應(yīng)當(dāng)辨別疾病的特征，根據(jù)疾病特性而攻之。因此，對(duì)于所得的理解，也是后世爭(zhēng)議的焦點(diǎn)?！八谩倍?，看似精簡(jiǎn)，其精髓貫穿《金匱要略》全書(shū)各個(gè)方面。

2.1 “得”為疾病之性質(zhì)

雖然古代醫(yī)家對(duì)“所得”有不同闡發(fā)，然而其分歧主要在于“得”字?？v觀各種理解，無(wú)論“喜”“合”“獨(dú)”，實(shí)則都將“得”直接或間接地指向了疾病性質(zhì)。如高學(xué)山釋為“所喜”，是借氣味以指示用藥、指向病臟，然而藥物選定則方成，方自寓法，法隨證立，其實(shí)暗指“得”為疾病性質(zhì)，與“所合”的理解有了相通性。因此，“得”應(yīng)當(dāng)指疾病性質(zhì)，且從臨床來(lái)看，辨清疾病的性質(zhì)，對(duì)于選擇準(zhǔn)確精當(dāng)?shù)闹畏ㄅc治療手段是非常重要的。

2.1.1 疾病的性質(zhì)決定治法

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》20條：“經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分……”由此可看出水氣易祛，但瘀血難逐。桂枝茯苓丸方出自于《婦人妊娠病篇》中第2條：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害……下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！彪m婦人宿有癥病導(dǎo)致經(jīng)斷，然而胎動(dòng)在臍上，此狀因陽(yáng)虛而水停，水飲上泛，始覺(jué)胎動(dòng)，乃癥積實(shí)證。桂枝茯苓丸中運(yùn)用桃仁、丹皮活血化瘀，但桃仁之屬力不至用“下其癥”來(lái)描述。且桂枝溫陽(yáng)化氣行水為君藥，其中茯苓淡滲利濕，又被仲師列于方名中，可見(jiàn)其關(guān)鍵作用，提示本方重視行水，其緩消癥結(jié)的重中之重在于利水以化瘀。因此，本病當(dāng)為陽(yáng)虛氣化無(wú)力，導(dǎo)致陰寒水飲內(nèi)聚，甚至水飲上泛，誤以為是胎動(dòng)，實(shí)則病性為水瘀互結(jié)，進(jìn)而決定了其治法為下其水、散其瘀。方用桂枝茯苓丸，其中桂枝溫陽(yáng)化氣行水，茯苓利水消瘀，佐以桃仁、丹皮等活血化瘀。袁寶山[8]也認(rèn)為：“本方即以苓、桂為主要成份，何以化瘀消癥？然則癥之初必因寒，今以桂枝溫陽(yáng)化氣而消其陰寒之本……今以茯苓滲濕氣，丹皮清血熱而清其窠。”如此治療，則病“得”之水從下去，癥“得”之瘀從經(jīng)散，水瘀分消而各歸其道，疾自瘥矣。

2.1.2 疾病的性質(zhì)當(dāng)首辨寒熱

《素問(wèn)·至真要大論》[9]曰：“寒者熱之，熱者寒之?！薄督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》第2條：“病者腹?jié)M……痛者為實(shí)，可下之。舌黃未下者，下之黃自去?！辈≌吒?jié)M，疼痛拒按為實(shí)證，舌苔黃為有熱象，此為實(shí)熱內(nèi)結(jié)，攻下之后，積滯消，實(shí)熱去。對(duì)比同篇第15條：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯?！贝藯l為實(shí)寒內(nèi)結(jié)，陽(yáng)氣被遏，積滯內(nèi)停所致腹?jié)M痛，因此用大黃瀉下通便，附子、細(xì)辛溫陽(yáng)散寒止痛。由此可看出雖均采用下法，寒熱有別，則“攻之”方法迥異。

2.2 “得”蘊(yùn)疾病之病位

“得”，從手持貝為獲，“獲得”之意。“貝”為得之物，對(duì)應(yīng)于疾病的病因、病性；“手”為得之處，有指示部位的意蘊(yùn)，故對(duì)應(yīng)于疾病的病位，二者結(jié)合，方為完整的“得”之義。因此，辨清外邪性質(zhì)之后，還要進(jìn)一步了解外邪侵襲到機(jī)體哪個(gè)部位，簡(jiǎn)而言之，需要明確疾病的病位。病位明確，才能有的放矢。如痰飲病篇中對(duì)痰飲病位的確定：“其人素盛今瘦，水走腸間……謂之痰飲；飲后水流在脅下……謂之懸飲；飲水流行，歸于四肢……謂之溢飲；咳逆倚息，……謂之支飲?！笨梢钥闯?，仲景對(duì)病位的把握十分重視。

2.2.1 病位在臟或在腑

“所得”病位，首先是病位在臟還是在腑，在何臟何腑。《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病篇》中第11條：“唇口青，身冷，為入臟，即死；如身和，汗自出，為入腑，即愈?！比肱K之疾為重，入腑之病尚輕，辨清病位所在的臟腑層次，可以由此判斷疾病的輕重，這對(duì)疾病預(yù)后的判斷有很大指導(dǎo)意義。入臟之病預(yù)后較差，入腑之病預(yù)后相對(duì)較好。再如水氣病篇中通過(guò)對(duì)心水、肝水、肺水、脾水、腎水病的癥狀和特征鑒別，確定水氣病的病位。不同的臟腑“所得”，有不同的臨床表現(xiàn)，可見(jiàn)對(duì)臟腑病位的準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)對(duì)診療疾病有重大意義。

2.2.2 病位在臟腑或在經(jīng)絡(luò)

“所得”的含義其次是病位在臟腑還是在經(jīng)絡(luò)，在何經(jīng)何絡(luò)。如白虎湯用于治療陽(yáng)明經(jīng)證，而承氣湯類(lèi)用于治療陽(yáng)明腑證。又《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》第7條中：“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱，旋覆花湯之?！贝藯l論述肝著病的證治，肝著是寒邪侵犯肝經(jīng)，導(dǎo)致肝經(jīng)氣血郁滯，留著不暢，而自感胸脅脹滿(mǎn)甚至刺痛的病癥。臨床上常以柴胡疏肝散等治療肝郁氣滯之脅痛，那么為何仲景在此處會(huì)用旋覆花湯而非柴胡疏肝散？肝著病是因寒邪侵襲在先，病人會(huì)有“先未苦時(shí)，但欲飲熱”，病位主要是在肝經(jīng)肝絡(luò)，而柴胡疏肝散所致脅痛多為情志不調(diào)等因素導(dǎo)致氣機(jī)不暢，肝氣失于條達(dá)所致，病位主要在肝臟。腎著病用甘姜苓術(shù)湯散寒勝濕，也是因病位在腰府，而非在腎本臟。

2.2.3 病位在表或在里

《傷寒論》[10]第372條：“下利，腹脹滿(mǎn)，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯?！笨梢钥闯鲈诒碇翱梢杂霉鹬ケ?，也側(cè)面佐證了“臟”即是指機(jī)體，而不僅僅指在里之五臟。韓麥鮮[11]認(rèn)為：“仲景用‘攻’虛實(shí)皆有,意在祛邪?！惫鹬m為風(fēng)寒表虛的代表方，但此處之虛應(yīng)當(dāng)指病人腠理不實(shí)，汗孔疏松而汗出，并非指虛證。而桂枝湯條所論攻表，主要指疏風(fēng)散寒，以散外邪，從治法來(lái)看，此處之“攻”，恰是指驅(qū)逐表邪。當(dāng)病位在里，若水濕內(nèi)生可利水，瘀血內(nèi)聚可化瘀，更要隨其“所得”而選取適當(dāng)?shù)闹畏ㄖ委煛?/p>

2.2.4 病位在上或在下

《水氣病篇》中有：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。”對(duì)于濕邪的論治，《素問(wèn)·湯液醪醴論》[9]曰：“平治于權(quán)衡，去菀陳莝……開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府?！碑?dāng)病位在表在上，可開(kāi)鬼門(mén)以汗而發(fā)之；當(dāng)病邪在下焦，可潔凈府、利小便以祛內(nèi)濕。此外，《腹?jié)M寒疝宿食病篇》中23條曰：“下利不欲食者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯?！贝藯l中，大承氣湯中大黃、芒硝大苦大寒之屬，枳實(shí)、厚樸行氣消食之力強(qiáng)，可以看出，此條當(dāng)為宿食積滯之證，且不欲食，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)·標(biāo)本病傳論》[9]之“先泄而后生他病者治其本……先病而后生中滿(mǎn)者治其標(biāo)”，故急當(dāng)用大承氣湯下之以治其積滯下利。同時(shí)，宿食結(jié)于胃腸，病位偏下，可以攻下之法，蕩滌腸胃以消食通滯。而同篇中24條：“宿食在上脘，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散”。是當(dāng)病位在上，胸脘痞悶，泛泛欲吐，當(dāng)以吐法助正氣祛邪外出。正體現(xiàn)了《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》[9]中：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿(mǎn)者瀉之于內(nèi)?！?/p>

2.3 “所得”的種類(lèi)與“攻之”的側(cè)重提示針對(duì)性治法

《金匱要略》是現(xiàn)存第一本研究雜病的專(zhuān)書(shū)。雜病，可以理解為兩種及以上的邪氣侵襲人體而致病。我們一定要分清哪一類(lèi)邪為主，以及治法上應(yīng)首先驅(qū)逐哪一類(lèi)。清代醫(yī)家尤在涇[6]在《金匱要略心典》中提出：“無(wú)形之邪，入結(jié)于臟，必有所聚，水、血、痰、食，皆邪藪也。如渴者，水與熱得，而熱結(jié)在水，故與豬苓湯利其水，而熱亦除……若無(wú)所得，則無(wú)形之邪豈攻法所能去哉。”尤在涇在此舉例豬苓湯，也與仲師此條后“如渴者，與豬苓湯。余皆仿此”相契合。由此可見(jiàn)，當(dāng)雜邪合至，當(dāng)分清種類(lèi)以及側(cè)重。

再例如婦人病篇第六條：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！比~天士[12]在《臨證指南醫(yī)案》指出“女子以肝為先天。”女子以氣機(jī)調(diào)達(dá)為要，然痰氣交阻，上逆于咽喉，表現(xiàn)出梅核氣的癥狀，以半夏厚樸湯解郁化痰順氣，仲師尤重半夏，半夏燥濕化痰為君藥，痰氣交搏，痰為有形之物，而氣無(wú)形，有形之邪易去，則無(wú)形之邪無(wú)所以附，因此治法上尤重祛有形之邪。何任教授[13]在《金匱要略校注》中提到：“外感六淫，內(nèi)傷七情，多屬無(wú)形之邪，居于體內(nèi)常依附于水、血、痰、食等有性之邪而膠結(jié)不解……臨診治療當(dāng)注意攻其所依附之實(shí)邪?！笨梢?jiàn)對(duì)“所得”邪氣的種類(lèi)的準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)以及治法上的側(cè)重，有助于我們對(duì)疾病更好地分析和治療。

2.4 “所得”的輕重程度是辨證論治的重要依據(jù)

趙以德[14]在《金匱玉函經(jīng)二注》中指出：“此概言諸病在臟之屬里者，治法有下之、泄之、奪之、消之、溫之、和之、平之，各量輕重從宜施治，務(wù)去其邪以安其正?！贝送?，吳謙[15]在《醫(yī)宗金鑒》里也提出：“隨其所得之輕重而攻之?！薄缎乇孕耐炊虤獠∑分械?條“心中痞，諸逆，心懸痛，桂枝生姜枳實(shí)湯主之”與第9條“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之”對(duì)比，第8條所論述的是寒飲氣逆導(dǎo)致的心痛輕證，以心下痞，心懸痛為主癥，故用桂枝、生姜、枳實(shí)化飲降逆，行氣止痛。而第9條描述了心痛重癥，痛勢(shì)急劇，甚可出現(xiàn)四肢厥冷，心陽(yáng)暴脫的癥狀，因此不止用椒、烏、附、姜等大辛大熱之品逐寒止痛，并用赤石脂溫澀調(diào)中，收斂心陽(yáng)，防辛熱之品溫散太過(guò)，用蜜丸而不用通常被認(rèn)為藥力更猛的湯劑，除了可解烏、附之毒，輔以緩急止痛外，還體現(xiàn)了病情危篤，用丸劑方便及時(shí)服藥?？梢?jiàn)仲師對(duì)于疾病把握之準(zhǔn)確，用藥之精當(dāng)，考量之周全。

3 對(duì)于“攻”的理解

此處“攻之”當(dāng)是特指攻邪實(shí)，或者虛實(shí)夾雜中以邪實(shí)為主的部分。從“攻之”的描述來(lái)看，主要以祛邪的手段去驅(qū)逐邪實(shí)的部分，使邪去而正安。而這里的“攻”也并非僅指攻下法，蘇世屏[16]認(rèn)為：“夫諸病之在五臟者欲攻治之，當(dāng)隨其證狀所得其宜而攻之……不限于攻下，乃為攻也?！眳侵t[15]的《醫(yī)宗金鑒》中提出：“凡諸病在里有可攻之證……如渴者、小便不利，先與豬苓湯利其小便，俟小便利乃可攻也?！笨梢钥闯鏊嗾J(rèn)為“攻”當(dāng)指攻邪之法。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，此條中“在臟”，應(yīng)擴(kuò)大理解范圍，作在機(jī)體之義，此處的“攻之”特指攻逐邪實(shí)，或者虛實(shí)夾雜中以邪實(shí)為主的部分。此條應(yīng)理解為綜合全面地分析機(jī)體“所得”病邪的病位、病性、種類(lèi)、程度各個(gè)方面，祛除機(jī)體中的邪實(shí)部分。其后所提及豬苓湯，恰是舉例說(shuō)明在水熱互結(jié)于下焦致渴時(shí)，當(dāng)側(cè)重于利水逐邪，水去而熱消，因此重用利水滲濕之品，也并非錯(cuò)漏?！胺蛑T病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之”作為仲景治療雜病的治法原則之一，對(duì)其理解不應(yīng)該過(guò)于局限、片面。我們應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與經(jīng)典的具體內(nèi)涵去深刻理解，讓經(jīng)典更好地指導(dǎo)臨床。