■ 孫 楊 孟慶國 申俊龍 丁 政

從醫(yī)療資源整合視角研究醫(yī)聯(lián)體的資源配置效率問題是判斷我國當前醫(yī)療衛(wèi)生體制深化改革成效的關鍵問題之一。在以往學者研究成果的基礎上，進一步深入分析國內外醫(yī)聯(lián)體的不同成效，為我國深化醫(yī)療衛(wèi)生服務供給側改革、引導醫(yī)聯(lián)體資源優(yōu)化整合及促進醫(yī)聯(lián)體高質量醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供提出管理策略。在整合醫(yī)療視域下比較分析國內外醫(yī)聯(lián)體服務模式，從全球視域系統(tǒng)梳理各國醫(yī)聯(lián)體建設過程中的成果與現(xiàn)存問題；通過比較，有助于給出優(yōu)化策略，為國內醫(yī)聯(lián)體未來的發(fā)展提供可行策略。

1 國外醫(yī)聯(lián)體服務模式特征

進入21世紀以來，世界各地的衛(wèi)生服務體系都面臨著醫(yī)療衛(wèi)生資源不足的挑戰(zhàn)。美、英、德等為改善本國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，以“整合型醫(yī)療”作為改革核心，進行醫(yī)療資源合理及優(yōu)化配置，創(chuàng)新醫(yī)聯(lián)體服務模式。醫(yī)療資源整合后不僅有效控制了管理成本，而且推動醫(yī)療機構之間先進技術經驗的共享。在診療合作過程中，醫(yī)院提高了服務質量和治療效果；但機構整合容易形成壟斷效應，同時也帶來了醫(yī)療費用高漲、低經濟規(guī)模及高昂保險等問題。

1.1 美國醫(yī)療集團服務模式

美國的整合醫(yī)療服務系統(tǒng)（IDS）以市場為主體，以健康管理為手段，建立了以健康為核心的預防和治療相結合的服務模式，以優(yōu)化和降低全面普及下的診斷和治療成本。如凱撒醫(yī)療集團就是IDS模式的典型案例[1]。其特點[1]：（1）進行多元化跨界整合。保險機構和服務機構資源整合，供給側的聯(lián)合不僅對風險起到了分擔作用，而且使醫(yī)療機構提高控費意識，注重將預防、診斷、治療和護理結合，可全程、系統(tǒng)地對患者進行健康管理，實現(xiàn)了健康醫(yī)療的連續(xù)性、協(xié)調性、可及性和經濟性。（2）注重健康管理的信息化。凱撒醫(yī)療集團是醫(yī)療信息管理系統(tǒng)的初探者，運用先進的信息技術實現(xiàn)了醫(yī)療服務的信息化管理，以促進機構之間轉診的暢通和患者診療信息的連續(xù)追蹤。同時創(chuàng)新醫(yī)療集團內部管理模式，根據醫(yī)生對病人預防及健康管理等工作的質量與效果，給予其5%～10%的績效獎勵，有效激勵醫(yī)生優(yōu)化服務流程，對患者進行整體性健康管理。（3）醫(yī)療集團嚴格流程管理，實行全科醫(yī)生首診制度，患者未經全科醫(yī)生轉診至其他醫(yī)院將不予報銷醫(yī)療費用。

1.2 英國國家醫(yī)療服務體系模式

英國將居民的疾病診斷和治療視為公共物品，并在1948年創(chuàng)設國民醫(yī)療保健服務（NHS），在全國范圍內進行醫(yī)療衛(wèi)生資源整合，其公民可以通過該體系免費或低價享受醫(yī)療服務，主要涵蓋基礎全科、具體?？?、術后痊愈等服務形式。NHS特點是由全科醫(yī)生主導，負責委托、規(guī)劃和購買醫(yī)療服務，并且作為健康守門人，90%的門診由其承擔[2-4]。英國對于其轉診制度的落實十分嚴格，除急診患者以外，其他患者必須由全科醫(yī)生開具轉診單再進行轉診。其服務體系非常規(guī)范。它是一個三級診斷及治療結構，其中全科醫(yī)生負責初級醫(yī)療服務，專家提供二級醫(yī)療服務，三級醫(yī)療服務由三級保健和醫(yī)療中心完成，這樣的體系形成了一張全國性的健康保障網，高效保障英國公民的健康，減少了醫(yī)療費用，為公民提供無障礙的醫(yī)療衛(wèi)生服務[2-4]。

1.3 德國疾病規(guī)范管理項目服務模式

德國醫(yī)聯(lián)體服務采取了針對性更強的醫(yī)療衛(wèi)生資源整合模式，建立的疾病規(guī)范管理項目（DMP） 專為慢性病患者設計[5]。DMP重點在于為慢性病病人提供健康保障，解決慢性病患病率和死亡率持續(xù)增高的難題。DMP為提高醫(yī)?；鹄寐蔬M行專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生資源整合，將家庭醫(yī)生、專科醫(yī)生和急診機構的資源整合起來，促進機構有效合作，改變門診、住院、護理相互獨立的醫(yī)療衛(wèi)生資源結構模式。通過整合優(yōu)化資源配置，促進服務提供者間的信息共享和醫(yī)療協(xié)作，提供不間斷的綜合服務，以達到控制慢性病風險和成本的目標。參與DMP的患者必須符合慢性病患病要求，由家庭醫(yī)生和其簽訂DMP服務合同。DMP通過規(guī)范化管理規(guī)定不同醫(yī)院及醫(yī)師提供的醫(yī)療服務清單來保證醫(yī)生、患者及醫(yī)保三方的信息對稱，并設計了DMP疾病手冊，患者可以從中了解自己應獲得醫(yī)療服務、費用豁免項目、每次診療費和藥品共付費用、醫(yī)師在疾病不同階段和不同情況下優(yōu)先使用的藥物通用名等信息，充分保障了病人知情權及決策權，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)生的醫(yī)療服務。信息和智能服務流程管理同時是DMP的顯著特點，病人的診斷和治療信息全都存儲在區(qū)域衛(wèi)生信息管理體系，更加方便醫(yī)生完善后續(xù)地跟蹤診療和健康維系[5]。

1.4 新加坡醫(yī)療集團競爭服務模式

為了在醫(yī)療資源整合的同時提高醫(yī)療機構的運行效率，新加坡于1999 年對公立醫(yī)院進行重組，成立了新加坡保健服務集團和國立醫(yī)療集團，這兩個公立集團由衛(wèi)生部控股，其下屬醫(yī)院具有獨立的法人資格[6]。每個集團發(fā)展成為二級醫(yī)療網絡，具有基本醫(yī)療保健服務的社區(qū)醫(yī)院和普通診所構成一級醫(yī)療網絡，綜合醫(yī)療組織或專業(yè)醫(yī)院構成二級醫(yī)療網絡。二級醫(yī)療網絡服務系統(tǒng)可以促進醫(yī)療集團內部資源的流通和整合，優(yōu)化服務流程，更好地為患者提供整體、持續(xù)的服務。同時作為獨立經濟實體的兩大醫(yī)療集團，二者通過合理競爭，可以在外部壓力下不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生服務質量和效率，顯著控制醫(yī)院診療費用支出，削減國家醫(yī)藥費用出資。

2 國內醫(yī)聯(lián)體服務模式特點

2.1 城市醫(yī)療集團強基層服務模式

為了解決我國基層醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏和居民對基層醫(yī)療質量的擔心問題，深圳嘗試組織醫(yī)聯(lián)體模式重新整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，攻克基層基礎醫(yī)療資源供給與需求關系不平衡的處境。羅湖醫(yī)院集團在2015年初步創(chuàng)設，以5家公立醫(yī)院和35家社會衛(wèi)生服務中心為主要構成部分，很快發(fā)展成為城市醫(yī)療集團典型服務模式[7]。其醫(yī)療衛(wèi)生資源整合方式：（1）在組織資源整合上，以產權資源整合為橋梁組建緊密型醫(yī)聯(lián)體，使醫(yī)院回歸“公益性”功能定位，發(fā)展了六個資源共享和管理核心，充分完成人、財、物的統(tǒng)一管理，責、權、利一體化。（2）在醫(yī)保資金總量不存在風險的前提下，探索“總量管理、余額留存、合理超支分擔”的醫(yī)保支付模式。通過整合醫(yī)療衛(wèi)生服務資源，可以節(jié)省醫(yī)保基金，同時提高醫(yī)務人員健康服務的工作積極性。緊密型醫(yī)聯(lián)體有效地促進了醫(yī)院和社會衛(wèi)生中心的上下聯(lián)動，確保了患者按照服務水平有序流動。（3）以患者為中心努力提高服務質量。城市醫(yī)聯(lián)體給予患者更多選擇權，簽約實行單向選擇機制，患者可以選擇集團，集團不能選擇患者；保障患者就醫(yī)選擇權，患者可以選擇在集團內或集團外就醫(yī)，在某個醫(yī)聯(lián)體就醫(yī)產生費用由該集團負責。這種機制促使醫(yī)聯(lián)體集團既要努力提高醫(yī)療服務質量和水平，又要盡量節(jié)約成本，必須主動進行優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，幫助基層醫(yī)療拓展基礎業(yè)務能力，留住病人[7]。

當前，中國以更加開放的姿態(tài)與全球合作，為中外企業(yè)創(chuàng)造了前所未有的發(fā)展新機遇。依托遍布全球100多個國家的業(yè)務布局、全球領先的創(chuàng)新技術以及豐富的海外項目管理經驗，ABB全面融入中國倡議的“一帶一路”建設，與400余家中國企業(yè)在70多個國家和地區(qū)開展緊密合作。僅在2017年，ABB就為280個“一帶一路”相關項目提供了咨詢、設計、工程、制造和服務，幫助降低項目成本和工程風險，在全球市場實現(xiàn)合作共贏。

2.2 農村縣域醫(yī)療共同體服務模式

新一輪醫(yī)改下一些地區(qū)在原來經驗的基礎上重新組織農村醫(yī)聯(lián)體模式。如2012年天長市響應國家政策，探索建立縣域醫(yī)療社區(qū)，重新整合農村醫(yī)藥衛(wèi)生資源，形成以縣醫(yī)院為領頭羊的三級醫(yī)療保健組織分工細致、定位分層、各司其職的局面[8-9]。其主要整合方式：（1）整合組織機構，成立理事會，決定縣級醫(yī)療社區(qū)的重大決策，如統(tǒng)籌規(guī)劃、經營政策、資產配置、人員管理等。（2）優(yōu)化整合醫(yī)療保險資源，實行按人頭一次性預算的醫(yī)療保險繳費方式，按人頭向領導醫(yī)院繳納醫(yī)療保險基金進行管理，有利于整體配置縣域內的醫(yī)療衛(wèi)生資源，同時激勵三級醫(yī)療機構保障高質量業(yè)務能力時把控資源，并按照 6∶3∶1 將醫(yī)保基金使用結余經費分配給縣、鄉(xiāng)、村三級機構用于獎勵醫(yī)護人員，提高醫(yī)護人員的服務積極性。如果醫(yī)藥費用使用超支則由牽頭醫(yī)院承擔，以促進縣醫(yī)院優(yōu)化管理，建立合理就醫(yī)格局。（3）高度重視人力資源，提高基層醫(yī)療業(yè)務能力?？h域醫(yī)療社區(qū)規(guī)劃整合配置人力資源，建立縣醫(yī)療衛(wèi)生人才管理機制，統(tǒng)籌安排醫(yī)療社區(qū)各級醫(yī)務人員的培訓、進修、晉升和調配，在保證醫(yī)療衛(wèi)生服務正?；幕A上設置牽頭醫(yī)院 3%、基層醫(yī)療機構 5%的流動崗位進行人才流動，選拔一些骨干進行專門化培養(yǎng)和進行技術幫扶等。（4）整合信息資源，構建縣級醫(yī)療社區(qū)統(tǒng)一信息平臺，實現(xiàn)信息資源同享；依托信息管理技術促進雙向轉診模式有序開展；發(fā)展遠程醫(yī)療技術服務項目，運用現(xiàn)代化科技幫助基層提高醫(yī)療服務能力[8-9]。

2.3 跨區(qū)域?？坡?lián)盟服務模式

為了解決區(qū)域醫(yī)藥衛(wèi)生資源的不平衡，醫(yī)藥衛(wèi)生資源的整合需要進行跨區(qū)域合作。北京市兒童醫(yī)院集團是跨區(qū)域組建協(xié)作關系、橫向與縱向整合形式并存、發(fā)揮自身?？苾?yōu)勢促進成員共同發(fā)展的兒科醫(yī)療聯(lián)盟[10-11]。該聯(lián)盟對兒科專家、臨床醫(yī)生、科研人員、管理人員、教學人員、預防人員各種資源進行整合協(xié)調，聯(lián)盟機構資源同享，構建“患者被動、專家主動”特色機制；為了加強聯(lián)盟間資源的合理配置，設立了3個接口管理組織，即理事處、秘書處和學術委員會，對涉及聯(lián)盟發(fā)展問題、日常醫(yī)療工作事務以及學術科研等工作進行協(xié)調管理。該聯(lián)盟促進各級機構兒科醫(yī)療服務質量提升，通過垂直機構幫扶、平行機構進行優(yōu)勢互補和資源共享，為本專業(yè)領域培養(yǎng)高精尖人才[10-11]。但由于北京市兒童醫(yī)院集團的跨區(qū)域合作只能是一種松散的管理，各組織間保持相互獨立關系，影響了兒科醫(yī)療資源整合的效應。

2.4 遠程醫(yī)療協(xié)作網服務模式

在互聯(lián)網和新媒介技術發(fā)展的推動下，整合醫(yī)學專家資源創(chuàng)新遠程醫(yī)療服務模式，進行全國性醫(yī)療衛(wèi)生資源跨時空的協(xié)作成為可能。2012年，中日友好醫(yī)院在衛(wèi)生部的支持下成立“衛(wèi)生部遠程醫(yī)療管理培訓中心”，利用強大的互聯(lián)網信息平臺向全國2 000多家省、市、縣級醫(yī)院提供遠程醫(yī)療、遠程教學、遠程培訓等一系列遠程服務，推動高層次醫(yī)藥儲備調動，保障醫(yī)療資源質量，日臻完善醫(yī)療業(yè)務能力。2017年中日友好醫(yī)院共開展遠程會診5 300多例，幫助提高了基層診斷符合率；通過高水平醫(yī)院開展遠程會診、教學、診斷、技術培訓等業(yè)務服務，充分發(fā)揮高水平醫(yī)療機構的學科優(yōu)勢和技術輻射作用，帶動不同區(qū)域醫(yī)療協(xié)同發(fā)展[12]。

3 國內外醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療資源整合比較分析

3.1 醫(yī)聯(lián)體資源整合模式比較分析

從不同國家的醫(yī)療衛(wèi)生資源整合實踐看，醫(yī)療資源優(yōu)化整合是世界各國共同的目標。由于國情不同，推動醫(yī)療衛(wèi)生資源整合的模式不同，產生的效果也會有差異。美國屬于發(fā)達的資本主義國家，除了聯(lián)邦/州/縣和市政府擁有少量的公立醫(yī)院外，全美的醫(yī)療服務主要由私立醫(yī)療機構提供。醫(yī)療資源和機構實力在各地各縣分布較為均勻，可以選擇就近醫(yī)院看診治療。凱撒集團作為美國醫(yī)療資源整合的先驅者，實現(xiàn)了醫(yī)療付款人（保險機構）、醫(yī)療服務提供者（醫(yī)院）、服務對象（成員）和服務本身4個維度的有機整合，并構建了基于公共價值體系的系統(tǒng)管理模型。我國優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源主要集中在三級醫(yī)院、北京、上海、廣州、深圳等大城市，三甲醫(yī)院接待病人的容量遠大于私人醫(yī)療機構，公眾對于三甲公立醫(yī)院也更為信任。我國在整合醫(yī)療衛(wèi)生資源上重視分工細化明確、協(xié)作共享，以達到配置醫(yī)療資源合理化、服務精確化，從而提升整體醫(yī)療服務質量。但是，隨著人口老齡化問題顯著，人民生活方式逐步轉變，醫(yī)療資源分配不均衡以及醫(yī)療需求急速上升，區(qū)域間資源配置、服務水平和可及性差距較大。碎片化衛(wèi)生服務使醫(yī)療服務體系運行效率偏低，雖然醫(yī)療衛(wèi)生服務投入在增加，但是很多農村衛(wèi)生機構醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率普遍不高。

3.2 醫(yī)聯(lián)體資源整合機制比較分析

美國醫(yī)療服務體系運行機制以“市場化調節(jié)”為主要特點。美國有近500家醫(yī)院集團，這些群體大多以大型城市醫(yī)院為核心，社區(qū)衛(wèi)生保健在美國相當發(fā)達。社區(qū)投資醫(yī)院的形式主要是中型或小型綜合醫(yī)院[13]?！凹膊≡\斷和治療分類標準（GRGS）”是轉診的重要標準，它準確描述了各種疾病的臨床表現(xiàn)和具體的住院時間周期。當疾病或手術達到特定體征和時間時，需要將病人轉移到社區(qū)醫(yī)療機構，這一措施在資源配置精細化、利用率上具有一定意義。

英國醫(yī)療服務體系的運行機制以“政府調控”為主要特點。國家衛(wèi)生服務體系由初級服務、社區(qū)服務及專業(yè)服務三位一體協(xié)調發(fā)展[14-15]。英國擁有較為完善的轉診實施方案?；颊咝枰谌漆t(yī)生處完成初步診斷，當全科醫(yī)生無法有效解決問題時，再通過開具轉診單到所在上一級醫(yī)療機構進行進一步診治，遇到突發(fā)疾病時可跳過這一流程。

德國醫(yī)療服務體系運行機制以“政府-市場復合型”為主要特征[16]。德國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系流程明確，分工細致，責權清晰。主要分4種類型：家庭醫(yī)生初診制度為第一類；醫(yī)院承擔的后期住院治療為第二類；康復機構對出院病人的康復治療是第三類；護理機構承擔照顧年老和行動不便患者為第四類[17]。德國實行診療與住院分離制度。醫(yī)院提供住院服務，實行醫(yī)藥分離制度。醫(yī)院和診所都沒有藥房，只有藥店可以出售藥品。政府為了有效控制患者分流，鼓勵病人先到家庭醫(yī)生處首診，當需要進一步確診或手術治療時則轉診到?？圃\所或醫(yī)院，在醫(yī)院診療結束后，前往下屬康復機構進行康復鍛煉，直至達到痊愈。

我國醫(yī)療服務體系運行機制以“政府引導、患者導向、縱向聯(lián)合”為特征，形成了緊密型、松散型、半緊密型的內部聯(lián)結和管理模式[18]。首先，基于所有權的緊密型醫(yī)聯(lián)體，核心醫(yī)院以并購等不同形式高度統(tǒng)一各成員單位的人力、財力、物力資源。同時，也以資產、經營、人員、等多方面為紐帶，形成典型的集團化管控。二是以簽訂契約、合作協(xié)議為基礎組建的松散型醫(yī)聯(lián)體，主要以資產為紐帶進行聯(lián)結，成員單位之間的關系松散，沒有實現(xiàn)人、財、物資源的統(tǒng)一管理，難以調動積極性，主要由公立醫(yī)院憑借其雄厚的實力以及先進的醫(yī)療技術幫扶基層醫(yī)療機構，提升基層醫(yī)療服務水平。第三，在托管基礎上建立半緊密型醫(yī)聯(lián)體，所有合作伙伴簽署長期托管協(xié)議，相互整合管理資源、技術資源與服務資源，以此建立關聯(lián)[18]。

3.3 醫(yī)聯(lián)體資源整合方式比較分析

澳大利亞醫(yī)療聯(lián)盟的資源整合主要采用醫(yī)療資源配置方式。澳大利亞政府將社區(qū)衛(wèi)生服務中心、康復中心、高端醫(yī)療檢查設備和檢測中心等所有醫(yī)療資源按照地區(qū)劃分給大型公立醫(yī)院，使該地區(qū)的醫(yī)療資源可以作為一個整體進行管理，實體區(qū)域醫(yī)療中心具有獨立的法人地位，每個中心都有自己的功能定位[19]。

日本醫(yī)聯(lián)體的資源整合模式主要采用委托管理模式。核心醫(yī)院和醫(yī)療機構的核心管理層代表他人管理其他醫(yī)療機構。私營機構托管是公司托管的主要特征，主要將醫(yī)院委托給公司管理；下放醫(yī)院管理權力是內部管理層托管的主要特點，被授權的醫(yī)院可進行自主管理，托管方式有效提升醫(yī)院運行效率并且實現(xiàn)費用最小化。托管期間，托管單位所有權和經營權分離，各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的性質和產權不變。包括私人組織托管、內部管理托管和公司托管[20]。

美國主要采用公司托管的方式。美國醫(yī)院集團與該公司簽訂合同，根據醫(yī)院的需要提供先進、適當?shù)墓芾矸椒?、運營管理機制和技術手段支持，委托醫(yī)院經營管理，有效實現(xiàn)資源的合理配置[20]。

目前我國4種醫(yī)聯(lián)體的資源組織方式主要按照城市和農村進行醫(yī)療衛(wèi)生資源整合，形成不同的適用范圍。針對城市醫(yī)療衛(wèi)生資源，城市醫(yī)療聯(lián)盟以大型中西醫(yī)三級醫(yī)院為龍頭，與當?shù)囟嗉叶夅t(yī)院、醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務中心合作，打造“1+X”城市醫(yī)療聯(lián)盟，縱向整合不同梯度的醫(yī)療衛(wèi)生資源，形成資源共享、分工協(xié)作的集團化管理模式 。

農村整合縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生資源，借鑒傳統(tǒng)三級醫(yī)療衛(wèi)生網絡的經驗，組建以服務農村居民為主的醫(yī)療社區(qū)。主要組織模式為“以縣醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為中心、村衛(wèi)生室為根柢”縣鄉(xiāng)一體化服務，有效構建縣、鄉(xiāng)、縣三級一體化及村聯(lián)動的醫(yī)療服務體系。

跨區(qū)域專業(yè)聯(lián)盟主要針對部分專業(yè)領域醫(yī)療衛(wèi)生資源的區(qū)域不平衡。以具有優(yōu)勢專業(yè)資源的大型醫(yī)療機構為龍頭，與其他地區(qū)同類專業(yè)醫(yī)療機構合作，整合專業(yè)技術力量，形成跨區(qū)域專業(yè)群，整體提升現(xiàn)有專業(yè)醫(yī)療資源服務水平。

遠程醫(yī)療協(xié)作網絡基于信息手段，在全國范圍內促進跨區(qū)域醫(yī)療資源的更廣泛使用和服務。以醫(yī)療專家資源豐富、醫(yī)療技術水平高的醫(yī)療機構為牽頭單位，利用遠程信息技術為基層、邊遠、欠發(fā)達地區(qū)居民提供高級專家資源，與基層醫(yī)療機構合作，建立遠程醫(yī)療服務網絡，提高優(yōu)質醫(yī)療資源的可及性。

3.4 醫(yī)聯(lián)體組織資源整合策略分析

英國政府將醫(yī)療衛(wèi)生視為公共品，建立全國統(tǒng)一的國家供給策略，從上到下建立了醫(yī)療衛(wèi)生均等化的供給網絡。政府負責建立社區(qū)醫(yī)療服務、區(qū)域醫(yī)院和大學教學醫(yī)院三級網絡[21]。新加坡采取了混合供應戰(zhàn)略，醫(yī)療機構作為兩級醫(yī)療網絡，社區(qū)醫(yī)院和普通診所作為第一級提供基本保健服務，承擔重大疾病診療的大醫(yī)院為第二級[22]。在美國，市場化是主流，政府鼓勵社會健康維護組織將保險人和醫(yī)療服務提供者功能結合，醫(yī)院組織為優(yōu)化資源配置與利用主動與基層醫(yī)療機構聯(lián)盟，整體優(yōu)化資源分類分層配置，以降低醫(yī)療成本，常見病由醫(yī)聯(lián)體中家庭醫(yī)生治療。根據“疾病診斷和治療分類標準”，將重大和疑難疾病轉診給專家[23]，既降低成本又提高了醫(yī)療保健效率。

我國醫(yī)聯(lián)體資源整合戰(zhàn)略主要構建“1+X”城市醫(yī)療聯(lián)盟。通常以三級醫(yī)院為核心，組織多家二級醫(yī)院、一級醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生機構，實行分級診療、雙向轉診的理念。該醫(yī)療聯(lián)盟提供較為完整的醫(yī)療服務，同時有效調動衛(wèi)生資源，強化醫(yī)院內部科室協(xié)作，促進基層醫(yī)療服務能力提升，真正做到強基層、?；?、建機制，是一種有效的發(fā)展模式，為分級診療系統(tǒng)的完善奠定基石。

4 我國醫(yī)聯(lián)體資源整合進一步優(yōu)化對策建議

第一，醫(yī)保機構作為醫(yī)?；鹛峁┱?，在促進醫(yī)療資源優(yōu)化整合方面需要發(fā)揮關鍵性作用。由于我國采取政府、社會組織、個人分擔的提供方式，醫(yī)保機構可以合理地運用政策工具，優(yōu)化整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，運用政策工具激勵醫(yī)聯(lián)體提升服務質量、降低服務成本能夠獲得合理的利益。發(fā)揮醫(yī)?；鹬Ц兜慕洕軛U效應，促進醫(yī)聯(lián)體通過資源整合優(yōu)化服務流程和服務效率，通過總額醫(yī)保結算制度優(yōu)化，構建醫(yī)聯(lián)體利益共同體，從優(yōu)化居民全方位、全生命周期的預防服務，實現(xiàn)醫(yī)學“生存、成長、發(fā)展、共贏”的良性循環(huán)發(fā)展。

第二，地方醫(yī)療衛(wèi)生管理機構作為地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的統(tǒng)籌管理者，應均衡區(qū)域內的醫(yī)療衛(wèi)生資源均等化、高質化發(fā)展。需要通過促進醫(yī)聯(lián)體發(fā)展整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，優(yōu)化服務流程，堅定不移地推進醫(yī)聯(lián)體向著強基層、重預防方向發(fā)展。政府的真正目的是優(yōu)化分級診療流程，通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構解決一大批常見病和慢性病，利用政策機制鼓勵醫(yī)聯(lián)體為基層培養(yǎng)一大批合格的全科醫(yī)生，實現(xiàn)“治療第一”向“健康第一”的轉變。為增強基層崗位吸引力，衛(wèi)生機構應進一步調動醫(yī)聯(lián)體優(yōu)化基層醫(yī)療機構的績效與薪酬制度，建立綜合的醫(yī)聯(lián)體評價體系，將提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的比重作為給予醫(yī)療集團的財政激勵指標。提高基層醫(yī)療機構服務人員技術服務收入在醫(yī)聯(lián)體的比重，體現(xiàn)醫(yī)療人員的勞動價值，調動醫(yī)療人員的積極性，不斷提高醫(yī)療聯(lián)盟的服務水平。

第三，醫(yī)聯(lián)體作為居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務直接提供者，在新的歷史背景下，應提升組織管理能力，對外不斷適應社會環(huán)境的變化，堅持公益性本質，提高社會責任意識，協(xié)調與政府及社區(qū)的良好關系；對內改革醫(yī)聯(lián)體內部層級制度，包括薪酬制度、職稱晉升制度、資源配置制度、以病人為中心的內部服務流程再造和優(yōu)化，向健康管理要效率，創(chuàng)新醫(yī)聯(lián)體多中心治理體系與政府、社區(qū)、居民形成健康命運共同體。