左蕊 張龍江

動(dòng)脈粥樣硬化多種族研究（multi-ethnic study of atherosclerosis，MES A）由美國(guó)國(guó)家心肺和血液研究所發(fā)起，2000年開始實(shí)施，通過調(diào)查45～84歲人群亞臨床心血管病的患病率、危險(xiǎn)因素和疾病進(jìn)展[1]，以進(jìn)一步了解動(dòng)脈粥樣硬化和其他心血管病的發(fā)病機(jī)制，同時(shí)提供心血管病早期、準(zhǔn)確、可量化的測(cè)量方法，并對(duì)其進(jìn)行定性研究，從而對(duì)心血管病的自然進(jìn)程進(jìn)行干預(yù)。MESA自啟動(dòng)至今已21年，為全球心血管病病人的管理提供了指導(dǎo)，為公共衛(wèi)生政策、人群篩查和臨床決策提供了新手段，開創(chuàng)了無創(chuàng)性評(píng)估亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷及其進(jìn)展的新時(shí)代。本文主要介紹MESA的由來、研究目的、研究設(shè)計(jì)，總結(jié)MESA對(duì)心血管醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)以及未來的發(fā)展方向。

1 MESA的研究設(shè)計(jì)

MESA是一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究。MESA最初的研究設(shè)計(jì)包括6 500名受試者，男女比例相等，年齡在45～84歲之間，包括來自美國(guó)6個(gè)社區(qū)的4個(gè)種族群體，基線檢查時(shí)受檢者均無臨床心血管病。其中，38%的受檢者為白人，28%為非裔美國(guó)人，23%為西班牙裔，11%為亞裔（主要是華裔）。自2000年以來MESA已經(jīng)完成了6次檢查。MESA的基線檢查于2000年7月開始，為期24個(gè)月，是歷次檢查中最全面的一次?；€檢查包括：①通過問卷收集信息，記錄參與者的聯(lián)系方式、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)、吸煙情況、被動(dòng)吸煙情況、是否飲酒、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件、享有的醫(yī)療服務(wù)、心血管病家族史、生育史（女性）以及目前使用的處方藥和非處方藥。②采用體力活動(dòng)調(diào)查表（改編自跨文化活動(dòng)參與研究）評(píng)估體力；利用食物頻率調(diào)查表（改編自胰島素抵抗動(dòng)脈硬化研究方案）記錄基線日常飲食；測(cè)量身高、體質(zhì)量、腰圍和臀圍；使用自動(dòng)示波血壓計(jì)測(cè)量血壓。③采用CT測(cè)量冠狀動(dòng)脈鈣化（coronary artery calcium，CAC）；心臟MR（cardiovascular MR，CMR）測(cè)量心室容量和功能；超聲檢查測(cè)量肱動(dòng)脈血管舒張程度、頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度（carotid intima-media thickness,cIMT）和頸動(dòng)脈的擴(kuò)張性；使用踝和肱動(dòng)脈血壓檢查外周血管??；使用心電圖檢查心電異常。④評(píng)估微量白蛋白尿、心血管病風(fēng)險(xiǎn)因素、社會(huì)人口因素、生活習(xí)慣和社會(huì)心理因素。⑤儲(chǔ)存血液樣本用于嵌套病例對(duì)照研究，提取受測(cè)者DNA進(jìn)行遺傳學(xué)研究。⑥重復(fù)測(cè)量亞臨床疾病指標(biāo)和風(fēng)險(xiǎn)因素，以記錄進(jìn)展情況。對(duì)受檢者進(jìn)行為期8年的隨訪，以確定和記錄心血管病事件。第2次檢查為2002年7月—2004年1月，第3次隨訪檢查為2004年1月—2005年7月，這2次檢查包括重復(fù)基線測(cè)量指標(biāo)并增加了新的測(cè)量指標(biāo)。第4次檢查時(shí)間為2005年7月—2007年7月。第3次和第4次檢查的內(nèi)容在評(píng)估前2次測(cè)試結(jié)果后確定，在第4次檢查后又增加了2次檢查，檢查時(shí)間分別為2010年4月—2012年1月、2016年9月—2018年4月。MESA研究中不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）主要通過調(diào)研死亡證明、醫(yī)療記錄、尸檢報(bào)告和隨訪參與者（包括參與者的醫(yī)生、親屬或朋友）獲得。記錄因冠心病、周圍血管疾病、充血性心力衰竭、腦血管病等住院情況。對(duì)新診斷的心絞痛、跛行或充血性心力衰竭篩查陽(yáng)性者會(huì)進(jìn)行適當(dāng)?shù)膯柧碚{(diào)查。

2 代表性研究成果

MESA系列研究至今已發(fā)表了眾多重要研究成果，截至2021年1月，以“MESA”為檢索詞可檢出2 189篇論文，被引用50 653次（不包括自引），每篇文章平均引用26次[1]。MESA的研究數(shù)據(jù)也被納入了許多大型國(guó)際研究，包括新興風(fēng)險(xiǎn)因素聯(lián)合體[2]、基因組流行病學(xué)心臟和衰老研究隊(duì)列[3]、心衰亞型國(guó)際聯(lián)合體[4]等隊(duì)列研究。MESA對(duì)新心血管病預(yù)防指南也產(chǎn)生了非常大的影響，2019年版美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology，ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（A merican Heart Association，AH A）的預(yù)防指南共納入了17篇MESA文章，占納入預(yù)防指南中高脂血癥部分的9%、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估部分的13%。以下介紹MESA在心血管研究方面最重要的部分研究成果。

2.1 亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化及進(jìn)展是臨床動(dòng)脈粥樣硬化心血管事件的前兆 在Framingham心臟研究[5]的基礎(chǔ)上，MESA的早期研究確定了傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素、亞臨床疾病和亞臨床疾病進(jìn)展之間的密切關(guān)系。例如，2007年Kronmal等[6]發(fā)表的論文分析了5 756名參與者約2年的隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)傳統(tǒng)心血管風(fēng)險(xiǎn)因素與CAC的發(fā)生和進(jìn)展有關(guān)，這些傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、男性、白人、高血壓、較高的體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病和心臟病家族史。某些因素只與CAC的發(fā)生有關(guān)，而與其進(jìn)展無關(guān)，如低密度和高密度脂蛋白、膽固醇和肌酐。糖尿病是CAC進(jìn)展中風(fēng)險(xiǎn)最高的因素，尤其糖尿病與黑人的CAC進(jìn)展關(guān)系最強(qiáng)，與西班牙裔的關(guān)系最弱，與白人和華裔的關(guān)系居中。該研究證明了標(biāo)準(zhǔn)的傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素可預(yù)測(cè)CAC的發(fā)生和進(jìn)展。此后，MESA研究還將亞臨床心血管病與動(dòng)脈粥樣硬化心血管病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）聯(lián)系起來，進(jìn)一步證明CAC進(jìn)展是MACE的重要預(yù)測(cè)因素[7]，為臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方式轉(zhuǎn)變奠定了基礎(chǔ)。

2.2 CAC作為亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的重要指標(biāo) 2008年之前的研究?jī)H證明CAC是白種人MACE的風(fēng)險(xiǎn)因素，Detrano等[8]基于MESA的研究提供了CAC能否預(yù)測(cè)其他種族冠心病的證據(jù)。該研究發(fā)現(xiàn)，與CAC積分為0者相比，CAC積分為101～300者M(jìn)ACE風(fēng)險(xiǎn)增加了7.73倍，而CAC積分>300者風(fēng)險(xiǎn)增加了9.67倍。該研究結(jié)果表明，在不同種族群體中，CAC積分都是發(fā)生MACE的強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子。然而，在當(dāng)時(shí)的實(shí)際臨床實(shí)踐中，CAC積分并未作為預(yù)測(cè)MACE首選的評(píng)估方式，cIMT測(cè)量比CAC積分更常用。Folsom等[9]進(jìn)一步評(píng)估了cIMT和CAC預(yù)測(cè)MACE的價(jià)值，對(duì)MESA研究中的6 698名受試者進(jìn)行5.3年的隨訪，期間共發(fā)生222起MACE，在調(diào)整其他因素后，發(fā)現(xiàn)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后的CAC積分水平每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，MACE風(fēng)險(xiǎn)增加2.1倍；而cIMT每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，MACE風(fēng)險(xiǎn)增加1.3倍；對(duì)于冠心病而言，CAC積分每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的危險(xiǎn)比是2.5倍，cIMT的對(duì)應(yīng)值是1.2倍。研究表明，對(duì)于45～84歲美國(guó)成年人，CAC積分比cIMT能更好地預(yù)測(cè)未來的MACE。

2.3 CAC積分對(duì)MACE低風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體的識(shí)別及治療指導(dǎo) 在20世紀(jì)初的人口老齡化、慢性病發(fā)病率上升和多藥聯(lián)用的背景下，準(zhǔn)確識(shí)別無需預(yù)防性藥物治療而風(fēng)險(xiǎn)極低的個(gè)體非常重要，有利于減少過度醫(yī)療，改善醫(yī)療決策。通過CAC積分可識(shí)別低風(fēng)險(xiǎn)病人，且CAC積分在所有負(fù)性風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物中效能最強(qiáng)。Budoff等[10]研究了極低CAC（積分≤10）或無CAC（積分=0）與冠心病的相關(guān)性，該研究納入3 923例受試者，其中3 415例受試者無CAC，508例受試者CAC積分極低，在中位4.1年的隨訪時(shí)間內(nèi)，3 415例無CAC的受試者共發(fā)生了17例冠心病事件，其中含硬性冠心病事件（包括心肌梗死或心源性死亡）10例；508例極低CAC的受試者共發(fā)生了11例冠心病事件，硬性冠心病事件占6例；極低CAC人群比無CAC的人群患病風(fēng)險(xiǎn)幾乎增加了3倍。這表明極低CAC的人群是一個(gè)特殊的風(fēng)險(xiǎn)群體。另外，吸煙和糖尿病與無CAC的人群發(fā)生硬性冠心病事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增高密切相關(guān)。Joshi等[11]研究了無CAC和極低CAC病人的10年預(yù)后價(jià)值，發(fā)現(xiàn)無CAC的受檢者M(jìn)ACE發(fā)生率為2.9/（1 000人·年），而極低CAC組的相應(yīng)事件發(fā)生率為5.4/（1 000人·年）。這些結(jié)果表明極低CAC的人群發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)幾乎是無CAC的2倍，進(jìn)一步證實(shí)了Budoff等[10]的結(jié)果。在無CAC的參與者中，年齡、吸煙和高血壓可預(yù)測(cè)MACE，但是其MACE的發(fā)生率極低，在該人群中，改變生活方式、戒煙和控制血壓是進(jìn)一步降低該人群風(fēng)險(xiǎn)的首要任務(wù)。2016年，Blaha等[12]使用MESA數(shù)據(jù)對(duì)13種負(fù)性風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)與其他負(fù)性風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物[如缺乏家族史、無代謝綜合征、健康飲食和低高敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP）]相比，無CAC在所有負(fù)性風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物中效能最強(qiáng)。在預(yù)防性治療方面，CAC有助于醫(yī)生做出最合理的決定，對(duì)臨床治療和公共健康影響巨大。

MESA研究證實(shí)CAC積分有助于指導(dǎo)個(gè)性化的他汀藥物治療。2011年，Blaha等[13]研究CAC積分能否對(duì)符合瑞舒伐他汀干預(yù)試驗(yàn)（An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin,JUPITER）研究條件的人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，并比較了hsCRP與CAC在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方面的價(jià)值。研究根據(jù)CAC積分（0、0～100、>100分）將受試者分為3個(gè)亞組，該研究中的71例冠心病事件有48例為硬性冠心病事件，118例心血管事件有79例（67%）為MACE，結(jié)果顯示在無CAC的受試者中MACE發(fā)生率較低，CAC積分為1～100的MACE發(fā)生率中等，而CAC積分>100的MACE發(fā)生率高。由此可見，CAC積分可進(jìn)一步對(duì)符合JUPITER研究標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，并可用于預(yù)測(cè)從治療中獲得最大和最小凈收益的病人。2014年，Martin等[14]基于MESA闡明了血脂異常、CAC和MACE之間的關(guān)系，即在血脂異常時(shí)，CAC積分≥100的人群MACE發(fā)生率高[≥20起/（1 000人·年）]，而當(dāng)無CAC時(shí)MACE發(fā)生率相對(duì)較低。該研究發(fā)現(xiàn)無論血脂異常程度如何，CAC積分都能對(duì)心血管病進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層?？傊诔杀居邢薜尼t(yī)療系統(tǒng)中不僅要考慮血脂異常，更要考慮CAC積分來篩選絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)最高的病人以指導(dǎo)使用他汀類藥物?？傊?，這些結(jié)果對(duì)提高一級(jí)預(yù)防中他汀類藥物使用的效率和效益有重要意義。

基于CAC積分還能更好地指導(dǎo)心血管病的預(yù)防。Peng等[15]分析了CAC積分≥1 000與心血管病、非血管病和死亡的關(guān)系，與CAC積分為0和CAC積分為400～999者相比，CAC積分≥1 000者的心血管病、冠心病、MACE和死亡的風(fēng)險(xiǎn)分別會(huì)增加4.71/1.65、7.57/1.66、4.86/1.51和1.94/1.34倍；CAC積分≥1 000與CAC積分<1 000的人群相比，前者M(jìn)ACE和死亡的發(fā)生率要高得多，近乎與穩(wěn)定治療的二級(jí)預(yù)防人群相似。因此，今后的指南在指導(dǎo)預(yù)防性藥物治療時(shí)，應(yīng)考慮在一級(jí)和二級(jí)預(yù)防病人之間采用更明確的分層，使一級(jí)預(yù)防中CAC積分≥1 000的人群得到合理的劃分和治療。Cainzos-Achirica等[16]發(fā)現(xiàn)，在患有糖尿病的一級(jí)預(yù)防人群中，CAC積分>100的病人更有可能從治療藥物胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑中快速獲益。這些數(shù)據(jù)作為針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人（即CAC積分>100）的一級(jí)預(yù)防的參考，將為更有效地使用昂貴藥物提供循證依據(jù)。

2.4 心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 準(zhǔn)確的心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)于平衡一級(jí)預(yù)防中的風(fēng)險(xiǎn)和效益至關(guān)重要。2013年，AHA/ACC指南介紹了新的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，并模擬了白人和黑人、男性和女性的10年ASCVD的總風(fēng)險(xiǎn)。DeFilippis等[17-18]的研究發(fā)現(xiàn)新的評(píng)分系統(tǒng)將患病風(fēng)險(xiǎn)高估了25%～115%，其中老年人、男性、糖尿病病人以及接受抗高血壓藥/阿司匹林治療的病人尤甚。對(duì)此，MESA發(fā)布了第一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，即MESA冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[19]，這是首個(gè)納入CAC的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)。該評(píng)分系統(tǒng)利用CAC積分和傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素估計(jì)了10年的MACE風(fēng)險(xiǎn)，并將加入CAC之前和之后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行了對(duì)比，使受檢者明確認(rèn)識(shí)到CAC積分對(duì)最終風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)的影響。上述發(fā)現(xiàn)也在其他隊(duì)列研究中得到了驗(yàn)證[20-22]。這些研究結(jié)果可幫助臨床優(yōu)化治療方案，如在一級(jí)預(yù)防中使用他汀或阿司匹林進(jìn)行干預(yù)治療。

2.5 亞臨床心血管病種族和性別特異性研究 在MESA研究開展之前，已有研究[23]表明美國(guó)白人的CAC積分普遍高于黑人，但一直沒有對(duì)美國(guó)少數(shù)民族CAC積分的大規(guī)模研究。2005年一項(xiàng)MESA研究[24]進(jìn)行了CAC種族差異的研究，結(jié)果顯示，與白人相比，黑人出現(xiàn)CAC的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為0.78，西班牙裔為0.85，而華裔為0.92。在CAC積分>0的人中，白人的CAC積分最高，其次是華裔、西班牙裔和黑人。該研究表明，黑人和西班牙裔比白人的CAC發(fā)生率低得多，而華裔的CAC發(fā)生率略低于白人。在CAC積分>0的人群中，鈣化程度也有類似上述種族差異的模式。然而，傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素給ASCVD事件帶來的影響在種族之間沒有差異，表明危險(xiǎn)因素對(duì)ASCVD的影響與種族無關(guān)。

MESA研究證明了激素水平對(duì)CAC進(jìn)展的影響。Subramanya等[25]評(píng)估女性性激素水平是否與CAC的進(jìn)展有關(guān)，將2 759名絕經(jīng)后婦女作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)有較高游離睪酮的女性CAC進(jìn)展更快，而性激素結(jié)合蛋白水平較高的女性風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展較低。也就是說，游離睪酮高且性激素結(jié)合蛋白低的女性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)最高。這項(xiàng)研究提示CAC進(jìn)展可能是絕經(jīng)后女性雄激素增高與心血管病的一個(gè)中間步驟。

2.6 亞臨床心肌病與心血管病之間的關(guān)系 盡管在20世紀(jì)70年代，F(xiàn)ramingham研究[26-27]就開始探究左心室與心血管病的關(guān)系，并發(fā)現(xiàn)左室質(zhì)量增加是心血管病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，但之前從未在大型臨床研究使用CMR預(yù)測(cè)心血管病。2008年，Bluemke等[28]評(píng)估了CMR測(cè)量的左室質(zhì)量和容積與心血管病的關(guān)系。該研究共觀察到216起MACE，左室質(zhì)量/容積（向心性重塑）與冠心病和卒中發(fā)生率增加呈正相關(guān)[冠心病風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）為2.1；卒中HR為4.2]。心力衰竭與左室質(zhì)量/容積無關(guān)，單獨(dú)的左室質(zhì)量增加與心力衰竭發(fā)生率升高關(guān)聯(lián)最強(qiáng)。總之，該研究表明CMR測(cè)量的左室舒張末期容積和質(zhì)量與心血管病密切相關(guān)，在15年隨訪中，左室質(zhì)量和心血管病的相關(guān)性也一直很強(qiáng)。

右心室形態(tài)和功能是影響心肺疾病的重要因素。Chahal等[29]使用CMR測(cè)量了45～84歲參與者的右室質(zhì)量和容積，并根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)將其分為3類：瘦（≤24.9 kg/m2）、超標(biāo)（25～29.9 kg/m2）和肥胖（≥30 kg/m2）。在調(diào)整了人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、身高、教育因素后，體質(zhì)量超標(biāo)和肥胖人群比體瘦的人群有更大的右房、右室質(zhì)量（分別大6%和9%）；更大的右房、右室舒張末期容積（分別大8%和18%）；更低的右房、右室射血分?jǐn)?shù)（低1%）。在調(diào)整了各自的左室參數(shù)后，超重和肥胖與右房室形態(tài)的差異仍獨(dú)立相關(guān)，而這種關(guān)聯(lián)可能與右室后負(fù)荷增加、血容量增加、激素或肥胖相關(guān)心肌有關(guān)。

2.7 亞臨床肺病和空氣污染與亞臨床心血管病的關(guān)聯(lián) MESA在確定亞臨床肺病和亞臨床心血管病之間的聯(lián)系方面也發(fā)揮了重要作用[30]。Barr等[31]評(píng)估了氣流阻塞[用FEV1（forced expiratory volume in one second,第1秒用力呼氣量）/FVC（forced vital capacity,用力肺活量）比值表示]和肺氣腫與心臟結(jié)構(gòu)、功能的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，氣流阻塞和肺氣腫與cIMT增厚獨(dú)立相關(guān)，肺氣腫與踝肱指數(shù)下降相關(guān)，而氣流阻塞和肺氣腫均與CAC無關(guān)。該研究還評(píng)估了肺氣腫和氣流阻塞程度與左室結(jié)構(gòu)和功能之間的關(guān)系，結(jié)果顯示肺氣腫每增加10%或FEV1/FVC比值每減少10%，左室舒張末期容積分別減少4.1、1.7 mL，搏出量減少2.7、1.5 mL，心輸出量減少0.19、0.10 L/min。該研究證實(shí)肺氣腫、氣流阻塞與左室舒張末期容積、搏出量和心輸出量呈線性相關(guān)。MESA研究還證實(shí)了長(zhǎng)期接觸直徑＜2.5μm的細(xì)顆粒物（PM2.5）和空氣污染物濃度與心血管風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)。Kaufman等[32]的研究結(jié)果顯示，PM2.5每增加5μg/m2，CAC積分增加4.1/年；氮氧化物每增加40/1010，CAC積分增加4.8/年；而cIMT的變化與污染物接觸無關(guān)。Krishnan等[33]也證實(shí)長(zhǎng)期接觸PM2.5與血管內(nèi)皮功能下降顯著相關(guān)。這些研究為探究長(zhǎng)期處于空氣污染物環(huán)境與冠心病進(jìn)展的關(guān)系提供了重要論據(jù)，并可以解釋空氣污染與心血管病和死亡的關(guān)系。

2.8 大動(dòng)脈瓣膜疾病 主動(dòng)脈瓣鈣化是心血管病風(fēng)險(xiǎn)增加的標(biāo)志物。MESA研究證明傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素可以預(yù)測(cè)主動(dòng)脈瓣鈣化的發(fā)生和進(jìn)展。Katz等[34]的研究結(jié)果顯示，代謝綜合征和糖尿病與主動(dòng)脈瓣鈣化風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。Katz等[35]還探究了代謝綜合征是否與新的主動(dòng)脈瓣鈣化出現(xiàn)或已有主動(dòng)脈瓣鈣化進(jìn)展有關(guān)。該研究發(fā)現(xiàn)，在5 123名無主動(dòng)脈瓣鈣化的受試者中，代謝綜合征或糖尿病的發(fā)生使主動(dòng)脈瓣鈣化的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。此外，隨著代謝綜合征嚴(yán)重程度增加，發(fā)生主動(dòng)脈瓣鈣化的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加；而代謝綜合征和糖尿病都與主動(dòng)脈瓣鈣化的進(jìn)展無關(guān)。因此，預(yù)防代謝綜合征可能是防治主動(dòng)脈瓣鈣化發(fā)生的潛在靶點(diǎn)。

MESA還發(fā)現(xiàn)Lp（a）基因型是發(fā)生主動(dòng)脈瓣狹窄的預(yù)測(cè)因子。Thanassoulis等[36]在一項(xiàng)全基因組關(guān)聯(lián)研究中發(fā)現(xiàn)Lp（a）位點(diǎn)的單核苷酸變異與主動(dòng)脈瓣鈣化顯著相關(guān)，且在其他歐洲白人、非洲裔美國(guó)人和西班牙裔美國(guó)人隊(duì)列研究中均得到證實(shí)。此外，MESA在遺傳流行病學(xué)中也做出了重要貢獻(xiàn)，如提出了多基因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、進(jìn)行亞臨床疾病的篩查等。

3 MESA未來研究方向

MESA正在進(jìn)行的、未來要研究的內(nèi)容還在不斷細(xì)化和拓展。MESA制定了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)診斷程序，可以系統(tǒng)地區(qū)分和報(bào)告心肌損傷的大小和不同類型，將所有疑似心肌損傷的臨床事件歸類為心肌梗死1-5型或急性非缺血性心肌損傷[37]，從而更好地預(yù)測(cè)、預(yù)防和管理所有可預(yù)防的心肌損傷事件的亞類型。

MESA特別注重人工智能的應(yīng)用和發(fā)現(xiàn)。近年來人工智能申請(qǐng)方案開始急劇增長(zhǎng)，可能會(huì)極大地改變MESA成像數(shù)據(jù)的采集、分析和結(jié)果。如DeFilippis等[37]測(cè)試了隨機(jī)森林算法預(yù)測(cè)6種心血管疾病的能力，發(fā)現(xiàn)將機(jī)器學(xué)習(xí)與結(jié)果表型深度結(jié)合，可使預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率提高。

MESA目前還在倡導(dǎo)使用新的生物標(biāo)志物和新興的成像技術(shù)評(píng)估亞臨床心血管疾病。例如，MESA啟動(dòng)了新型冠狀病毒肺炎相關(guān)研究項(xiàng)目，收集所有MESA參與者的診斷、癥狀和醫(yī)療數(shù)據(jù)，作為新型冠狀病毒肺炎研究的一部分[39]。

MESA還在加強(qiáng)與其他隊(duì)列的合作研究，參與跨隊(duì)列協(xié)作研究，將MESA數(shù)據(jù)與其他17個(gè)隊(duì)列結(jié)合起來，進(jìn)一步提升現(xiàn)有國(guó)家衛(wèi)生研究院/國(guó)家心肺研究所在心血管病研究中的地位。通過這些更大型的數(shù)據(jù)，可以對(duì)低頻事件和疾病進(jìn)行研究，并對(duì)常見病進(jìn)行更具體的分型和研究。

4 總結(jié)

MESA在心血管醫(yī)學(xué)研究中占據(jù)非常重要的地位。MESA揭示了亞臨床心血管病患病率、進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)以及種族、年齡和性別差異，補(bǔ)充完善了相關(guān)指南并進(jìn)一步提高了預(yù)測(cè)和預(yù)防心血管病的能力，尤其是開發(fā)驗(yàn)證了CAC作為預(yù)測(cè)以及預(yù)防的主要影像手段。CAC積分在預(yù)測(cè)MACE上，不僅優(yōu)于其他常用的檢查方式，而且作為效能最強(qiáng)的負(fù)性風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物，能更準(zhǔn)確地識(shí)別低風(fēng)險(xiǎn)病人，從而可對(duì)病人做出個(gè)性化的指導(dǎo)治療。MESA還證明CAC積分可改善傳統(tǒng)的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，優(yōu)化治療方案。此外，MESA還首次在大型臨床研究使用CMR預(yù)測(cè)心血管病，通過CMR測(cè)量心臟大小和結(jié)構(gòu)并探索其與心血管病之間的關(guān)系。MESA走過了21年的輝煌歷程，無數(shù)研究者堅(jiān)持不懈為全球心血管健康做出了卓越貢獻(xiàn)。相信隨著多元化、多方向研究的深入和拓展，MESA研究必將擁有令人期待的未來。