王佳慧 郝民琦 吳玉泓

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是由于冠狀動(dòng)脈周圍血管痙攣或其他多種原因?qū)е碌墓跔顒?dòng)脈狹窄，引起的心臟供血不足，心肌缺血甚至壞死的危急重癥［1］。屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇。病理表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜散在斑塊的形成，其中脂質(zhì)是粥樣硬化斑塊基本成分，目前中醫(yī)界對(duì)冠狀動(dòng)脈脂質(zhì)斑塊病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)尚未達(dá)成共識(shí)［2］。本例冠心病患者合并腎臟出血，較為罕見，本文就冠心病合并腎臟出血的經(jīng)典案例進(jìn)行報(bào)告，旨在為臨床診治提供參考。

1 病例資料

患者王某，男，60歲。2019年2月11號(hào)的中午，患者午睡時(shí)胸悶憋醒，針刺內(nèi)關(guān)十分鐘緩解。至下午突發(fā)后心處偏右不定時(shí)針刺樣疼痛，于本地醫(yī)院住院治療行點(diǎn)滴硝酸甘油和養(yǎng)心肌的藥物未見緩解，隨來診。既往史：糖尿病8年，腰椎間盤突出，腎結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)大出血介入堵塞止血，心肌梗死使用抗凝血藥物導(dǎo)致尿中紅細(xì)胞急劇升高遂未使用支架治療。

遠(yuǎn)程一診：2019年2月12日，主訴：胸悶胸痛陣發(fā)性發(fā)作?？滔拢侯^腦有昏沉?xí)灪醯母杏X，心慌，心臟跳動(dòng)不安，心累氣短，一般體力勞動(dòng)即感胸悶不適，自覺肢體倦怠，乏力，痰多，白稀，腰膝酸軟，腰痛，腰腿痛，偶有后頭部疼痛。眼睛干澀，偶有耳鳴?？诳是绎嬎^多，飲食喜咸。怕冷，加衣被可以緩解，受風(fēng)易感冒。經(jīng)常不易入睡，一整夜睡不著，易早醒，白天困倦嗜睡。睡時(shí)汗出，醒后汗止，睡覺時(shí)腰部出汗，吃飯時(shí)前胸后背都出汗。舌絳苔黃厚膩，舌下脈絡(luò)怒張青紫，彎曲多支，脈快。小便可，大便日一次稀不成型。于2019年2月14日遠(yuǎn)程發(fā)來第一次調(diào)劑方案：牛膝15g，燙水蛭3g（沖服），蘆根15g，白茅根20g，酒萸肉10g，五味子5g，陳皮10g，茯苓15g，麩炒白術(shù)20g，姜厚樸10g，瓜蔞皮10g，薤白10g，燙枳實(shí)10g，法半夏10g，炙黃芪30g。7劑，1日1劑，1劑2次。

遠(yuǎn)程二診：2019年2月24日反饋：患者自述服藥后胸中悶窒感明顯好轉(zhuǎn)，近幾日未曾發(fā)生胸悶胸背痛等不適，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，肢體倦怠，乏力減輕。心臟癥狀無發(fā)作，可稍作體力活動(dòng)，現(xiàn)已每天停止服用硝酸甘油。睡眠質(zhì)量顯著提高，早醒次數(shù)減少，可以在安靜的環(huán)境里入睡，一覺睡到第二天，凌晨2～3點(diǎn)驚醒后無法入睡的癥狀也未出現(xiàn)?？滔拢撼科鹜话l(fā)耳鳴，持續(xù)兩天，自覺耳中呼呼風(fēng)聲持續(xù)不斷，口不渴不欲飲，喝水量明顯減少，血糖8.5。

調(diào)理方案：2019年2月24日，紅曲6g，麩炒山藥50g，牛膝15g，燙水蛭3g（沖服），蘆根15g，白茅根20g，酒萸肉10g，五味子5g，陳皮10g，茯苓15g，麩炒白術(shù)30g，姜厚樸10g，瓜蔞皮10g，薤白10g，燙枳實(shí)10g，法半夏10g，炙黃芪30g。共7劑，每日1劑，1天2次。

2 討論

2.1 標(biāo)本緩急的理論基礎(chǔ)“標(biāo)”與“本”理論最早可追溯于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是我們用以辨明中醫(yī)治病中的主要問題，解決主要矛盾的依據(jù)，其主要核心是“分清急緩，明晰標(biāo)本”，要求為“理清重點(diǎn)，理清模式”［3］?！端貑枴?biāo)本病傳論》中記載：“黃帝問曰：病有標(biāo)本，刺有逆從……故知逆與從，正行無問，知標(biāo)本者，萬舉萬當(dāng)，不知標(biāo)本，是謂妄行”。又如《素問·湯液醪醴論》曰：“病為本，工為標(biāo)”；標(biāo)本是一個(gè)相對(duì)的概念，就病因和癥狀而言，標(biāo)為癥狀，具有多樣性。本是其病因本質(zhì)，具有同一性。而以先病后病而言，先病為本后病為標(biāo)。緩與急同樣是一對(duì)相對(duì)概念，尤其面對(duì)復(fù)雜病癥的疾病，要在整體觀念的指導(dǎo)下，全面分析主次辨別輕重。

清代名醫(yī)程文囿所著《痛痹兩案》提出“緩則療病，急則顧命”。聯(lián)系本案冠心病合并腎臟出血發(fā)生發(fā)展變化復(fù)雜，突發(fā)胸痹為其標(biāo)急，腎漏血為之本。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，“必伏其所主，而先其所因”。因此，在治療時(shí)就需要在“標(biāo)本”理論的指導(dǎo)下，運(yùn)用中醫(yī)理論分而辯證，借以分出主次緩急，再依據(jù)不同證型選用合適的方藥治療。所以說治病求本，重點(diǎn)正確處理疾病輕重，緩急與邪正盛衰的關(guān)系［4］。

2.2 冠心病的病因病機(jī) 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中有云：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹，心痛者，以其陰弦故也?！辈粌H將冠心病歸屬于中醫(yī)的“胸痹”“心痛”范疇，還闡述其病機(jī)為胸陽不足，陰邪搏結(jié)，認(rèn)為此乃本虛標(biāo)實(shí)之證。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)通常將外感六淫，內(nèi)傷七情，飲食不節(jié)，臟腑諸病等列為可致心臟的陰，陽，氣，血虧損的致病因素，胸痹的發(fā)生亦與痰濁，瘀血，寒凝，氣滯等阻于心絡(luò)，心經(jīng)有關(guān)［5］?！栋Y因脈治》曾記載：“胸痹之因，飲食不節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則悶食悶痛之癥作矣。”同樣認(rèn)為痰濁血瘀為冠心病重要的致病因素［6］?！疤禎帷迸c“瘀血”，的產(chǎn)生，都與人體水液代謝異常有關(guān)，當(dāng)津液代謝異常時(shí)生成“痰濁”；當(dāng)血液運(yùn)行異常則生“瘀血”。醫(yī)圣張仲景把胸痹的病因病機(jī)歸納為“陽微陰弦”，并創(chuàng)造了諸如栝樓薤白白酒湯，栝樓薤白半夏湯等化痰通陽宣痹的方劑［7］，這為后世從痰瘀論治胸痹心痛理論奠定了基礎(chǔ)。鄧鐵濤教授曾提出，從某種疾病的內(nèi)因與外因關(guān)系來看內(nèi)因是決定因素。痰是瘀的前期癥狀，而瘀是痰的后續(xù)發(fā)展。冠心病發(fā)病在心，正氣內(nèi)虛，則心陽心陰虛為發(fā)病內(nèi)因-為本，同時(shí)又與脾（胃），腎，肝（膽）等多臟腑的盛衰相關(guān)。痰與瘀構(gòu)成冠心病的繼續(xù)發(fā)展-為標(biāo)。因此冠心病就呈現(xiàn)出本虛標(biāo)實(shí)的病理特征。

2.3 運(yùn)用標(biāo)本緩急理論治療冠心病合并腎臟出血 對(duì)本案進(jìn)行綜合分析后得出，冠心病為標(biāo)，本次發(fā)作病情危急，實(shí)為標(biāo)急。腎臟結(jié)石手術(shù)后導(dǎo)致長(zhǎng)期腎臟出血為本，行介入止血后尿隱血為本緩；患者整體處于上虛下實(shí)，上急下緩，上需活血，下需止血的矛盾狀態(tài)。對(duì)于此類標(biāo)急本緩病證，標(biāo)證不除則本證亦治愈，故益先治其標(biāo)，強(qiáng)調(diào)“存體祛邪”、“存體為要”［8］。故治療時(shí)著重在注意止腎臟出血的同時(shí)優(yōu)先治療患者冠心病突發(fā)，選方用瓜蔞薤白桂枝湯水蛭換桂枝，以達(dá)去瘀血不傷新血緩解冠心病發(fā)作的目的。《金匱要略》曰：“夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也?！?/p>

2.4 水蛭的應(yīng)用 治療本病的另一核心為水蛭的使用?，F(xiàn)代藥理研究表明［9］，水蛭具有促纖溶，降血脂，抑制血小板聚集，改善血流變學(xué)的作用。從中分離出的水蛭素，具有較強(qiáng)的抗凝血酶作用［10］。當(dāng)水蛭素與凝血酶結(jié)合可減弱凝血酶激活血小板的作用，明顯抑制血小板聚集［11］，水蛭素還能抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，降低血液黏滯度，具有明顯的抑制血栓形成［12］，延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展［13］。水蛭具有改善心功能狀態(tài)并在一定程度增加心肌營(yíng)養(yǎng)性血流量的作用，對(duì)組織缺血，缺氧有保護(hù)作用［14］。我國中醫(yī)藥文獻(xiàn)對(duì)水蛭藥用價(jià)值的論述十分詳盡，最早可追溯至《神農(nóng)本草經(jīng)》?！侗静菥V目》曰：“咸走血……水蛭之咸苦，以除蓄血，乃肝經(jīng)血分藥，故能通肝經(jīng)聚血?！薄侗静輩R言》有云：“水蛭，逐惡血，瘀血之藥也?！薄侗静萁?jīng)百種錄》中更具體說明：“蓋血既離經(jīng)，與正氣全不相屬，投之輕藥，則拒而不納，藥過峻，又反能傷未敗之血……水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅(jiān)積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也?！?/p>

2.5 小結(jié) 經(jīng)分析患者發(fā)病時(shí)心中絞痛，氣短，病屬胸痹。面色灰黑，有水氣，舌暗絳苔濁，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，證屬痰濁閉阻證，舌底絡(luò)脈怒張青紫，彎曲多支，兼見血瘀，又因其畏寒汗出，可見其氣虛之癥。痰濕內(nèi)阻，則乏力痰多稀白，清陽不升則頭暈，脈絡(luò)阻塞則心痛心悸，脾虛濕盛則大便稀不成型。心藏神，心不寧則神不安，所以患者一直不易入睡，整夜不寐，以致整天困倦嗜睡而不能。綜上諸證，患者病位在心，脾，腎。本案患者病情及身體情況極為復(fù)雜，首先患者就診時(shí)正處于心梗急性期，急需活血通絡(luò)，但患者曾雙腎結(jié)石手術(shù)失敗大出血，以致行介入栓塞術(shù)止血，不能進(jìn)行活血，再加上身患糖尿病多年，肝，腎，血管都受到了不同程度的損害，使得辨證用藥極其困難。就本次冠心病發(fā)作分析，痰濕內(nèi)蘊(yùn)心脈痹阻為標(biāo)，宗氣耗散為其本。急則治其標(biāo)，當(dāng)活血化瘀，寬胸散結(jié)，健脾祛濕，方用瓜蔞薤白桂枝湯加減。方中黃芪補(bǔ)中益氣，補(bǔ)其胸中之宗氣，二陳湯祛痰，茯苓白術(shù)健脾利濕，加蘆根更增利水之性，白茅根涼血止血，以防活血太過而尿血，牛膝引水火下行，更強(qiáng)腰膝，更加五味子，酒萸肉回陽固脫，與方中通利之藥共奏一利一收之功，使全方平衡，方中且活且止，且利且收，平衡溫和。臨床研究表明瓜蔞薤白桂枝湯針對(duì)冠心病心絞痛［15］、急性心肌梗死［16］、慢性充血性心力衰竭［17］等均有顯著療效。由于患者腎臟出血介入堵塞，故不可用溫經(jīng)通脈之桂枝。而選用水蛭代替，水蛭去惡血而不傷新血，為本方桂枝之最佳代替藥。另一方面，此尿血非凝血障礙性出血，故不是水蛭禁忌證。水蛭祛瘀血具有破瘀血而不傷新血的特點(diǎn)，不但如此，中西醫(yī)匯通學(xué)派先驅(qū)張錫純?cè)f：“凡破血之藥，多傷氣分，惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無損，而瘀血默消于無形，真良藥也”。故選用破瘀血之藥，當(dāng)以水蛭為最佳。同時(shí)現(xiàn)代藥理研究證明，水蛭最重要的藥理功效是抗凝作用，其中主要成分水蛭素可以使凝血酶失去裂解纖維蛋白的能力，進(jìn)而阻止凝血酶催化凝血因子的活化，可治療各種瘀血頑癥［18］。綜上所述，運(yùn)用標(biāo)本緩急理論方用瓜蔞薤白桂枝湯加減靈活實(shí)驗(yàn)運(yùn)用水蛭，諸藥相配治療冠心病合并腎臟出血，不僅具有藥理學(xué)研究的依據(jù)，同時(shí)也有臨床實(shí)踐的支持。