■ 王 晶

保護(hù)受試者的權(quán)益是臨床研究機(jī)構(gòu)的責(zé)任[1]。倫理委員會進(jìn)行初始審查及持續(xù)跟蹤審查是保護(hù)參加臨床研究受試者的重要環(huán)節(jié)[2-3]。但是在臨床研究的實(shí)際開展過程中，受試者的保護(hù)需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理部門構(gòu)建多個(gè)委員會和相關(guān)行政部門相互協(xié)作、共同實(shí)現(xiàn)。受試者保護(hù)體系（human research protection program，HRPP），包括HRPP辦公室、藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室（機(jī)構(gòu)辦）、倫理委員會辦公室（倫理辦）、科研處、醫(yī)務(wù)處、審計(jì)處、財(cái)務(wù)處、臨床試驗(yàn)藥房等行政科室，以及利益沖突管理委員會、科學(xué)審查委員會、倫理委員會、教育培訓(xùn)委員會、合同管理委員會、質(zhì)量管理委員會、放射管理委員會等在內(nèi)的各委員會。

1 明確各部門工作職責(zé)

HRPP體系的負(fù)責(zé)人需要由熟悉臨床研究和受試者保護(hù)相關(guān)法律法規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高級管理人員擔(dān)任。HRPP體系負(fù)責(zé)人統(tǒng)籌HRPP系統(tǒng)的管理、運(yùn)行、評估和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement，COI），保證體系內(nèi)各部門、各委員會的獨(dú)立運(yùn)行及相互協(xié)作。HRPP體系負(fù)責(zé)人為體系的常規(guī)運(yùn)行提供有力支持和完備的綜合資源，以全面保護(hù)參加臨床研究受試者的基本權(quán)益。

作為HRPP體系管理的主要行政部門，HRPP辦公室負(fù)責(zé)構(gòu)建HRPP體系、確定體系的總體運(yùn)作方針、制定臨床研究受試者保護(hù)的相關(guān)制度規(guī)范、協(xié)調(diào)體系內(nèi)各委員會、各部門的工作，保證HRPP體系的正常運(yùn)行，達(dá)到保護(hù)臨床研究中各方，特別是受試者合理權(quán)益的目標(biāo)。HRPP辦公室定期（通常是每年）審核體系內(nèi)必要的辦公空間、會議空間、文檔記錄和存儲空間、電子信息管理系統(tǒng)[4]和相關(guān)設(shè)備、必要的人員資源、以及HRPP體系內(nèi)涉及的倫理審查、利益沖突、教育培訓(xùn)、合同管理、質(zhì)量改進(jìn)等各委員會各自獨(dú)立開展工作所需要的相應(yīng)資源配置。HRPP辦公室定期評審HRPP體系運(yùn)行的質(zhì)量、效率和效果，評審醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床研究受試者保護(hù)方面的優(yōu)勢和不足。

2 臨床研究全流程管理

2.1 研究實(shí)施主體

臨床研究中受試者的篩選、納入及干預(yù)，一般都是在臨床科室的門診或病房開展。臨床研究方案的科學(xué)性至關(guān)重要。一項(xiàng)臨床研究只有在研究目的明確、試驗(yàn)方法可行、研究設(shè)計(jì)完整、評價(jià)指標(biāo)合理的前提下，才是具有科學(xué)性和創(chuàng)新性，并且符合倫理要求。臨床研究的主要研究者負(fù)責(zé)研究項(xiàng)目的試驗(yàn)方案總體設(shè)計(jì)，需要全面考慮研究方案設(shè)計(jì)的科學(xué)性以及數(shù)據(jù)收集及評估的可行性，在研究開展過程中對方案的依從性和研究執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制。主要研究者作為臨床研究的項(xiàng)目發(fā)起人和負(fù)責(zé)人，應(yīng)該把科研誠信放在首要位置，提高自身臨床試驗(yàn)規(guī)范性意識，同時(shí)需要不斷加強(qiáng)倫理意識的培養(yǎng)。作為臨床試驗(yàn)的實(shí)施者，研究者是保證該項(xiàng)臨床研究試驗(yàn)質(zhì)量及已納入受試者安全和權(quán)益的關(guān)鍵主體[5]。因此，提高臨床研究主要研究者以及其研究團(tuán)隊(duì)中各研究者的科研倫理意識[6]，不但可以保證臨床研究項(xiàng)目的科學(xué)性及倫理的合規(guī)性，對臨床研究進(jìn)行全過程質(zhì)量管理和控制，而且研究者可以在項(xiàng)目開展的過程中時(shí)刻評估研究的風(fēng)險(xiǎn)受益比，盡早發(fā)現(xiàn)危害受試者權(quán)益和安全的潛在風(fēng)險(xiǎn)，減少受試者在參加研究過程中可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)保護(hù)受試者的安全和權(quán)益。作為臨床研究的實(shí)施主體，主要研究者、研究團(tuán)隊(duì)以及臨床科室是保證臨床研究質(zhì)量和受試者權(quán)益的重要環(huán)節(jié)。在醫(yī)院HRPP體系的整體構(gòu)建中，涉及多個(gè)委員會和行政科室，但是，多個(gè)部門聯(lián)合運(yùn)行的重點(diǎn)均是制定完善、行之有效的培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)管和考核制度，以提升已承擔(dān)或擬承擔(dān)臨床研究者的整體科研倫理意識，強(qiáng)化受試者保護(hù)概念，切實(shí)保護(hù)參加臨床研究受試者的安全。

2.2 行政管理科室

研究者申請的一項(xiàng)臨床研究，首先由醫(yī)院負(fù)責(zé)該類型臨床研究立項(xiàng)管理的行政科室進(jìn)行立項(xiàng)審查。例如，科研課題、研究者發(fā)起的臨床研究，或是藥物/醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)項(xiàng)目的立項(xiàng)管理，一般由醫(yī)院科研處或機(jī)構(gòu)辦對該類型研究項(xiàng)目進(jìn)行審查，判斷該臨床研究是否為涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究，是否使用了可辨認(rèn)身份的人體材料或醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)?，F(xiàn)今，醫(yī)院臨床研究開展的臨床研究越來越多，其探索的范圍及創(chuàng)新療法，可能存在很多不確定性和未知的風(fēng)險(xiǎn)，因此在項(xiàng)目的具體實(shí)施過程中存在較多質(zhì)量問題[7-8]。因此，科研處等醫(yī)院負(fù)責(zé)科研管理的行政部門對立項(xiàng)課題的審查和監(jiān)督管理時(shí)十分重要并且十分必要。

藥物/醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)項(xiàng)目的立項(xiàng)和質(zhì)量控制通常由醫(yī)院的機(jī)構(gòu)辦負(fù)責(zé)。機(jī)構(gòu)辦經(jīng)過國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）的機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定及認(rèn)定后的復(fù)核，并且定期接受國家和地方藥監(jiān)部門的監(jiān)督檢查，對臨床試驗(yàn)全過程的管理和質(zhì)量控制遵循統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。承擔(dān)臨床試驗(yàn)，尤其是多中心臨床試驗(yàn)的研究者及其團(tuán)隊(duì)成員均接受藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范（GCP）培訓(xùn)，熟悉臨床試驗(yàn)實(shí)施前的準(zhǔn)備以及具體實(shí)施過程的各環(huán)節(jié)。因此，HRPP體系對機(jī)構(gòu)辦標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）合規(guī)性和定期接受上級部門或?qū)I(yè)協(xié)會的監(jiān)督認(rèn)證，是保證藥物/醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量控制以及受試者保護(hù)的抓手。

2.3 科研倫理審查

開展涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究科研項(xiàng)目，在提交倫理審查前，應(yīng)通過醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)學(xué)術(shù)委員會的科學(xué)性審查。HRPP體系構(gòu)建的科學(xué)審查委員會審查機(jī)制和具體審查流程，對院內(nèi)開展的臨床研究進(jìn)行科學(xué)性審查，協(xié)助研究者評價(jià)其臨床研究的科學(xué)性，論證其可行性，凝練其創(chuàng)新性，以協(xié)助承擔(dān)臨床研究，尤其是臨床研究的研究者順利開展其臨床研究工作。有效的科學(xué)審查委員會審查機(jī)制和高質(zhì)量的審查可以在臨床研究開展前避免許多因研究者經(jīng)驗(yàn)不足或方案設(shè)計(jì)欠缺而可能引發(fā)的潛在影響受試者權(quán)益的風(fēng)險(xiǎn)因素。在HRPP體系對臨床研究受試者保護(hù)全流程管理中起到至關(guān)重要的作用。

倫理委員會是HRPP體系內(nèi)的獨(dú)立審查機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)臨床研究項(xiàng)目開展前的初始審查以及臨床研究實(shí)施過程中發(fā)生的方案偏離、嚴(yán)重不良事件（serious adverse event，SAE）和非預(yù)期事件、抱怨和不依從等情況的跟蹤審查[9]。同時(shí)，倫理委員會與HRPP體系內(nèi)的其他委員會和行政科室保持動態(tài)交流，對倫理審查過程中發(fā)現(xiàn)的任何危險(xiǎn)受試者安全和權(quán)益的情況進(jìn)行溝通，制定處理方案。

利益沖突管理委員會負(fù)責(zé)識別和鑒定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、倫理委員會委員和研究人員在內(nèi)的各個(gè)層面可能發(fā)生的利益沖突。利益沖突管理委員會通過制定研究利益沖突管理政策，采取一切可能的措施消除或?qū)⒗鏇_突造成的影響降低到最小，從而保證臨床研究的客觀性與公正性，負(fù)責(zé)受理和處理倫理委員會委員在倫理審查工作中受到不當(dāng)影響的報(bào)告，對違反臨床研究利益沖突政策者以及科研學(xué)術(shù)道德失范者的調(diào)查與處理。利益沖突管理委員會與HRPP辦公室、倫理辦保持溝通，保證研究的客觀性與倫理審查的公正性，加強(qiáng)本機(jī)構(gòu)對研究利益沖突的管理。

2.4 臨床研究各支持部門

2．4．1 研究藥品管理。臨床試驗(yàn)藥房負(fù)責(zé)對藥物臨床試驗(yàn)中試驗(yàn)用藥品的入庫、保存、發(fā)放以及回收的各個(gè)階段工作進(jìn)行監(jiān)管，對臨床研究中藥物不良反應(yīng)進(jìn)行分析并提供咨詢意見，對涉及藥物安全的高風(fēng)險(xiǎn)臨床研究項(xiàng)目進(jìn)行專業(yè)評估并提供咨詢意見，對于研究者定期和不定期進(jìn)行有關(guān)試驗(yàn)用藥品的教育培訓(xùn)。臨床試驗(yàn)藥房定期或不定期與研究者、HRPP辦公室、倫理辦保持良好溝通交流，以確保按照法律法規(guī)和試驗(yàn)方案安全用藥。臨床試驗(yàn)藥房專業(yè)藥師參與研究者制定的試驗(yàn)用藥品的使用和管理計(jì)劃的咨詢和培訓(xùn)，保護(hù)藥物臨床試驗(yàn)的受試者用藥安全。同時(shí)，臨床試驗(yàn)藥房專業(yè)藥師參與對受試者和潛在受試者的教育培訓(xùn)。

2．4．2 生物安全管理。放射管理委員會主要負(fù)責(zé)審核涉及放射安全問題的臨床研究，并監(jiān)管此類研究中受試者保護(hù)措施是否完備，對于存在的相關(guān)問題提出改進(jìn)建議。放射管理委員會評估具有放射性的試驗(yàn)藥物、器械、技術(shù)的安全性和有效性，定期對突發(fā)輻射事故應(yīng)急預(yù)案、各類輻射安全與防護(hù)制度進(jìn)行修訂，負(fù)責(zé)對防護(hù)安全效果進(jìn)行監(jiān)督，檢查制度執(zhí)行情況，并定期組織關(guān)于放射安全的培訓(xùn)。放射管理委員會與HRPP辦公室、倫理辦等部門保持良好溝通交流，及時(shí)向倫理委員會提交涉及放射安全的臨床研究項(xiàng)目的放射安全審查評估報(bào)告。放射管理委員會如果在臨床研究項(xiàng)目的審查過程中，發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)目存在放射安全類的隱患問題，需要立即召開放射管理委員會會議，評價(jià)及提供相應(yīng)處理措施，并反饋至項(xiàng)目研究人員。如果已經(jīng)發(fā)生危害到受試者安全的問題，放射管理委員會應(yīng)與研究者、HRPP辦公室、倫理辦等部門及時(shí)溝通反饋，有權(quán)暫停在研項(xiàng)目，并發(fā)布整改要求及質(zhì)量改進(jìn)的目標(biāo)。

2．4．3 經(jīng)費(fèi)合同管理。HRPP體系下的合同管理委員會，主要承擔(dān)臨床試驗(yàn)合同簽署的審核，充分保護(hù)受試者以及所有潛在受試者的權(quán)益。合同管理委員會獨(dú)立運(yùn)行，向研究者提供有關(guān)合同方面的技術(shù)和專業(yè)建議，審查合同內(nèi)容的完整性。合同管理委員會對臨床試驗(yàn)合同簽署的審核不受醫(yī)院行政管理的干預(yù)。合同管理委員會在合同審查過程中，關(guān)注合同中受試者補(bǔ)償?shù)南嚓P(guān)問題，確保發(fā)生研究相關(guān)損害時(shí)受試者可獲得免費(fèi)醫(yī)療，合理的賠償和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)臈l款。如發(fā)生與臨床試驗(yàn)相關(guān)損害的補(bǔ)償和賠償，合同管理委員會應(yīng)與醫(yī)患關(guān)系辦公室、HRPP辦公室、以及申辦者（或CRO）一起協(xié)作處理補(bǔ)償賠償和法律糾紛，保障受試者的權(quán)益。

合同管理委員會在合同審查過程中，與申辦者在研究過程的監(jiān)查或稽查中發(fā)現(xiàn)可能對受試者安全或研究實(shí)施產(chǎn)生不利影響的情況應(yīng)及時(shí)向倫理委員會及HRPP辦公室報(bào)告，將數(shù)據(jù)安全監(jiān)控的信息與主要研究者、HRPP辦公室和倫理辦提交，確認(rèn)對于藥物臨床試驗(yàn)結(jié)果的知識產(chǎn)權(quán)問題，以及研究結(jié)束后如發(fā)現(xiàn)有直接影響參加該項(xiàng)研究的受試者安全和醫(yī)療的信息，需在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向主要研究者、HRPP辦公室報(bào)告，并有機(jī)制保證參加該項(xiàng)研究的受試者被告知新發(fā)現(xiàn)的信息等條款的具體約定。

2.5 質(zhì)量控制及持續(xù)培訓(xùn)

2．5．1 臨床研究全程質(zhì)量控制。臨床研究項(xiàng)目啟動會，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理的相關(guān)部門如質(zhì)量管理委員會、項(xiàng)目質(zhì)控組等對臨床研究項(xiàng)目的具體實(shí)施和開展過程中，定期或不定期對于臨床研究項(xiàng)目進(jìn)行檢查，及時(shí)記錄檢查過程和檢查發(fā)現(xiàn)，并將相關(guān)檢查結(jié)果反饋并存檔，對在研項(xiàng)目進(jìn)行有效的監(jiān)督和管理。

在臨床研究的全程質(zhì)量管理和控制過程中，需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)對于臨床研究方案的重大或持續(xù)違背、SAE、涉及受試者和其他人員風(fēng)險(xiǎn)的非預(yù)期事件，并第一時(shí)間向倫理委員會和HRPP辦公室匯報(bào)。HRPP辦公室在倫理委員會對所報(bào)告內(nèi)容審查結(jié)果的基礎(chǔ)上，與教育培訓(xùn)委員會做出針對性培訓(xùn)計(jì)劃及改進(jìn)措施。

2．5．2 持續(xù)科研倫理教育培訓(xùn)。教育培訓(xùn)委員會與HRPP、倫理委員會、質(zhì)量管理相關(guān)部門、繼續(xù)教育辦公室（繼教辦）、疾控處等相關(guān)行政科室合作，制定HRPP體系的年度教育培訓(xùn)計(jì)劃，評估培訓(xùn)效果的質(zhì)量。教育培訓(xùn)委員會定期依據(jù)教育培訓(xùn)結(jié)果質(zhì)量評估反饋報(bào)告，確定可行的CQI措施，使正在承擔(dān)或擬申請臨床研究的研究者和臨床研究相關(guān)人員掌握臨床試驗(yàn)過程中的各關(guān)鍵環(huán)節(jié)，了解倫理學(xué)發(fā)展的歷史、認(rèn)識倫理審查的必要性和重要性，強(qiáng)化科研誠信的觀念等，主動維護(hù)受試者的權(quán)益，始終將受試者的安全放在臨床研究的第一位。通過教育培訓(xùn)委員會有效到位的培訓(xùn)，全面提升機(jī)構(gòu)內(nèi)研究者的倫理意識[10-11]。教育培訓(xùn)委員會對受試者和潛在受試者進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，使其了解臨床研究及自身的權(quán)益。

3 各部門溝通協(xié)作機(jī)制

HRPP辦公室對開展臨床研究的研究者及其研究團(tuán)隊(duì)等在內(nèi)的各委員會運(yùn)行、審查和監(jiān)管的合規(guī)性，科研處等行政科室涉及受試者保護(hù)體系的工作合規(guī)性進(jìn)行監(jiān)管。HRPP辦公室受理研究者和其他利益相關(guān)方對HRPP體系運(yùn)行中提出的各項(xiàng)目問題和建議。例如，研究者、申辦方或利益相關(guān)方對倫理委員會項(xiàng)目的評審流程、倫理審查質(zhì)量、公正性等質(zhì)疑，可以向HRPP辦公室提出，由HRPP辦公室進(jìn)行有因評估，反饋評估意見并跟蹤改進(jìn)意見的實(shí)施情況。

所有臨床項(xiàng)目均需由研究者發(fā)起倫理審查申請。涉及人的臨床研究在提交倫理委員會審查前，需首先由科學(xué)審查委員會進(jìn)行科學(xué)審查，再遞交倫理審查申請。如臨床研究中涉及高風(fēng)險(xiǎn)藥品或放射性藥品，需首先由臨床試驗(yàn)藥房的藥學(xué)專家或放射管理委員會進(jìn)行專業(yè)審查，取得相關(guān)審查意見后，再遞交倫理審查申請。

4 體系持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃

HRPP辦公室組織體系的內(nèi)部審核和外部評審。通過收集體系內(nèi)各方的反饋信息，評估體系管理及運(yùn)行的有效性，根據(jù)審查的結(jié)果，修訂體系的方針、政策和目標(biāo)。HRPP辦公室定期組織評估倫理委員會主任委員、委員、秘書的履職能力。同時(shí)，HRPP辦公室評估體系內(nèi)各部門滿足HRPP體系運(yùn)行所需的資源需求，并將最佳的合理資源需求納入管理評審報(bào)告，跟蹤持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)相關(guān)措施的具體實(shí)施情況。