■ 于學(xué)靖 莊育剛

公立醫(yī)院績效改革一直是近年來重點推進的工作[1-3]。在新型績效改革方案中，如何保證績效能體現(xiàn)學(xué)科功能，又能鼓勵學(xué)科發(fā)展需要進行有益的嘗試。2016年7月至2021年6月，上海市第十人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）急診科在公立醫(yī)院績效管理工作中對急診績效體系進行了探索和改革。此次改革是在上海市第十人民醫(yī)院門診績效改革時同步進行的改革[4]，兩個績效制度具有互補性和學(xué)科特性，側(cè)重點也不盡相同，其中急診績效改革主要為提升急診功能與定位，門診績效主要體現(xiàn)門診質(zhì)量和服務(wù)量[4]。

1 原有急診科績效體系中存在的問題

急診學(xué)科近年來發(fā)展迅速，學(xué)科地位提升，是全院重要的支撐學(xué)科。原有的分配體制以職稱為主，兼顧崗位，節(jié)日補貼的體制。但是原有績效體制有較多問題，具體表現(xiàn)如下：①節(jié)假日反常的高強度是急診特色，現(xiàn)有制度不能體現(xiàn)這一特色；②導(dǎo)致急診較低職稱人員工作學(xué)習(xí)熱情低，流動性大、業(yè)務(wù)能力低、崗位責任心低進而降低急診服務(wù)能力；③對危急重患者和復(fù)雜疾病患者接診熱情不高，而急診學(xué)科最大的特點就是“急、危、雜”，這恰恰是急診的根本[5]；④急診醫(yī)護人員不愿意開展高技術(shù)含量的工作，導(dǎo)致急診救治能力下降；⑤急診高層次人才產(chǎn)出困難，在新型形勢下保障地區(qū)患者人人享有健康的權(quán)利，需要高層次、穩(wěn)定的急診工作團隊，然而這樣的模式很難形成高精尖團隊。

最重要的是，原有績效體系無法兼顧急診多個崗位的公平性。急診搶救室作為高強度搶救陣地，需要高素質(zhì)人才[6]；急診臺面需要及時識別患者，做好不間斷服務(wù)的同時要能應(yīng)對突發(fā)緊急情況；急診監(jiān)護室(EICU)作為急診的全技術(shù)核心和重要的技術(shù)保障力量，技術(shù)和救治理念需要不斷更新；而急診病房作為復(fù)雜疾病診治的場所，也要兼顧特色疾病的收治。4個主要部門工作強度和工作要求均不一樣，不同崗位有不同的要求：搶救室需要醫(yī)師有良好的救治和溝通能力，以及要有快速鑒別診斷能力；而臺面則需要有良好的識別能力，并有很好的體力維持較長工作時間；急診監(jiān)護室要以嚴格的重癥醫(yī)學(xué)診療標準來開展工作，需要有精準治療理念和全面掌握多種技術(shù)；急診病房需要有全面的診療能力和診療思維，以及較好的科室運行構(gòu)思、良好的溝通能力。因此需要考慮歸納急診具有的功能，在不同的崗位體現(xiàn)公平和效率。

2 急診科主要功能定位和該功能定位下的考核要點

隨著學(xué)科發(fā)展，現(xiàn)在我院急診已經(jīng)發(fā)展成為擁有6層醫(yī)療大樓、固定員工138名的具有全面急診技術(shù)和涵蓋全急診病種的急診科。經(jīng)過多年的發(fā)展，急診自有體系與諸多學(xué)科體系的“痛苦”磨合，使得我院急診明確了急診自身的“三大三小”的功能。

三大功能為“識別、搶救、支持”，三小功能為“托底、保障、應(yīng)急”。績效作為重要的指揮棒作用[4]，如何體現(xiàn)功能服務(wù)，需要探索復(fù)合急診特色，能促進學(xué)科發(fā)展的績效方案。

識別。和其他學(xué)科相比，急診患者具有診斷不易明確，病情變化快，病情涉及多個系統(tǒng)，病情主要矛盾不顯著而且轉(zhuǎn)換較快等特點，尤其是對于很多癥狀不典型的疾病，需要在第一時間進行識別歸類；對于很多患者則需要判斷患者疾病的嚴重程度，并決定采取相應(yīng)的處理，因此，識別是急診科的第一關(guān)，也是急診區(qū)別于其他學(xué)科的顯著特點。此功能定位下，更需要建立獨立翻班的班次，也需要急診醫(yī)生及時識別重危疾病，并為科室所需要的特色疾病種類做傾向性診療。

搶救，準確說是“搶”出“救”治的時間。急診突出一個字“急”。在急危重癥患者進入急診后，如何獲得恰當?shù)木戎?，搶出救治的時間，這是急診學(xué)科建設(shè)的核心內(nèi)容。需要應(yīng)用多種技術(shù)手段保證患者的生命體征，同時需要參與搶救的醫(yī)護人員有良好的體力，有很強的溝通能力[7]，也需要對急診常見疾病和搶救技術(shù)有相當?shù)氖煜こ潭取４斯δ芏ㄎ幌?，需要翻班制和急診技術(shù)為核心的考核機制。

支持。急診ICU是急危重癥前期和后續(xù)進一步序貫治療支持的平臺，對一些復(fù)雜疾病康復(fù)期和等待進一步專科疾病診療時機，以及對于老年疾病和不可逆轉(zhuǎn)疾?。ㄈ缏灾夤苎?、慢性心臟功能不全）的延續(xù)性支持治療。在此功能定位下，要求醫(yī)護人員有良好的責任心，有全面而系統(tǒng)的技術(shù)體系，有完善的救治理念，良好的溝通能力，此功能下績效考核維度既有班次的考核、又有高階技術(shù)數(shù)量的考核。

另外，急診尚有三小功能。托底，作為公立醫(yī)院必然會承擔一些社會責任，尤其是對于一些特殊人群，如孤寡老人、無法識別身份人員等的救治。此類患者需要急診醫(yī)護密切觀察，加強溝通。一般而言，此類任務(wù)一般不做額外的績效考核。

急診尚有較多的醫(yī)療保障任務(wù)，如外派醫(yī)療保障、大型活動醫(yī)療保障，此階段的考核重點是需要額外增加班次考核，若是較長時間外出保障，則給予固定績效計入。

最后，急診作為全天候提供醫(yī)療服務(wù)的場所，時有緊急突發(fā)事故需要急診醫(yī)護人員及時到崗加班，也需要增加額外班次。

績效反映的是急診員工對急診直接的貢獻值。急診科本身承擔的教學(xué)、科研任務(wù)，這兩部分內(nèi)容不作為績效分配的內(nèi)容[8]。

功能和績效在梳理之后，科室即成立急診績效改革團隊，下設(shè)3個績效小組，分別負責方案制定、工作量測算和實際測算，3個小組統(tǒng)一在通訊員的管理下運行，互相獨立。3個小組獨立運行，互相不知道其余小組成員。

3 實施新的績效體系建設(shè)

科室總結(jié)了績效分配直接目的有3個：個人發(fā)展，技術(shù)激勵，學(xué)科發(fā)展。

個人發(fā)展需要體現(xiàn)公平。對于醫(yī)師來說，臨床服務(wù)能力就是自己價值的體現(xiàn)。設(shè)定合理的技術(shù)項目的開展數(shù)量反映對急診急救患者的服務(wù)能力作為技術(shù)激勵政策，以及急診特色疾病的開展作為考核維度對急診學(xué)科發(fā)展的推動。

作為高強度、高風(fēng)險和高壓力的急診科，績效改制的意義如下：①維護“三高”崗位的醫(yī)師能有較高的工作熱情；②吸引更多的優(yōu)秀人才能安心在“三高”崗位成長、成熟；③增強急診崗位的吸引力從而能保證新陳代謝；④鼓勵新技術(shù)、新理念的推廣，鼓勵搶救室醫(yī)師、護士參與到流程優(yōu)化和精益管理中來；⑤推進急診分級診療制度的實施、維護。

3.1 班次、技術(shù)開展和疾病特色是急診未來績效改革的主要維度

急診的成本開支，最大的一部分是人力成本支出。由于急診學(xué)科的特殊性，急診需要三班倒，并且在節(jié)假日期間和疫情、重大事故等加強應(yīng)急保障人員等，因此控制班次人數(shù)，并能保證急診搶救效率是成本控制的關(guān)鍵。因此，來上班肯定要支付績效。而急診的工作特點和我院急診人的工作熱情，決定了急診醫(yī)護團隊“有患必救”的態(tài)度，不擔心所謂的“出工不出力”情況。因此建立以班次費為第一考核維度的急診績效體制是績效考核的重要內(nèi)容。設(shè)想通過不同班次費的差別，來解決：①年輕人夜班多但是實際績效較低的問題；②節(jié)假日加班班次不均衡帶來的問題；③特殊情況加班難以考核加班費的問題。

具體的班次費根據(jù)不同的工作崗位、工作強度設(shè)置了4種模式，針對每個模式，不同的班時進行不同的賦值。

3.2 體現(xiàn)急診救治能力，保證急診技術(shù)有效開展

在前期調(diào)研的基礎(chǔ)上，根據(jù)急診技術(shù)開展的情況，梳理成不同的技術(shù)級別，不同級別的技術(shù)根據(jù)技術(shù)難易程度、學(xué)科需要、收費情況等原則設(shè)立不同的權(quán)重，按照權(quán)重積分予以相應(yīng)的等能績效考核。根據(jù)急診學(xué)科特色，按照疾病難易程度和對學(xué)科建設(shè)的需要，構(gòu)建了10項急診專項技術(shù)，根據(jù)不同的權(quán)重（權(quán)重從5到15）進行賦值，進入績效考核體系。同時，這些技術(shù)的權(quán)重和賦值可以隨時調(diào)整，考核體系可以靈活安排。

3.3 構(gòu)建特色疾病權(quán)重為考核維度的方案

急診績效考核一定要為急診學(xué)科發(fā)展做貢獻，而學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)是在廣大急診基礎(chǔ)疾病做基底的前提下，開展急診特色疾病。同樣，根據(jù)疾病病種給予不同的權(quán)重分級，在規(guī)定若干基礎(chǔ)疾病的數(shù)量和積分，并給予特色的疾病更高權(quán)重積分。通過這樣的考核體系，讓急診真正變成“急、危、雜”疾病的診治場所，讓我院急診能越來越好地做好醫(yī)療保障。根據(jù)疾病的難易程度和急診所需要的重點病種，規(guī)定了7個急診重點考核病種和6個急診特色病種，按照疾病復(fù)雜程度進行權(quán)重賦值（權(quán)重從1到25）進入績效考核系統(tǒng)。這13個疾病基本涵蓋了急診常見處理的疾病。同時權(quán)重和賦值也可以根據(jù)情況進行調(diào)整，就是調(diào)整學(xué)科發(fā)展的方向。

3.4 獎勵體系

急診也需要在某些情況做一些獎勵和安慰政策，比如有醫(yī)療保障任務(wù)時，需要給予一些支持政策，因此需要設(shè)立一個額外的獎勵維度，這些額外的保障工作需要在績效中有額外體現(xiàn)。

3.5 具體措施

3．5．1 初步測算。測算內(nèi)容包括主要技術(shù)指標、優(yōu)勢病種指標，科室需要重點發(fā)展的技術(shù)指標。各崗位人力分配是測算的重點內(nèi)容。按照原有排班制度，在相應(yīng)崗位上進行工作強度測定與調(diào)整。采用的方法有計步器、運動手環(huán)測定平均心率、崗位各級人員訪談等。所有崗位進行人力配比測算后重新調(diào)整，并實行3個月進行跟蹤。人員調(diào)配按照工作能力、工作態(tài)度、工作表現(xiàn)來進行搭配。

3．5．2 確定權(quán)重。技術(shù)權(quán)重按照開展的難易程度、重要程度和對學(xué)科的貢獻程度進行區(qū)分，為3～5分；病種按照常見程度、重要性和對學(xué)科的貢獻值進行權(quán)重區(qū)分，權(quán)重值為2～25分。

3．5．3 確定經(jīng)濟總量。按照權(quán)重進行分值和總收入的調(diào)整。按照醫(yī)院的分配原則，計算總分值，總分值計算后進行每分值的綜合測算。①形成一次分配方案，同時也初步確定不同崗位的二次分配原則。按照一次分配的比例進行二次個人績效考核。②按照上述原則，前6個月績效模擬測算，改革實施后，新舊方案再次進行3個月的跟蹤測算。各崗位各層級員工訪談其對績效的滿意程度。③實施兩個月后，績效改革順利推行，得以提前完成。④改革后連續(xù)測算12個月。

3.6 新的績效亮點

（1）創(chuàng)新建立了“班次費”聯(lián)合“工作量”績效考核的模式。（2）班次費約占績效的40%～60%，可根據(jù)實際情況調(diào)整。班次費保證了夜班、節(jié)假日班的公平性，使得績效方案更具有說服力[4]。（3）首次將急診重點技術(shù)和核心病種進行權(quán)重考核，體現(xiàn)了急診的功能和特點，尤其突出了“搶救”這一功能，權(quán)重和賦值具有較大的靈活性，可以調(diào)整，及時適應(yīng)學(xué)科的變化。（4）額外獎勵體系體現(xiàn)了急診的三小功能也充分體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益性。保障了外出進修人員、支援人員的積極性。

4 取得的效果

我院急診新績效體系實施以來，有力推動了學(xué)科建設(shè)。主要表現(xiàn)在以下方面。

4.1 促進急診特色病種的推進，部分疾病診次量明顯上升

以權(quán)重最高的主動脈夾層為例，該病種在考核前后一年內(nèi)增長了110%，既往這類疾病由于風(fēng)險高，加上疾病隱蔽性高，容易成為糾紛。在績效考核體制推動下，該類疾病診斷準確率明顯上升，并為醫(yī)院心臟外科成功輸送了很多手術(shù)患者，推動了急診診斷技術(shù)的進步和學(xué)科建設(shè)的發(fā)展。

4.2 急診工作意愿增強

樹立了“多勞多得”的觀念，認為這也是一種“公平”，年輕醫(yī)護人員工作意愿加強。急診從僅僅有64名工作人員發(fā)展到138名固定工作人員。工作人員規(guī)模的擴大也推動了急診學(xué)科多條戰(zhàn)線的進步[9]。

4.3 急診服務(wù)能力明顯提升

重點病種和技術(shù)考核的進步和較高的夜班班次費，促進了急診服務(wù)能力的上升，表現(xiàn)為操作數(shù)量的增加和操作熟練程度的提升，保障了急診搶救開展水平。急診醫(yī)護人員的服務(wù)能力和服務(wù)熱情明顯提升，極大減少了醫(yī)患矛盾。

4.4 推動學(xué)科建設(shè)，向急診?？铺厣斑M

急診和?？撇皇且粚γ?，是統(tǒng)一體。我院急診在2013年初就提出“專科急診化，急診?？苹钡陌l(fā)展思路[4]。前者表現(xiàn)為?？婆浜霞痹\急性急危重癥治療，后者則表現(xiàn)為針對復(fù)雜、多系統(tǒng)疾病的中心化建設(shè)。在績效考核中，尤其是技術(shù)權(quán)重和病種權(quán)重的修改下，急診擬定了“老年急慢性器官衰竭適度診療中心”“器官周圍感染微創(chuàng)診療中心”以及“中毒血液凈化中心”等中心化建設(shè)內(nèi)容。目前該項工作穩(wěn)步推進中。

總之，作為一所公立醫(yī)院的急診科，識別、搶救、支持是急診科的主要功能，績效改革要建立在急診的功能定位上才能真正保障急診服務(wù)能力和促進學(xué)科發(fā)展，并使急診學(xué)科具有可持續(xù)發(fā)展能力。我院以班次和工作效能為核心的績效考核模式的建立，可以作為公立醫(yī)院急診科績效改革的參考模式，具有一定的可推廣性。