梅玲玲，曾華，馮明富

湖北省麻城市精神病醫(yī)院精神科，湖北麻城 438300

眾多精神疾病患者有著較為相似的共同特征，沖動(dòng)行為是精神疾病患者常見(jiàn)行為[1]。沖動(dòng)行為是無(wú)計(jì)劃、不可控、非目標(biāo)取向的爆發(fā)式行為。根據(jù)研究指出，沖動(dòng)行為在間歇性爆發(fā)性精神障礙患者中較為常見(jiàn)，但其他精神類(lèi)疾病患者也具有一定的高發(fā)生率[2]。關(guān)于沖動(dòng)性攻擊行為在眾多領(lǐng)域均有研究，研究指出，沖動(dòng)行為的發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜；其發(fā)生多與生物學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)等因素有關(guān)，亦或是多種因素相互作用影響下導(dǎo)致的[3-4]。精神疾病患者發(fā)生沖動(dòng)行為后，如何控制與管理是困擾患者家屬、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員的問(wèn)題；此時(shí)倫理困境對(duì)于行為的管理也會(huì)造成一定影響。所以，如何解決精神疾病患者沖動(dòng)行為管理的倫理困境一直是社會(huì)各界探討的重點(diǎn)；但如何解決目前并無(wú)較為有效的方案。因此，對(duì)此進(jìn)行相關(guān)探討與分析可為精神疾病患者沖動(dòng)行為管理的倫理困境提供幫助。

1 精神疾病患者沖動(dòng)行為管理現(xiàn)狀及倫理困境

1.1 精神疾病患者沖動(dòng)行為管理現(xiàn)狀

精神疾病患者通常需要終身服用藥物以達(dá)到控制疾病的目的，雖抗精神類(lèi)藥物能夠?qū)颊卟∏檫M(jìn)行控制，但無(wú)法完全杜絕沖動(dòng)行為的發(fā)生。臨床中對(duì)于存在沖動(dòng)行為患者的管理分以下步驟：①調(diào)查患者沖動(dòng)行為的發(fā)生原因，根據(jù)其病情記錄登記表對(duì)沖動(dòng)行為發(fā)生次數(shù)進(jìn)行記錄，同時(shí)統(tǒng)計(jì)分析原因，并評(píng)估分析主要問(wèn)題。②針對(duì)患者沖動(dòng)行為的發(fā)生現(xiàn)狀進(jìn)行探討，制訂相關(guān)解決方案。③實(shí)施管理：根據(jù)不同患者制訂的管理方案，采取針對(duì)性管理措施，并根據(jù)患者病情、癥狀調(diào)整藥物，采用有關(guān)護(hù)理等方式，以求達(dá)到減少?zèng)_動(dòng)行為的發(fā)生。根據(jù)研究指出，采用有關(guān)管理方式后，患者沖動(dòng)行為的發(fā)生率得到顯著下降[5-6]。

1.2 精神疾病患者沖動(dòng)行為管理的倫理困境

精神疾病患者不同于其他疾病，其疾病具有較大的不可控性，有部分患者采用藥物治療、管理措施后仍發(fā)生沖動(dòng)行為，且具有不可控態(tài)勢(shì)；此時(shí)患者可攻擊任何人，如醫(yī)務(wù)人員、親屬或旁人[7]。對(duì)患者采取強(qiáng)制措施以減少危害性，如捆綁患者、注射鎮(zhèn)靜劑等。另外，社會(huì)上有較多精神疾病患者未到精神疾病醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，大多進(jìn)行門(mén)診治療，居家生活；若患者在家中或是公共場(chǎng)所發(fā)生沖動(dòng)行為，造成的后果是無(wú)法估計(jì)的。若一旦在上述場(chǎng)所區(qū)域發(fā)生沖動(dòng)行為，家屬必定會(huì)采取有關(guān)措施，如捆綁、毆打等。但無(wú)論是住院患者還是居家患者，對(duì)其實(shí)施捆綁、毆打等行為，雖為制止患者錯(cuò)誤行為，但該方式已侵犯到患者人權(quán)，若不制止造成嚴(yán)重后果，如至他人受傷、致死，受害者人權(quán)無(wú)法得到保障？此時(shí)，就造成了相應(yīng)的倫理困境，如何保障精神病患者權(quán)益又不損傷他人是目前困擾世界各國(guó)的難題。

2 精神病患者沖動(dòng)行為管理及面臨的問(wèn)題

2.1 行為管理與倫理的沖突

精神疾病患者可出現(xiàn)幻覺(jué)、關(guān)系妄想、被害妄想等。多數(shù)發(fā)生沖動(dòng)行為的精神疾病患者都認(rèn)為有人會(huì)傷害他，包括自己最為親密的人，如父母、愛(ài)人、孩子及身邊朋友，患者通常具有極強(qiáng)的自我保護(hù)防范意識(shí)，會(huì)主動(dòng)攻擊他人，且存在自知力障礙，認(rèn)為自己無(wú)病，不需要進(jìn)行治療。還有部分患者拒絕服藥或打針，認(rèn)為這是在害自己，或是認(rèn)為藥物會(huì)影響自己。當(dāng)家屬或是醫(yī)務(wù)人員勸導(dǎo)患者治療或是服用藥物時(shí)，患者可出現(xiàn)排斥心理，若家屬?gòu)?qiáng)制患者服藥或是治療，極易誘發(fā)患者出現(xiàn)沖動(dòng)行為。沖動(dòng)行為一旦發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員或是家屬必定采取一定的措施，避免患者沖動(dòng)行為造成不良后果。但采取相應(yīng)措施，對(duì)患者人權(quán)可造成影響。如患者發(fā)生沖動(dòng)行為，為制止其行為，醫(yī)務(wù)人員采用捆綁、將其關(guān)入封閉空間等方式，此時(shí)已侵犯到患者自身權(quán)益，這是毫無(wú)人道的行為。所以，當(dāng)患者發(fā)生沖動(dòng)行為后，采用相應(yīng)的行為管理本身就造成一定的倫理困境。

2.2 行為管理倫理內(nèi)部的理論沖突

每個(gè)人都享有自身權(quán)益，精神疾病患者亦不例外。沖動(dòng)行為發(fā)生時(shí)精神疾病患者可造成他人傷害，采取相關(guān)措施制止其沖動(dòng)行為是減輕后果的主要方式。但此時(shí)存在兩極分化的情況；部分人認(rèn)為若阻止他人行為，屬于侵犯他人權(quán)益，這于情于理都屬于不合理行為。另有部分人認(rèn)為精神疾病患者其行為不考慮后果，造成的事件嚴(yán)重性一般難以估量，在其發(fā)病或是出現(xiàn)沖動(dòng)行為時(shí)必須加以制止，防止因此造成的不良后果。如精神疾病患者因疾病的影響，大多不考慮行為后果，沖動(dòng)行為發(fā)生后他人為制止其行為會(huì)發(fā)生一定沖突，一旦患者在公共場(chǎng)所發(fā)生沖動(dòng)行為，圍觀群眾會(huì)選擇報(bào)警處理，民警到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后患者家屬可能不在身旁，民警亦無(wú)從知曉患者乃精神疾病患者，若患者出現(xiàn)進(jìn)一步危害社會(huì)公共安全行為，民警采取武力制服、槍擊等行為進(jìn)行制止，事后造成社會(huì)輿論將不可預(yù)估。部分人會(huì)認(rèn)為，其為精神疾病患者，民警直接采用強(qiáng)制措施，有違規(guī)定。部分人又會(huì)認(rèn)為民警做的對(duì)，因患者行為已造成公共事件，采用方法制止屬正常操作。上述兩種觀點(diǎn)其實(shí)都沒(méi)有錯(cuò)，但兩種認(rèn)知存在沖突，在精神疾病患者發(fā)生沖動(dòng)行為時(shí)，到底選擇制止還是放任其行為，是一個(gè)兩難的選擇。

2.3 行為管理倫理與管理者價(jià)值觀的沖突

精神疾病患者發(fā)生沖突行為后大多數(shù)人都會(huì)選擇制止其行為，避免造成嚴(yán)重后果。但精神疾病沖動(dòng)行為的發(fā)生具有突發(fā)性，發(fā)生地點(diǎn)、時(shí)間均不固定；若在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生沖動(dòng)行為，極有可能造成連鎖反應(yīng)，引發(fā)其他患者共同出現(xiàn)沖動(dòng)行為；一旦發(fā)生沖動(dòng)行為醫(yī)院安保人員、醫(yī)務(wù)人員或是家屬將對(duì)患者將采取有關(guān)措施，制止其沖動(dòng)行為。人都是獨(dú)立的個(gè)體，有自己的思想與價(jià)值觀念，若安保人員與醫(yī)務(wù)人員或是家屬認(rèn)為采用捆綁或是注射鎮(zhèn)定劑方式對(duì)患者不利，患者反抗或是反抗過(guò)程中出現(xiàn)哭泣、大喊，甚至因制止其行為時(shí)過(guò)于粗暴導(dǎo)致患者疼痛受傷，安保人員、醫(yī)務(wù)人員及家屬可能出現(xiàn)同情、不忍心理，或是并不愿意制止其沖動(dòng)行為，認(rèn)為制止可導(dǎo)致患者受傷；亦或是心疼患者，不愿意制止其行為。

2.4 行為管理倫理與精神病患者利益的沖突

根據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)精神疾病患者非自愿住院比例高達(dá)80%以上，其中多數(shù)患者均為患者家屬無(wú)法管理其行為，而違背患者意愿，將其送入精神疾病醫(yī)院?；颊唠m為精神疾病患者，但強(qiáng)制其住院這侵犯了患者自身利益。根據(jù)研究指出，精神疾病患者只有在出現(xiàn)危害自身、危害他人行為時(shí)才具有高危險(xiǎn)性，才可對(duì)其實(shí)施強(qiáng)制性入院[8]。沖動(dòng)行為具有突發(fā)性與偶然性，根據(jù)研究指出，沖動(dòng)行為的發(fā)生與多種因素有關(guān)，其發(fā)生具有不確定性[9]；另外沖動(dòng)行為的發(fā)生，患者可能存在被疾病左右，亦或是單純發(fā)泄心中不良情緒兩種可能；若是因后者發(fā)生沖動(dòng)行為被強(qiáng)制送入精神疾病醫(yī)院，這可能侵犯患者自身權(quán)益。

3 精神病患者沖動(dòng)行為管理倫理困境的解決思路

從本文兩處對(duì)精神疾病患者導(dǎo)致沖動(dòng)行為的影響因素進(jìn)行了闡述。但無(wú)論患者因何種因素導(dǎo)致沖動(dòng)行為，一旦發(fā)生是必須進(jìn)行制止的，另外住院患者發(fā)生沖動(dòng)行為，加之精神疾病住院區(qū)也大多為精神疾病患者，一例患者發(fā)生沖動(dòng)行為可能造成連鎖反應(yīng)，此時(shí)醫(yī)院安保人員及醫(yī)護(hù)人員將會(huì)采取相關(guān)措施，避免事情擴(kuò)大化。無(wú)論在醫(yī)院還是公共場(chǎng)所，若不采取措施，患者行為得不到約束，后果也極為嚴(yán)重，若對(duì)患者采取捆綁、毆打等措施制止其沖動(dòng)行為，對(duì)患者過(guò)于殘忍，若不加以制止患者傷害他人亦不可取，該情況屬于倫理困境。論文認(rèn)為要從根源上解決倫理困境需做到以下幾點(diǎn)。

3.1 行為管理與倫理的沖突的解決思路

文2.1處中，精神疾病患者發(fā)生沖動(dòng)行為時(shí)，采用相關(guān)管理措施本身就可造成倫理困境。但精神疾病患者發(fā)生沖行為時(shí)不受控制，可出現(xiàn)傷害他人、傷害自己的行為，若采取強(qiáng)制性手段如捆綁等，此時(shí)雖有違人道主義，可若不制止將造成不良后果。因此，在患者發(fā)生沖動(dòng)行為后是必須制止的，但在制止時(shí)需做到人性化，且不傷害患者為目的。根據(jù)研究指出，保護(hù)性約束的使用既能夠制止患者沖動(dòng)行為，也不會(huì)因措施過(guò)于強(qiáng)硬導(dǎo)致患者受傷，侵犯患者個(gè)人權(quán)益。如患者發(fā)生沖動(dòng)行為時(shí)，可給患者用傳統(tǒng)約束帶進(jìn)行約束，在給其穿上約束帶后，在患者床旁放置防止墜床使用的床檔，防止其因翻身而導(dǎo)致墜床。待患者情緒平穩(wěn)后，給予其心理安慰；根據(jù)研究指出，患者在發(fā)生沖動(dòng)行為清醒后，發(fā)現(xiàn)身上穿有約束帶可感到害怕、恐懼，其心理受到嚴(yán)重影響。所以，在事后給予患者心理安慰極為重要[10]。

3.2 行為管理倫理內(nèi)部的理論沖突的解決思路

文2.2處中，精神病患者發(fā)生沖動(dòng)行為后，部分人群可能會(huì)出現(xiàn)觀點(diǎn)兩極化認(rèn)同，有人會(huì)認(rèn)為患者為精神疾病患者，其所作所為不受自身控制，若制止其行為，屬于反人道；另有人會(huì)認(rèn)為患者已造成公共事件，若不加以制止，將造成更為嚴(yán)重后果。上述兩種觀點(diǎn)都屬于正常觀點(diǎn)，并無(wú)錯(cuò)誤。但精神疾病患者發(fā)生沖動(dòng)行為后可造成自身、他人受到傷害，若不加以制止，導(dǎo)致自身受傷或是死亡、他人受傷或是死亡，反而加重了事件嚴(yán)重性。所以，在發(fā)生時(shí)必須加以制止，但制止其行為時(shí)必須做到人性化，避免對(duì)患者造成傷害。因此，需給民眾樹(shù)立正確的價(jià)值觀念，這需要國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等眾多單位共同努力，讓民眾知曉沖動(dòng)行為發(fā)生所造成的后果，在發(fā)生時(shí)制止的必要性，并讓民眾可對(duì)此進(jìn)行監(jiān)督，若在發(fā)生時(shí)出現(xiàn)侵犯患者權(quán)益或是反人道等行為，可提出質(zhì)疑。

3.3 行為管理倫理與管理者價(jià)值觀沖突的解決思路

精神疾病患者發(fā)生沖動(dòng)行為，無(wú)論是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是家中發(fā)生，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員及家屬的沖擊都是巨大的。人類(lèi)情感極為豐富，部分醫(yī)務(wù)人員及家屬面對(duì)發(fā)生沖動(dòng)行為的患者，可出現(xiàn)不忍、同情等心理情緒[11-12]。如3.2處所述，患者發(fā)生沖動(dòng)行為后，若不加以制止，導(dǎo)致患者受傷死亡或是他人受傷死亡，這反而加重了事件嚴(yán)重性。所以，無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員還是患者家屬，在其發(fā)生沖動(dòng)行為后，都需要有一個(gè)正確的價(jià)值觀。此時(shí)，若出現(xiàn)不忍、同情等心理情緒，不加以制止患者行為，可能造成更加嚴(yán)重的后果。對(duì)患者產(chǎn)生同情是正常行為，但其發(fā)生沖動(dòng)行為后自殘，此時(shí)醫(yī)務(wù)人員、家屬心理將更加痛苦，事后可能責(zé)怪自己，若當(dāng)時(shí)加以制止，患者的傷害可減輕等心理。因此，醫(yī)務(wù)人員及家屬其價(jià)值觀念需正確，一定要認(rèn)識(shí)到在患者發(fā)生沖動(dòng)行為后處于同情心理不加以制止，可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。

3.4 行為管理倫理與精神病患者利益的沖突的解決思路

沖動(dòng)行為的發(fā)生在精神疾病患者中較為常見(jiàn)，但導(dǎo)致其發(fā)生的因素過(guò)多，患者在發(fā)生沖動(dòng)行為時(shí)其是否因精神狀況控制所導(dǎo)致，需要進(jìn)行鑒定。如患者在公共場(chǎng)所發(fā)生沖動(dòng)行為時(shí)被精神狀態(tài)所控制，但被強(qiáng)制送往精神疾病醫(yī)院后，患者神志恢復(fù)，能否有拒絕入院權(quán)利，答案是否定的。沖動(dòng)行為具有突然性、偶然性、不確定性，若患者真為精神癥狀所控制，此時(shí)必須入院治療，因隨后可能還會(huì)出現(xiàn)被精神癥狀所控制，導(dǎo)致沖動(dòng)行為發(fā)生的情況。但患者若只是為發(fā)泄負(fù)性情緒而出現(xiàn)沖動(dòng)行為，被強(qiáng)制入院治療，患者亦同樣無(wú)拒絕權(quán)利，因沖動(dòng)行為可能已對(duì)社會(huì)公共安全造成威脅，若不強(qiáng)制治療，再度出現(xiàn)沖動(dòng)行為可再次威脅社會(huì)公共安全。對(duì)此，若患者被強(qiáng)制入院治療后需對(duì)其進(jìn)行司法鑒定，判斷其在發(fā)生沖動(dòng)行為時(shí)是否被精神癥狀所控制，若是則需強(qiáng)制入院，若否則無(wú)需強(qiáng)制入院治療，且患者亦不愿住院治療，此時(shí)可加強(qiáng)患者管理，患者所屬轄區(qū)派出所、社區(qū)街道辦等機(jī)構(gòu)需定期上門(mén)訪問(wèn)了解患者情況。這既保證患者權(quán)益，又加強(qiáng)了患者管理。

4 結(jié)語(yǔ)

沖動(dòng)行為是精神疾病患者常見(jiàn)的表現(xiàn)，患者發(fā)生沖動(dòng)行為后進(jìn)行制止本身就存在一定的倫理困境，若不加以制止將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。本研究認(rèn)為，發(fā)生沖動(dòng)行為后必須制止，防止因此造成的后果，但在制止時(shí)需人性化，保障患者權(quán)益，同時(shí)樹(shù)立正確的價(jià)值觀念，提高沖動(dòng)行為的正確認(rèn)知，加強(qiáng)司法鑒定保障患者權(quán)益。