代驥，倪小琴，黃華

江西省九江市婦幼保健院辦公室，江西 九江 332000

隨著改革開放的不斷深入，我國社會經(jīng)濟水平得到了快速發(fā)展，人民群眾對健康的需求亦日益增長，大型公立醫(yī)院就醫(yī)人群驟增。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委《2000年全國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計》和《2021年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2021年，全國三級醫(yī)院診療人次22.3億次，相比2000年7.6億次增長了193.4%。為了滿足人民群眾的就醫(yī)需求，緩解“看病難”問題，城市公立醫(yī)院大多數(shù)都建設了分院，特別是一些綜合實力較強的三甲醫(yī)院往往擁有兩個以上的院區(qū)。

根據(jù)《2020—2021年中國醫(yī)院競爭力報告》[1]中的相關調(diào)查結(jié)果，綜合實力排名前50位的醫(yī)院中有47家設置了分院，占比達94%，由此可見分院區(qū)管理已經(jīng)成為當前醫(yī)院在現(xiàn)實中所必須應對的一個重要課題。2022年國家衛(wèi)健委印發(fā)了《國家衛(wèi)生健康委關于規(guī)范公立醫(yī)院分院區(qū)管理的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2022]7號）文件，從宏觀角度上對醫(yī)院分院區(qū)管理提出了指導性意見，要求“全面執(zhí)行和落實黨委領導下的院長負責制，各院區(qū)由統(tǒng)一黨委領導。按照精簡、高效原則，建立扁平化行政管理框架……實行各院區(qū)綜合事務、醫(yī)療、人事、財務、科教、后勤等統(tǒng)一管理?！边@表明衛(wèi)生健康行政管理部門已經(jīng)開始對分院區(qū)組織形式與管理架構(gòu)等越來越重視[2]。

1 研究現(xiàn)狀

1.1 分院區(qū)管理研究現(xiàn)狀概述

曹建文等[3]學者通過檢索中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫中的429篇文獻，采用內(nèi)容分析法對“我國公立醫(yī)院多院區(qū)管理”的研究進展進行了分析，文獻中知識圖譜中“托管”節(jié)點為最大中心節(jié)點，且各小節(jié)點都與中心節(jié)點有直接關聯(lián)，屬于單集中節(jié)點型網(wǎng)絡，說明該主題的研究處于起步階段，沒有形成相對獨立的副中心節(jié)點。各小節(jié)點中，“公立醫(yī)院”“基層醫(yī)療機構(gòu)”“托管模式”“多院區(qū)”等節(jié)點相對較大，研究正從單核集中型節(jié)點向多核發(fā)散型過渡，多院區(qū)具體管理問題研究逐漸增多，研究的廣度和深度加大。但是，這些文獻中僅有1篇核心期刊和2篇非核心期刊論文關于多院區(qū)管理頂層設計的內(nèi)容。相關學者指出，醫(yī)院多院區(qū)管理模式還可以劃分為“托管”“兼并”“流轉(zhuǎn)”“新建”。有學者認為在以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫(yī)療集團模式下，根據(jù)核心醫(yī)院與各醫(yī)療機構(gòu)的隸屬關系，可分為院區(qū)及分院。相關學者認為多院區(qū)一體化部署方面有兩種情況，一種是地理距離相隔不遠的主院區(qū)和分院區(qū)之間的一體化部署，另一種是異地建設分院后的一體化部署。學者指出，相較于單一院區(qū)醫(yī)院，一院多院區(qū)規(guī)模更大，管理的幅度增加，在組織結(jié)構(gòu)的管理制度、財務審計的內(nèi)部控制、材料物流的管理方式、人力資源開發(fā)、醫(yī)療市場開拓、經(jīng)營模式轉(zhuǎn)變等方面遇到更大挑戰(zhàn)。醫(yī)院規(guī)模擴張以后，會因管理幅度和管理層次的增加，導致管理資源被層層分散和消耗，影響醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)療安全等核心管理工作[4-6]。

1.2 分院組織設計研究現(xiàn)狀

本文以主題檢索方式，用“醫(yī)院+多院區(qū)”“醫(yī)院+分院管理”“分院區(qū)+組織設計”“分院區(qū)+組織架構(gòu)”“分院區(qū)+組織變革”等搜索關鍵詞，檢索了2010年1月—2022年6月的232篇文獻，經(jīng)過仔細閱讀文獻，大多數(shù)關于分院區(qū)管理的研究多為同質(zhì)化管理、財務管理、內(nèi)部控制等，僅有1篇2018年由吳李鳴等[6]發(fā)表的“組織變革視角下多院區(qū)醫(yī)院行政管理模式研究”。

可以認為我國還未形成較為統(tǒng)一的分院區(qū)組織架構(gòu)設計指導性文件，在醫(yī)院分院區(qū)組織設計方面的研究也比較薄弱；然而設計高效的組織架構(gòu)對提升分院區(qū)管理效能是十分必要的，因此本研究可以補充和完善分院管理中關于組織設計的研究，給公立醫(yī)院分院管理者們提供一些參考與建議[7-9]。

2 對象與方法

2.1 研究對象

本文的研究對象為某地級市三甲醫(yī)院（以下簡稱A醫(yī)院）分院區(qū)，該醫(yī)院業(yè)務用房面積近16萬平方米，編制床位1 300余張，年診療80萬余人次。因該醫(yī)院主院區(qū)占地面積存在業(yè)務發(fā)展用房受限、道路交通擁擠、就醫(yī)停車困難等問題，該市政府將該院分院區(qū)建設在城市的新開發(fā)區(qū)，不僅可以帶動新區(qū)建設，也可以解決醫(yī)院發(fā)展受限問題，因此分院區(qū)相距主院區(qū)較遠。

2.2 研究方法

本文通過案例分析法，對A醫(yī)院分院區(qū)投入運營后3年期間的組織結(jié)構(gòu)變化進行分析歸納。查閱相關分院區(qū)管理的文獻，對A醫(yī)院院領導及管理人員進行深入訪談，從組織變革理論視角下，深入分析在分院區(qū)組織架構(gòu)設計和變革思路，總結(jié)好的經(jīng)驗做法，并提出相關的意見與建議。

2.3 分院區(qū)的概念

通過查詢資料，目前本院對醫(yī)院分院區(qū)還沒有相對統(tǒng)一的概念，張遠妮等[2]認為分院區(qū)與分院是有所區(qū)別的，分院區(qū)是相對醫(yī)院主院區(qū)而言，是指在人、財、物等方面由醫(yī)院主院區(qū)統(tǒng)籌而不具有法人資格的分支機構(gòu)，且在法律上、經(jīng)濟上沒有獨立性，屬于院本部的附屬分支；而如果是分院則是具有法人資格，可以獨立承擔民事責任。曹建文等[3]認為分院區(qū)并不要求所有權和經(jīng)營權的完全集中，不同的院區(qū)可以保留所有權和部分經(jīng)營權。因為目前該院公立醫(yī)院分院區(qū)有多種形式的并存，比如緊密型醫(yī)聯(lián)體、松散型醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團等。本文認為應該廣義地去定義分院區(qū)，由醫(yī)院通過新建、并購、托管、合作等方式，建立的除主院區(qū)（總院）外的醫(yī)療診療服務區(qū)域均可以被認為是分院區(qū)。分院區(qū)可以不受規(guī)模大小的局限，它的規(guī)模可以比主院區(qū)大，也可以比主院區(qū)??；可以是一個功能齊全的“醫(yī)院”，也可以是一個功能相對單一的“門診”。相對分院區(qū)來說，主院區(qū)則是醫(yī)院管理核心，是醫(yī)院領導和辦公室、醫(yī)務處、護理部等重要行政管理部門集中辦公的院區(qū)，是整個醫(yī)院管理的最高決策中樞。

3 組織變革視角對分院區(qū)組織架構(gòu)變化分析

3.1 組織變革理論概述

組織變革（organizational change）是組織結(jié)構(gòu)在合理設計并實施之后，根據(jù)內(nèi)外環(huán)境變化，及時對組織中的要素（如組織的管理理念、工作方式、組織結(jié)構(gòu)、人員配備、組織文化及技術等）進行調(diào)整、改進和革新，甚至是對整個組織進行重構(gòu)的過程。組織變革的研究最初是在20世紀40年代由美國學者盧因提出，他提出了“解凍—變革—重新凍結(jié)”的理論。組織變革的含義是用關于行為科學的管理方法對組織進行調(diào)整和改革以達到與周圍環(huán)境相適應的目的，從而提升組織的效能[4]。

美國學者卡斯特認為，組織是個系統(tǒng)，它由各分系統(tǒng)組成，由可識別的界線與其環(huán)境超系統(tǒng)區(qū)別開來?！敖M織變革理論”所要研究的是組織與其環(huán)境之間的相互關系，各分系統(tǒng)內(nèi)與各分系統(tǒng)之間的相互關系[5]?？梢詫⑨t(yī)院看作是一個復雜的社會系統(tǒng)，而分院區(qū)則可被看作是這個系統(tǒng)中的分系統(tǒng)。按照組織變革的觀點，醫(yī)院分院區(qū)所處的環(huán)境，包括政策、經(jīng)濟、人口、技術等都是相對不穩(wěn)定和不確定的，并且疾病譜也會發(fā)生變化，分院區(qū)的目標也十分多樣化且不斷變化，擁有許多學術、科普等社會活動，因此醫(yī)院屬于非機械性的有機組織。

3.2 組織變革理論對分院區(qū)分析——以A醫(yī)院為例

醫(yī)院作為有機組織，其所處的內(nèi)部及外部環(huán)境都十分復雜，組織變革理論認為不會存在一種固定最好的方法，而是能夠在“普遍原則”與“視情況而定”之間有一個完美的平衡點，能夠設計出符合所有醫(yī)院分院區(qū)管理的完美組織架構(gòu)。本研究只能試圖運用分析理論，將影響因素與組織架構(gòu)的設計聯(lián)系起來，對分院區(qū)所處的內(nèi)外環(huán)境、目標與價值、技術能力、社會心理、管理體系等進行分析，建立相對高效的組織架構(gòu)。

3.2.1 分院區(qū)所處的環(huán)境 ①地理環(huán)境。公立醫(yī)院分院區(qū)建設主要是配合城市發(fā)展，解決新城區(qū)看病難問題，因此大多數(shù)分院區(qū)與主院區(qū)的距離都相對較遠，比如：A醫(yī)院的分院區(qū)與主院區(qū)相距20 km，且位于新城區(qū)，周邊沒有成熟的居民小區(qū)，最近的居民小區(qū)也在2 km左右。②政策導向。為了積極響應新城區(qū)建設，完善配套設施，A醫(yī)院分院區(qū)作為新城區(qū)重點工程，必須要投入運營。A醫(yī)院分院區(qū)一定要按期投入運營，且但前期診療服務總量可能處于較低水平。③經(jīng)濟水平。分院區(qū)所處待開發(fā)的新城區(qū)，整體消費水平不高，高收入人群較少，就診人群以周邊城鎮(zhèn)化居民為主。綜上分析，A醫(yī)院對分院區(qū)采取了“穩(wěn)步推進，逐步完善”戰(zhàn)略，所以組織架構(gòu)設計上實施了以能夠保障基本運營的精簡配置。當前，我國公立醫(yī)院的管理機構(gòu)組織形式基本上是按照1978年衛(wèi)生部頒布的《綜合醫(yī)院組織編制原則實行草案》所建立，不同等級的公立醫(yī)院又根據(jù)其規(guī)模大小和業(yè)務發(fā)展情況，在其設置上有所不同，基本上分為黨務、行政、后勤保障3個體系[6]。綜合分析后，A醫(yī)院分院區(qū)運營前期由一位副院長負責管理，并分別設置了綜合醫(yī)療管理部、綜合行政管理部。綜合醫(yī)療管理部履行主院區(qū)對應的醫(yī)務管理、護理管理、院感防控、質(zhì)量控制等管理職能，綜合行政管理部履行主院區(qū)對應的綜合辦公、人事管理、財務管理、健康教育、輿論宣傳、安全保衛(wèi)等管理職能。隨著分院區(qū)業(yè)務發(fā)展，分院區(qū)的行政管理組織架構(gòu)進行了微調(diào)，僅為綜合醫(yī)療管理部、綜合行政管理部增加1~2人，業(yè)務部門的組織架構(gòu)則進行了大量增加，比如增加了健康管理中心、檢驗中心、病理科等部門。

3.2.2 分院區(qū)目標與價值 盡管所有醫(yī)院都是提供診療服務的場所，但是因為不同的分院區(qū)所處的發(fā)展階段不同，導致其具體的目標有所差異。不同類型的醫(yī)院服務目標也會有所差異，精神病醫(yī)院、婦幼保健機構(gòu)、傳染病機構(gòu)、兒童醫(yī)院等服務的對象都不相同[10-11]。A醫(yī)院將分院區(qū)定位為以兒童疾病診療為主。因此，在分院區(qū)前期首先設置了兒童綜合內(nèi)科病區(qū)，并有24 h的兒童急診服務。分院區(qū)診療業(yè)務從第1年到運營第3年，門診量2.29萬人次增加到了21.46萬人次，出院患者從0.15萬人次增加到了0.83萬人次。根據(jù)分院區(qū)發(fā)展，分院區(qū)在運營第2年時，將兒童綜合內(nèi)科病區(qū)細化為了兒童呼吸、兒童血液病、兒童腎病等5個?？撇^(qū)，并增加了中醫(yī)等診療服務內(nèi)容。為認真落實健康中國行動要求，履行好健康科普工作職能，分院區(qū)建設了“健康促進教育基地”，融合展示與互動、教學與實踐、健康與教育于一體，通過科普講座、體驗式教育、視頻影視播放等形式，面向社會公眾免費開展全生命周期保健、生命科學、心理健康等科普教育活動。因此，在2021年分院區(qū)組織設計調(diào)整中，將健康教育部門設在分院區(qū)，提升對健康科普工作的管理。

3.2.3 科學技術能力 當今社會技術不斷發(fā)展，各種新的醫(yī)療技術、信息技術等都在影響著分院區(qū)管理，特別是隨著信息科學和計算機應用地發(fā)展，網(wǎng)絡傳輸速率不斷提升，手機5G技術被廣泛應用，同時成熟的手寫輸入和語音輸入解決了很多“老人”的輸入問題，促使智能設備使用門檻降低等[12]。作為醫(yī)院管理者，對分院區(qū)組織架構(gòu)設計中，必須要充分利用信息化技術手段，提高管理效率[13-14]。在A醫(yī)院分院區(qū)管理初期，由于設置了分院區(qū)分管院長及兩個綜合管理部門，普通管理人員受到了雙重管理，導致管理層級地增加，影響了管理效率。通過對分院區(qū)管理人員的訪談和調(diào)研了解到，在分院區(qū)管理中的院領導與綜合部門負責人主要是知曉具體實施的管理工作內(nèi)容，便于統(tǒng)一協(xié)調(diào)分院區(qū)管理工作，而不是具體決策某項工作。真正在審批決策各類管理事項的是主院區(qū)職能科室負責人和相對應的分管領導。因此，經(jīng)過一段時間運行，A醫(yī)院利用信息化手段將分院區(qū)管理流程進行了優(yōu)化，發(fā)揮信息化相對于傳統(tǒng)紙質(zhì)媒介的優(yōu)點，由“點對點”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙粚Χ唷钡哪Ｊ剑▓D1），可以在分院職能部門負責人提交主院區(qū)職能部門負責人審批的同時作為“告知環(huán)節(jié)”自動發(fā)送給分院區(qū)的行政管理辦公室和常駐分院區(qū)的副院長，不會因“告知環(huán)節(jié)”而導致審批的流程被中斷，提高了流程審批的工作效率。

圖1 分院區(qū)日常管理審批流程示意圖

3.2.4 社會心理系統(tǒng) 社會心理是指在一段特定的時期內(nèi)彌漫在社會及其群體中的整個社會心理狀態(tài)，是整個社會的情緒基調(diào)、共識和價值取向的總和。社會心理是含有主觀的、潛移默化地演進形成的一種思維定式，是支配人們行為的動因之一，是連接社會存在和社會意識的中介[15-16]。就像是就醫(yī)群眾一般會認為分院區(qū)診療技術服務能力沒有主院區(qū)好，認為分院區(qū)可能會被整體承包或者變賣給私人醫(yī)院，成了“掛羊頭賣狗肉”的分院區(qū)。一方面，人們對分院區(qū)的這種普遍不正確地認識認識，給分院區(qū)發(fā)展帶來了很大的負面影響。另一方面，患者以往的就醫(yī)經(jīng)歷會形成一種特殊的就醫(yī)習慣，比如一直在C醫(yī)生那里就診，下次就還會習慣性地找C醫(yī)生就醫(yī)。為了提高人民群眾對分院區(qū)的認同，必須要實現(xiàn)醫(yī)療服務的同質(zhì)化，甚至在一定程度上新院區(qū)的醫(yī)療技術和醫(yī)療服務要做到更好，配備主院區(qū)一流的專家團隊，配備比主院區(qū)更好的醫(yī)療設備器械等，讓患者到分院區(qū)就診以后能夠?qū)崒嵲谠诟惺芊衷簠^(qū)與主院區(qū)擁有同樣的就醫(yī)體驗。A醫(yī)院在分院區(qū)投入運營階段，充分認真到社會心理的影響，分院區(qū)病區(qū)均是由原主院區(qū)病區(qū)（包括主任、醫(yī)師、護士等）整體搬遷至分院區(qū)，確保了醫(yī)療質(zhì)量的同質(zhì)化。

3.2.5 內(nèi)部管理體系 醫(yī)院的內(nèi)部管理體系是復雜多變的，醫(yī)院黨委和行政領導班子是醫(yī)院領導核心。同時，醫(yī)院日常管理中是由各類專業(yè)管理委員會構(gòu)建，一般會包括質(zhì)量與安全管理委員會、信息化建設委員會、設備管理委員會、藥事管理委員會等。這些管理委員會是醫(yī)院決策層，在設計分院區(qū)組織架構(gòu)的時候，必須配備一些相對應的專業(yè)技術人員，能夠了解到分院區(qū)具體工作狀況，以便于能夠在召開各類會議討論醫(yī)院管理事項時，能夠提供分院區(qū)“第一手”資料。但是由于相距主院區(qū)距離較遠，導致召開會議的難度增大，在一定程度上會影響決策議事的效率。

3.3 A醫(yī)院分院區(qū)組織架構(gòu)變革過程

分院區(qū)運行第1年到第3年，分院區(qū)業(yè)務量中，門診量增長了182.04%；出院人次增長了95.9%。在職職工從112人增加至407人，門診科室由10個增加至25個，住院科室由5個增加至10個。行政管理人員由27人變動到了28人，幾乎維持不變，其余增加的295人均為醫(yī)療專業(yè)技術人員。見表1。

表1 A醫(yī)院2018—2021年分院區(qū)行政管理人員數(shù)量變化

分院區(qū)行政管理科室共設有9個，通過對2018年至2021年分院區(qū)行政管理人員具體所在科室變化情況，有物供科、行管辦、設備科3個科室人員數(shù)量無變化，質(zhì)控科、收費科、病案室、醫(yī)療科4個科室人員增加了1人，總務科減少了1人，保衛(wèi)科減少了2人。且A醫(yī)院整體行政管理人員從248人減少至240人，并沒有因為分院區(qū)管理導致行政管理人員增多。

醫(yī)療業(yè)務科室逐步開設了兒內(nèi)科、兒外科、發(fā)熱門診、腸道門診、新生兒科、兒童早期發(fā)展管理科等門診單元及兒童心血管、兒童腎病、兒童內(nèi)分泌、兒童風濕免疫、兒童神經(jīng)內(nèi)科、新生兒科、兒童感染科、兒童血液科、兒童重癥醫(yī)學科等住院病區(qū)等。

4 討論與建議

組織變革理論認為分院區(qū)組織架構(gòu)設計不一定要尋求固定的最優(yōu)解決辦法，而在于通過組織變革的視角，醫(yī)院管理者們可以各顯神通，因地制宜、適時而變得從各種可能方案中選擇高效率、低成本的方案。醫(yī)院分院區(qū)作為一個社會系統(tǒng)，必然在分院區(qū)組織架構(gòu)設計中也會適用“同等結(jié)果”。A醫(yī)院分院區(qū)組織設計就是充分考慮了所處環(huán)境、分院定位、社會心理、技術發(fā)展、內(nèi)部管理等因素，隨著分院區(qū)發(fā)展不斷調(diào)整以適應新的需求，雖然不一定是最優(yōu)的組織架構(gòu)方案，但是通過組織變革視角可以隨時優(yōu)化組織架構(gòu)，具有很強的靈活性。因此，對分院區(qū)組織架構(gòu)設計有以下建議。

4.1 堅持動態(tài)調(diào)整組織架構(gòu)

組織變革理論強調(diào)的是動態(tài)管理，醫(yī)院分院區(qū)組織結(jié)構(gòu)必然會隨著分院區(qū)地發(fā)展進行變革，否則不可能適應時代地要求與變化。隨著城市公立醫(yī)院改革的不斷深入，在經(jīng)濟社會環(huán)境發(fā)生變化時，分院區(qū)組織結(jié)構(gòu)也要進行相應地調(diào)整。需要對分院區(qū)組織架構(gòu)中的感控部門進行調(diào)整，進一步增強院感專業(yè)技術人員力量，保障各項防控措施得到落實。甚至如果分院區(qū)條件成熟，可以將主院區(qū)管理力量遷往分院區(qū)，實現(xiàn)院區(qū)功能之間地轉(zhuǎn)換。

4.2 充分利用信息化技術

通過充分利用信息化技術，可以針對分院區(qū)管理進行OA辦公的流程優(yōu)化、推行遠程會議系統(tǒng)、全面使用電子病歷系統(tǒng)等，都可以在現(xiàn)有的信息化硬件和軟件條件下，促進分院區(qū)組織結(jié)構(gòu)設計的合理性。比如利用信息化手段召開視頻會議，可以解決兩個院區(qū)空間距離較遠的問題；利用信息化任務追蹤系統(tǒng)，醫(yī)院辦公室分別能夠?qū)⑷蝿辗诸愒O置為長期任務、短期任務、緊急任務、重點任務、重大任務等，在系統(tǒng)中能夠以不同的顏色和優(yōu)先級顯示出來，并且能夠及時掌握各項工作任務的辦理情況，及時督導沒有完成的工作，實現(xiàn)快速督辦分院區(qū)各項管理工作，提高了管理效率。

4.3 構(gòu)建分院區(qū)特色文化

在分院區(qū)工作的管理者與醫(yī)務人員會形成一定的共識，可能是正向的，比如：認為分院區(qū)可以得到更多的鍛煉機會、更好地施展才能；也有可能是負向的，比如：認為分院區(qū)交通不便、患者較少、風險大等。在分院區(qū)管理中要積極引導正向共識，以積極向上的態(tài)度、甘于奉獻的精神投身于分院區(qū)工作中。如果是并購的院區(qū)，還應該從“并進來”到“融進去”，醫(yī)院打破院區(qū)、病區(qū)、專業(yè)之間的壁壘，以包容開放的態(tài)度，聚焦文化引領，從機制、業(yè)務、情感上分層分步開展院區(qū)深度融合，促進診療和管理的同質(zhì)化[17-18]。

5 研究的不足與展望

通過從組織變革角度探討A醫(yī)院分院區(qū)組織架構(gòu)設計案例，提出了分院組織架構(gòu)設計的一些對策建議，但是由于目前關于分院區(qū)組織架構(gòu)設計方面的研究不多，更多參考了企業(yè)管理方面的書籍與文獻，存在一定的不足之處。

在未來，希望衛(wèi)生行政部門加大對分院區(qū)管理地重視，引導更多專家學者研究分院區(qū)組織結(jié)構(gòu)管理，建立起一套完整有效的分院區(qū)組織設計參考體系。