林雯娟，劉宏偉，李思寧，魏勁松，王志剛，莫偉

1.廣東醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 湛江 524001；2.廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524000

《本科醫(yī)學教育標準——臨床醫(yī)學專業(yè)(試行）》明確指出，臨床教學質(zhì)量是生命線，臨床醫(yī)學專業(yè)人才的培養(yǎng)應優(yōu)化課程設置，提倡早臨床、多渠道收集整理教學信息并進行反饋調(diào)控[1]。信息技術的高速發(fā)展使得在線教學、混合式教學的教學進程不斷推進，逐漸成熟，許多醫(yī)學院校在混合式教學實踐中取得了良好的效果[2-4]。學生在學習外科學之前，已經(jīng)具備了基礎的醫(yī)學知識，因此本文設定外科學的知識目標是學生能系統(tǒng)地學習外科各種常見病、多發(fā)病的臨床表現(xiàn)、診斷要點、鑒別要點、輔助檢查表現(xiàn)及診療計劃的知識。能力目標是培養(yǎng)學生勝任基礎臨床工作能力、自學能力，成為一名能“下得去、上得來”服務于社會的合格的應用型臨床醫(yī)生。情感目標是樹立醫(yī)學生履行時代使命的責任擔當，加強學生的社會主義職業(yè)道德與規(guī)范修養(yǎng)，培養(yǎng)有情懷、有溫度的臨床醫(yī)生。外科學教學團隊秉承以德為先、能力為重、全面發(fā)展，堅持面向人人、因材施教、知行合一，從而開設本門專業(yè)課。

1 外科學混合式課程的建設基礎

廣東醫(yī)科大學開設外科學課程至今，每學年授課人數(shù)近千人，授課對象為本校本科大四的臨床專業(yè)學生，本校的臨床醫(yī)學是國家級一流專業(yè)、國家級特色專業(yè)、廣東省“攀峰”重點學科。本課程來源于廣東省質(zhì)量工程項目外科學精品課程資源共享課，曾獲中華醫(yī)學會全國醫(yī)學教育技術優(yōu)秀成果獎三等獎。2020年被評為校級線上一流課程及線上線下混合一流課程。在中央印發(fā)文件《粵港澳大灣區(qū)發(fā)展規(guī)劃綱要》的指導下，王志強等[5]提出了粵港澳大灣區(qū)高等教育共同體的概念，本校積極響應黨中央的政策，積極建設課程，于2022年外科學被認定為粵港澳大灣區(qū)高校在線開放課程，廣東省線上線下混合式一流課程。

近年來，本校已通過臨床醫(yī)學專業(yè)認證，且列入高水平大學建設名單，借助學校發(fā)展的東風，外科學的教改進程得到了深度推進。以崗位勝任力[6]為導向，摸索建設多學科聯(lián)合交叉課程[7]，將學科知識與全國大學生技能競賽考點[8-9]、研究生升學考試考點進行對標及滲透融合，統(tǒng)籌推進教學模式創(chuàng)新、教學方法改革。外科學獲得廣東省在線教學優(yōu)秀案例二等獎1項、指導學生省級臨床技能比賽二等獎1項、湛江市青年教師教學技能競賽二等獎1項、校級教學成果二等獎1項、省級教學改革課題2項、校級教學改革課題7項、校級課程思政改革課題及示范課堂各1項、院級教學團隊培育1項、近兩年青年教師參加校（院）級授課比賽獲獎6人次、近兩年教學團隊發(fā)表論文12篇。

2 外科學課程教學現(xiàn)狀及存在的主要問題

外科學課程包括理論和見習兩大部分，理論部分涵蓋了胃腸、肝膽、心胸、骨外科等多個外科?？频膬?nèi)容，主要講述外科各種常見病、多發(fā)病的臨床表現(xiàn)、診斷要點、鑒別要點、輔助檢查表現(xiàn)及診療計劃。要求學生能從患者的癥狀中尋找蛛絲馬跡，推斷出輔助檢查手段及相應的表現(xiàn)，作出診斷及鑒別診斷，從而制訂初步的診療計劃。由于外科學的病種繁多，記憶性的知識點多且瑣碎。學生在學習過程中很難形成縱橫交錯且全面的臨床思維網(wǎng)絡，因此診斷常有錯漏且不能提供合理的診療方案。

本文分析可能有以下幾個方面的主要原因：①教學人群特征發(fā)生了很大變化，現(xiàn)在的學生從小接觸到電子化產(chǎn)品，身邊充斥著各種繁雜的信息，雖然教師在課堂中穿插講解臨床案例，但傳統(tǒng)的幻燈片說教很難引起學生的學習興趣。②課堂中教師想要傳遞給學生的知識繁雜且瑣碎，而教學學時有限，學生在課堂中只能盲目做筆記，很難跟著教師的思路走，課堂結(jié)束后，學生往往知其然而不知其所以然，更不能做到融會貫通、舉一反三。③外科學的授課教師均為附屬醫(yī)院臨床醫(yī)生，非師范生，繁重的臨床工作讓他們很難有充沛的時間精力去研究如何上好一節(jié)課。④外科學以往的考核形式為單一的終結(jié)性評價，注重記憶性知識的考察，對于學生的臨床思維能力、解決實際臨床問題的能力缺乏考察方案，學生往往可以通過考前突擊即可通過考試。⑤外科學以往的反饋評價強調(diào)調(diào)查課堂紀律、教學準備等內(nèi)容，欠缺對教學內(nèi)容、教學效果等方面深度、及時的評價，評價體系陳舊且存在反饋延遲的問題，欠缺完善的管理流程，不能很好地通過督導評價推動教學改革及反思[10]。

3 外科學的混合式教學體系設計

本校招生基數(shù)較大，傳統(tǒng)課堂中滿堂灌教學很難照顧到不同層次的學生，且傳統(tǒng)課程偏向于講授基礎的知識點，照顧了大部分基礎較薄弱的學生，而使部分優(yōu)秀學生的能力得不到提高。在原有教學改革基礎上，結(jié)合本校實際情況，針對外科學混合式教學改革過程中出現(xiàn)的問題，構(gòu)建了“3S”教學模式：①共享資源（shared resource），重點為精品視頻公開課及超星慕課；②情景模擬（scenario simulation），重點為課堂教學中的案例教學；③強化學習（strengthen learning），重點為合理評價指導的自主鞏固學習。為遵循兩性一度建設標準，外科學課程精心設計了混合式教學體系，以下為主要實施方案[11]。

3.1 線上資源的創(chuàng)建（shared resource）

線上教學方面，在原有圖片、網(wǎng)絡視頻和參考資料的基礎上，全面整合外科學教學網(wǎng)絡資源網(wǎng)，合理運用現(xiàn)代信息技術，在網(wǎng)絡教學平臺上進行教學管理。精選病種簡單、容易理解的內(nèi)容拍攝成視頻，實現(xiàn)知識的可視化。設計討論問題，將課程知識點與研究生升學考試的知識點進行融合，引導學生將基礎課程群與臨床有機聯(lián)合在一起。收集臨床教師參加學術交流及比賽的視頻，在臨床見習中與同學交流學習。這一舉措不但極大地豐富了課前學習資源，而且使得學習資源更加精致，具有同質(zhì)性，增加了課程對學生的吸引力，真正達到了“課前學知識”的翻轉(zhuǎn)課堂效果。目前外科學課程已建成的教學資源有：授課視頻153個，總時長14 h 34 min；112個課件及教案；640道選擇題作為隨堂練習及章節(jié)測試、60道簡答題、10道臨床案例分析題和30余道與考研知識點密切相關的討論題用于課后作業(yè)與討論，還有師生共享的資料夾可以分享臨床最新研究及治療進展。

3.2 課前線上學習

授課教師發(fā)放自學任務書，并在課前發(fā)布討論題，在線與學生討論與交流，并完成章節(jié)測試，教學改革以來，通知渠道通暢，線上平臺打破了傳統(tǒng)院校師生之間交流的壁壘，使其交流更加密切。2022年春季學期人均學習章節(jié)次數(shù)251次，課程公告40次，測驗和作業(yè)36次，作業(yè)參與人次4 029次，互動交流情況包括發(fā)帖總數(shù)5 871貼，教師發(fā)帖數(shù)51貼，學生討論數(shù)5 805貼。

3.3 課中線下教學（scenario simulation）

以外科學實踐教學內(nèi)容為軸心，利用現(xiàn)有的模擬仿真模型、虛擬仿真模擬智能平臺及網(wǎng)絡基礎，融合臨床技能知識、技能操作、臨床綜合能力、技能考核、實踐教學管理為一體，以胸外科課程外傷性氣胸為試點案例，構(gòu)建仿真情景模擬信息技術與胸外科臨床實踐教學融合的綜合教學培訓平臺，以提高臨床實踐教學培訓質(zhì)量，培養(yǎng)“知識-能力-品德”三位一體的綜合型醫(yī)學人才。在卓越醫(yī)師班中開展多系統(tǒng)、綜合式、多個案例聯(lián)合互動討論教學，運用類似工作坊的形式對課程內(nèi)容進行延伸講授。對于普通班，在學期初與班委合作將全部學生按成績及活躍度分為6人一組，每組里包含優(yōu)秀、中等及基礎較薄弱的學生，課前、課中、課后均依托小組開展合作學習，營造互幫互學的良好氛圍，在線下課堂中對共性問題重點講解，必要時對部分重點的基礎理論進行再講解，并通過較簡單的單病種、單系統(tǒng)的臨床案例串聯(lián)鞏固知識。外科學自運用超星學習通作為教學資源及線上教學活動載體后，整個課堂活動實現(xiàn)可監(jiān)控化、數(shù)據(jù)化狀態(tài)，并能將學生的學習行為以大數(shù)據(jù)的模式展現(xiàn)出來，為教師全面分析學情提供了可視化的數(shù)字方案。2022年春季學期課堂活動參與情況包括：簽到參與總數(shù)1 867人次，投票參與總數(shù)206人次，問卷參與總數(shù)157人次。

3.4 課后提高鞏固（strengthen learning）

對于普通班學生，課后的重點是對基礎知識的再鞏固，具體任務為完成線上發(fā)布的作業(yè)、討論、測試；其中作業(yè)以病例分析題為主，主要引導學生結(jié)合影像圖片做出診斷及鑒別診斷，治療方案以臨床實際應用方案為主，教師批改作業(yè)后學生可以查看參考答案。

因本課程學時有限，理論及見習授課多由固定的教師上課，大部分優(yōu)秀的臨床教師沒有機會給本科生上課或分到每個教師身上的學時很少，導致學生不能最大程度地享受優(yōu)質(zhì)的臨床資源。因此本課程創(chuàng)新性創(chuàng)立了office hour制度，統(tǒng)籌全院優(yōu)質(zhì)的臨床教師資源，借助金山在線文檔實現(xiàn)師生共建。學生可在課余時間預約到教師的診室或辦公室進行臨床觀摩，實現(xiàn)精準化、精細化的分類指導，基礎薄弱的學生可以通過臨床場景見習、咨詢臨床教師鞏固基礎，學有余力的同學可以在觀摩及臨床實踐中提高自身處理實際臨床問題的能力。另外通過將課程知識點與研究生升學考試知識點進行融合，引導學生將病理學、病理生理學與臨床有機聯(lián)合在一起，結(jié)合臨床思維導圖，幫助學生構(gòu)建知識縱橫交錯的臨床思維網(wǎng)絡。

3.5 課程的教學反饋

針對管理評價的痛點，采用PDCA管理模式理念，有效質(zhì)控教學過程及其教學效果[12-13]。具體的措施是分別創(chuàng)建對教師及學生的量化指標反饋問卷，強化生生互評、師生互評和自我評價的作用。通過學習通問卷及課前測試收集、整理學生在自學中的困惑及難點，課中通過即時投票了解學生的掌握情況，每節(jié)課后均有二維碼問卷對教師的課堂評分，課程結(jié)束后通過問卷讓學生總結(jié)課程的優(yōu)點及需要改進創(chuàng)新的地方。另外，可在學生座談會中面對面交流收集學生真實的且不方便在問卷中反饋的問題，及時解決，凸顯學生的需求和主體地位。在收集反饋-解決問題的過程中，將好的經(jīng)驗成果進行推廣，尚未解決的問題在下一個循環(huán)中解決。對于出現(xiàn)的問題逐層分析，繪制柏拉圖尋找改善重點，反思本次循環(huán)中的環(huán)節(jié)設置，對有效的措施形成制度文件，為下一個循環(huán)開啟做出應對方案。

3.6 優(yōu)化過程化與個性化相結(jié)合、形成性評價與結(jié)果性評價的考評方式

針對學生習慣被動學習、填鴨式學習、考前突擊等問題，通過優(yōu)化過程化與個性化相結(jié)合、形成性評價與結(jié)果性評價的考評方式培養(yǎng)學生自主學習的能力及習慣，重點考察學生參與學習的過程、臨床思維能力及解決實際臨床問題的能力[14]。本課程線上線下各種考核方式所占成績比例分別是：期末考試占50%，臨床見習的學習表現(xiàn)占10%，小組項目及病例討論占10%，學習通線上學習情況占30%（其中病例分析題：作業(yè)30%，章節(jié)測驗占20%，課程音頻學習占20%，討論20%，課堂互動10%）。以上評價方案可以看出，以往一考定終身的局面已經(jīng)改變，現(xiàn)在重點考察學生課堂表現(xiàn)，如臨床見習、小組項目及病例討論的表現(xiàn)主要由教師根據(jù)學生的分組情況，按照結(jié)構(gòu)化、標準化的細目評分表進行評分，避免主觀導致評分流于形式。而線上學習情況則著重考察學生預習及復習情況，如作業(yè)題以影像學圖像結(jié)合真實臨床案例的形式要求學生做出診斷、鑒別診斷、進一步輔助檢查手段及初步診療方案，著重考察學生綜合運用課堂知識進行診療的能力。討論話題與基礎及輔助檢查密切相關，幫助學生構(gòu)建縱橫交錯的知識網(wǎng)絡，學生學習外科學主要的困難在于基礎與臨床的結(jié)合、輔助檢查與臨床表現(xiàn)對疾病的輔助診斷，且學生普遍反映討論題過于簡單，在書本上可以直接找到答案，因此討論題應逐漸從記憶性知識的問題轉(zhuǎn)化到基礎與臨床結(jié)合的深層度問題，并制作好討論日程表，在開學前發(fā)給學生，督促學生按日程學習，深化混合式教學改革。

4 教學效果評價

4.1 學生的學業(yè)成績明顯提高

自外科學開始采用混合式教學后，學生的卷面成績平均分明顯增高，高分數(shù)段人數(shù)明顯增加，近3個學期（21年春季學期、21年秋季學期、22年春季學期）學生的卷面成績統(tǒng)計結(jié)果：卷面平均分分別為71分、78.6分、79.1分；80分以上人數(shù)所占比例分別為13.4%，22.9%，44.4%。從以上統(tǒng)計結(jié)果看，大部分學生已經(jīng)掌握教學大綱要求的知識內(nèi)容，說明學生根據(jù)具體病例進行系統(tǒng)分析、總結(jié)并聯(lián)系理論的能力有所提升，并能初步形成知識網(wǎng)絡。

4.2 學生素質(zhì)能力明顯提高

自從開展混合式教學以來，教學模式從“依教而學”的灌輸式靜態(tài)教學，引導向“先自主后教學”的互動反饋的動態(tài)教學轉(zhuǎn)變，課堂臨床案例的數(shù)量從每節(jié)課0～1個增長到3～4個，課堂氣氛輕松活躍，實現(xiàn)把課堂還給學生的目標。學完外科學后，調(diào)查問卷顯示，62%臨床專業(yè)的同學有從事外科相關專業(yè)的意愿。校長獎學金獲獎人數(shù)中，2018級臨床專業(yè)學生占第一臨床醫(yī)學院總獲獎人數(shù)的4/6，在外科學教師團隊指導下，2021年本校代表隊在外科項目中表現(xiàn)突出，在全國大學生醫(yī)學技術競賽中取得歷史性突破。2021年臨床專業(yè)學生考研升學率為50.38%，其中報考外科學相關專業(yè)學生達到55%；臨床醫(yī)學執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率超過全國通過率15%。

4.3 構(gòu)建了良性循環(huán)管理體系

根據(jù)創(chuàng)新舉措改革了學生形成性評價方案，建立了學生愿意接受且通暢的反饋方式[15]，包括問卷星二維碼隨堂反饋、學習通階段問卷、討論區(qū)印象深刻的課堂瞬間反饋、學生座談會、學期末教務系統(tǒng)的課程總體評價等，2022年春季學期外科學課程共收到了學生6 000余人次的課堂評分及反饋意見。外科學教改系參照學生的需求進行改進，每學期以PDCA的模式對外科學的教改進行總結(jié)、驗證及規(guī)劃?？沙掷m(xù)且深化的反饋-總結(jié)-修改模式讓外科學教改深入人心，得到了學生的大力支持。

5 結(jié)語

該混合式教學模式適合招生人數(shù)基數(shù)大的臨床醫(yī)學專業(yè)實施，可活躍課堂氣氛，實現(xiàn)把課堂還給學生的目標，提高學生學習外科學的興趣，在一定程度上影響了醫(yī)學生日后的就業(yè)專業(yè)方向；另外通過多渠道收集整理教學信息并進行反饋調(diào)控，構(gòu)建了良性循環(huán)管理體系，可持續(xù)且深化的反饋-總結(jié)-修改的模式讓外科學教改深入人心，得到了學生的大力支持。但目前的混合式教學模式尚存在一些問題，如由于教師崗位勝任力的差異，不同教師之間難以實現(xiàn)同質(zhì)化教學；頻繁的收集學生意見容易使反饋流于形式，難以反饋學生真實的想法。需在未來的實踐中，不斷探索、不斷反思，形成本校外科學特色的混合式教學模式。