術后乳腺癌病人體像對抑郁的影響：創(chuàng)傷后成長的調(diào)節(jié)效應

李 蕾，吳春亞，陳 麗

乳腺癌是現(xiàn)代社會女性中較常出現(xiàn)的惡性腫瘤[1]，當前最有效且常用的治療手段是乳腺癌改良根治術[2]，其需要通過手術治療切除病人的腫瘤部位，因而會造成乳房缺損。在術后治療中化療和放療均會造成病人脫發(fā)以及皮膚損傷，內(nèi)分泌治療會導致病人體重短時急劇增加[1]。所有這些醫(yī)源性損傷均在一定程度上降低了女性的特有魅力，影響病人自我意識以及外觀自我評價。學術界將這種影響描述為病人體像(body image)的改變[3]，是指通過個體自我觀察以及對他人反應的觀察所形成的關于個人外表的主觀形象。乳腺癌病人體像改變能對其心理產(chǎn)生諸多消極的影響，臨床上比較明顯的表現(xiàn)是抑郁情緒的產(chǎn)生[4-6]。然而乳腺癌作為重大創(chuàng)傷性事件，也會為個體提供一個極端的成長環(huán)境，形成或強化一些積極的心理品質(zhì)。創(chuàng)傷后成長是病人術后在與疾病斗爭過程中產(chǎn)生的心靈成長或生活目標的有益轉(zhuǎn)變。根據(jù)Tedeschi等[7]提出的創(chuàng)傷后成長模型，個體在經(jīng)歷壓力與心理痛苦(如體像感知的惡化)的同時會進行思維反芻，在此過程中個體的認知不斷被加工，最終導致其認知與行為模式的積極轉(zhuǎn)變，并固化為創(chuàng)傷后成長。研究表明，創(chuàng)傷后成長是乳腺癌病人在術后獲得的心理保護因子，能夠負向預測其抑郁水平[8]。因此，可以猜想，創(chuàng)傷后成長作為乳腺癌病人從癌癥災難中收獲的心靈盾牌，可能在其體像改變對抑郁的影響中起調(diào)節(jié)效應，即創(chuàng)傷后成長或許能夠緩沖體像感知惡化對病人負性情緒的消極影響。故本研究選取河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院收治乳腺癌病人作為調(diào)查對象，對創(chuàng)傷后成長的調(diào)節(jié)效應進行檢驗，以期為改善乳腺癌病人術后抑郁情緒提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，于2019年5月—2020年9月選取河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院住院部就診的乳腺癌病人為研究對象。現(xiàn)場發(fā)放問卷530份，回收有效問卷521份，問卷有效率為98.3%。病人年齡21～78(43.15±9.7)歲；受教育年限(9.54±3.63)年；未婚5例，已婚516例；城市居民287例，農(nóng)村居民234例；術后有夫妻生活247例，無夫妻生活274例。納入標準：①經(jīng)臨床病理學以及穿刺細胞學檢查確診為乳腺癌；②年齡>20歲；③具備正常的認知以及思維能力，可獨立完成調(diào)查測試；④已經(jīng)進行乳腺癌改良根治術。排除標準：①合并精神疾病者；②合并心腦血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病、重要臟器(肝腎肺等)功能障礙者；③其他惡性腫瘤者；④男性乳腺癌者。

1.2 調(diào)查方法 對研究對象進行現(xiàn)場發(fā)放問卷。采用接受專業(yè)訓練的醫(yī)護人員作為主試，調(diào)查在統(tǒng)一的指導語下進行。在調(diào)查前研究對象被提前告知調(diào)查的注意事項以及保密原則(問卷采用不記名的方式)。研究對象獨立完成問卷填寫，并在現(xiàn)場調(diào)查完畢后立即收回。

1.3 研究內(nèi)容及工具

1.3.1 基本人口學情況 采用自行編制的調(diào)查表進行調(diào)查，主要包括年齡、戶籍、受教育程度等。

1.3.2 抑郁 采用抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)[9]評價病人的抑郁情況。SDS包含20個項目，SDS按照癥狀出現(xiàn)頻度評定分為沒有或很少時間、少部分時間、相當多時間、絕大部分或全部時間4個等級。若為正向評分題，按1～4分評分，反之則相反。在病人自評后將所有項目得分相加即可得到總粗分，再用粗分乘以1.25后取其整數(shù)部分，就得到標準化總分。53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。本研究中SDS的Cronbach′s α系數(shù)為0.812。

1.3.3 創(chuàng)傷后成長 采用董璐等[10]改編的創(chuàng)傷后成長量表(Post-Traumatic Growth Inventory,PTGI)評價病人的創(chuàng)傷后成長。該量表包括人際關系(6個條目)、人生感悟(4個條目)、精神改變(3個條目)、個人力量(4個條目)、新的可能性(3個條目)5個因子，共20個條目，采用Likert 6級評分法進行評分，即從“創(chuàng)傷后完全沒有體驗到這種改變”到“創(chuàng)傷后這種改變非常多”分別計0～5分，總評分0～100分，分值越高提示病人創(chuàng)傷后成長水平越高。本研究中PTGI總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.873，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.768～0.915。

1.3.4 體像 采用洪曄等[11]修訂的體像量表(Body Image Scale,BIS)評價病人的體像改變情況。BIS共包含10個條目，采用4級計分法，“一點也不”到“非常多”分別計0～3分，分數(shù)越高表示乳腺癌病人在體像上存在的消極感知越多。本研究中BIS量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.864。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布檢驗顯示，體像、創(chuàng)傷后成長與抑郁癥狀得分均不服從正態(tài)分布，故定量資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)[M(P25，P75)]描述，采用Spearman秩相關進行變量間的相關分析；以體像、創(chuàng)傷后成長以及兩者的乘積項作為自變量，抑郁癥狀作為因變量進行分層回歸分析，考察體像及創(chuàng)傷后成長對抑郁癥狀的預測作用，并分析創(chuàng)傷后成長在其中的調(diào)節(jié)效應。統(tǒng)計推斷均為雙側(cè)檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌病人體像、創(chuàng)傷后成長及抑郁得分情況(見表1)

表1 乳腺癌病人體像、創(chuàng)傷后成長及抑郁得分[M(P25,P75),n=521] 單位：分

2.2 乳腺癌病人體像、創(chuàng)傷后成長及抑郁的相關分析 采用Spearman秩相關對乳腺癌病人體像、創(chuàng)傷后成長及抑郁進行相關分析，結(jié)果顯示，乳腺癌病人的體像改變與創(chuàng)傷后成長維度中的人生感悟、精神改變、個人力量以及新的可能性均呈負相關(P<0.05)，與抑郁呈正相關(P<0.05)；乳腺癌病人的抑郁與創(chuàng)傷后成長的各個因子均呈負相關(P<0.05)。見表2。

表2 乳腺癌病人體像、創(chuàng)傷后成長及抑郁的相關分析(r值)

2.3 乳腺癌病人體像對其抑郁的預測 多項研究證實，年齡是乳腺癌病人抑郁癥狀的重要影響因子，相比較于年輕病人，老年乳腺癌病人在術后罹患抑郁的比例更低[12-13]。為了防止年齡的額外貢獻污染結(jié)果，將年齡作為控制變量加入?；貧w分析結(jié)果顯示，年齡可顯著負向預測乳腺癌病人的抑郁癥狀，表明年輕病人的抑郁水平更高，與已有的研究一致。在控制了年齡的影響后，體像感知對抑郁的預測效應依然顯著，乳腺癌病人的體像能夠顯著正向預測其抑郁水平(β=0.21,P<0.01)。詳見表3。

表3 乳腺癌病人體像對其抑郁癥狀的回歸分析

2.4 創(chuàng)傷后成長在體像影響乳腺癌病人抑郁中的調(diào)節(jié)效應 相關分析表明，創(chuàng)傷后成長的各個因子與乳腺癌病人的體像改變以及抑郁均存在明顯相關性，且在相關方向上表現(xiàn)出明顯相反的模式。為了進一步探究創(chuàng)傷后成長在體像影響乳腺癌病人抑郁中的調(diào)節(jié)效應，接著計算創(chuàng)傷后成長的各個維度作為調(diào)節(jié)因子的分層回歸分析。通過將預測變量和調(diào)節(jié)變量進行中心化處理，以此減少變量間的共線性。在分層回歸分析中首先計算出中心化后的預測變量與調(diào)節(jié)變量的乘積項，接著在第1層回歸中將年齡作為協(xié)變量加入，在第2層回歸中加入預測變量(體像)和調(diào)節(jié)變量(創(chuàng)傷后成長的5個維度為人際關系、人生感悟、精神改變、個人力量以及新的可能性)；最后再將中心化的體像分別與創(chuàng)傷后成長的5個維度的乘積項作為第3層的預測變量加入回歸方程，考察調(diào)節(jié)變量的調(diào)節(jié)作用。結(jié)果顯示，在第2層中體像的主效應顯著(β=0.24,P<0.05)，創(chuàng)傷后成長維度中人際關系(β=-0.27,P<0.05)、人生感悟(β=-0.11,P<0.05)、精神改變(β=-0.22,P<0.05)、個人力量(β=-0.28,P<0.05)以及新的可能性(β=-0.21,P<0.05)的主效應顯著；在第3層中創(chuàng)傷后成長維度中的人際關系(β=-0.07,P<0.05)、精神改變(β=-0.09,P<0.05)、個人力量(β=-0.05,P<0.05)以及新的可能性(β=-0.10,P<0.05)與乳腺癌病人體像的交互作用顯著。詳見表4。

表4 創(chuàng)傷后成長在體像影響乳腺癌病人抑郁癥狀中的調(diào)節(jié)效應

3 討論

3.1 乳腺癌病人體像對其抑郁癥狀的影響 相關分析結(jié)果顯示，乳腺癌病人的抑郁癥狀隨著其術后身體意象問題的加重而加重。該結(jié)果與現(xiàn)有國內(nèi)外觀察乳腺癌病人體像改變與其抑郁癥狀的研究一致[4-5]，表明兩者之間的關聯(lián)模式在不同國家或地區(qū)樣本間具有穩(wěn)定性。乳腺癌病人的抑郁癥狀受其體像改變的影響與Beck關于抑郁的認知理論一致[14]。根據(jù)該理論，當病人面臨因乳腺癌手術治療而導致的乳房殘缺時會激活功能失調(diào)性態(tài)度，進而產(chǎn)生有關體像的消極認知以及負性的自動思維，比如負性自我形象、負性伴侶關系等。這些消極的自我圖式能夠直接導致抑郁的產(chǎn)生，并引發(fā)負性的體像認知，進而形成一種惡性循環(huán)[15]?；谶@一視角，近期多項研究已經(jīng)通過改善病人或其配偶在圍術期或術后對腫瘤治療創(chuàng)傷的認知，有效緩解了乳腺癌病人的焦慮、抑郁等心理障礙[15-16]?？梢酝茰y在這些研究中，病人及其配偶在認知層面上的修正可能部分影響了病人自身的體像感知，進而間接地作用于其抑郁癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌病人的創(chuàng)傷后成長與其體像及抑郁均呈負相關。創(chuàng)傷后成長與其體像感知的關系模式與孫小然等[17]的結(jié)論一致。需要注意的是，這種關系模式可能表明乳腺癌病人創(chuàng)傷后成長的獲得來源于其體像認知的惡化，也可能表明體像改變以及創(chuàng)傷后成長均由來自外部創(chuàng)傷性事件的推動，如手術造成的乳房殘缺或化療引起的脫發(fā)[18]等。后者意味著兩者是共同伴隨創(chuàng)傷性事件而發(fā)展的，其自身在時間序列上并不存在因果關系。需要指出的是，當前橫斷面研究設計并不足以在這兩種解釋中作判斷，未來研究可以在縱向設計中繼續(xù)考察這一課題。創(chuàng)傷后成長與抑郁之間的關聯(lián)模式則可以借助Beck關于抑郁認知理論進行理解。在病人治療早期如圍術期，創(chuàng)傷后成長與抑郁可能均剛步入早期發(fā)展階段，但到術后康復階段，已經(jīng)積累的創(chuàng)傷后成長則可以有效地緩解病人的抑郁等心理問題[19]。

3.2 創(chuàng)傷后成長在體像影響乳腺癌病人抑郁中的調(diào)節(jié)效應 本研究進一步探索了體像改變和創(chuàng)傷后成長在乳腺癌病人抑郁中所發(fā)揮的作用。結(jié)果顯示，體像改變和創(chuàng)傷后成長的交互能夠顯著預測乳腺癌病人的抑郁水平，也就是說創(chuàng)傷后成長參與調(diào)節(jié)了體像改變與病人抑郁癥狀之間的關系?；谌唛g的相關模式，這種結(jié)果可以解釋為，病人術后體像感知的惡化和收獲的創(chuàng)傷后成長是因疾病治療而產(chǎn)生的兩種認知變化。前者是對因改良根治術及化療等而產(chǎn)生的身體殘缺的消極認知，后者則是病人在認知層面阻擊創(chuàng)傷性事件所帶來的消極影響時獲得的心靈成長。在時間線上，體像感知的惡化可能在圍術期就已經(jīng)達到較高的水平，而創(chuàng)傷性成長則會在術后隨著時間的推移而逐漸增高[20]。這意味著由創(chuàng)傷后成長所形成的認知保護機制在圍術期很難被觀察到。因此，在圍術期或術后早期病人的抑郁水平會隨著身體意象問題的加重而增加，但是增加的速度在后期會隨著創(chuàng)傷后成長的獲得而減慢，甚至出現(xiàn)逐漸自愈的現(xiàn)象。

3.3 臨床意義 基于上述結(jié)果，本研究至少可以為醫(yī)護人員在針對乳腺癌的術后心理護理中提供3點建議：首先，回歸分析顯示年齡是乳腺癌病人抑郁的獨立預測因子，年輕乳腺癌病人更容易遭受術后抑郁的困擾。因此，針對年輕乳腺癌病人除了必要的臨床治療外，還應關注病人可能出現(xiàn)的焦慮、抑郁等情緒問題，并為需要的病人建立心理衛(wèi)生支持系統(tǒng)。其次，較差的體像感知是乳腺癌病人抑郁的風險因素，提示針對行改良根治術病人應在術后及時評估其體像感知狀況，針對體像感知惡化的病人應密切關注其可能產(chǎn)生的抑郁情緒。最后，醫(yī)護人員在針對乳腺癌病人的術后心理干預中，對病人創(chuàng)傷后成長的獲得應納入評估干預效果的主要指標中，并根據(jù)創(chuàng)傷后成長的產(chǎn)生機制調(diào)整干預模式。考慮到國內(nèi)已經(jīng)有通過術后心理干預，如認知行為療法[21]、強化自我效能護理[22]等，成功地提升了乳腺癌病人的創(chuàng)傷后成長水平，因此在改善病人術后抑郁等負性情緒方面，通過上述成熟的心理護理技術作用于乳腺癌病人的創(chuàng)傷后成長是一個可行且有效的切入點。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌病人體像感知的惡化是其抑郁癥狀產(chǎn)生與發(fā)展的重要刺激源，病人在術后形成的創(chuàng)傷后成長能夠調(diào)節(jié)體像對抑郁的負性影響。這些研究發(fā)現(xiàn)不僅可以豐富對乳腺癌病人抑郁癥狀形成機制的了解，而且對于改進病人的術后護理、促進病人的身心恢復，具有臨床指導意義。醫(yī)護人員應提高對年輕及體像感知較差的乳腺癌病人心理衛(wèi)生的重視程度，為相應病人提供有針對性的心理護理以改善其抑郁情緒，同時也可以通過增進其術后創(chuàng)傷后成長以最終達到改善其負性情緒、提高術后生活質(zhì)量的目的。