周俊雅，秦慶祝，陳頌歌

心力衰竭(heart failure,HF)是指各種原因?qū)е滦氖夜δ懿蝗?，其臨床表現(xiàn)為疲乏無(wú)力、呼吸困難和液體潴留[1]，全球發(fā)病率為1%～2%[2]，我國(guó)已增加至2%～3%，并呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[3]。從醫(yī)院到家庭的過(guò)渡階段是高風(fēng)險(xiǎn)、高度脆弱的時(shí)期，心力衰竭病人必須在脫離醫(yī)療團(tuán)隊(duì)護(hù)理的情況下自行調(diào)整生活方式并控制心力衰竭癥狀，缺乏過(guò)渡期護(hù)理會(huì)增加心力衰竭病人死亡率和再入院率[4-7]。有效的過(guò)渡期護(hù)理可以滿足心力衰竭病人從醫(yī)院到家庭過(guò)渡階段的需求，提高病人自理能力，改善生活質(zhì)量，并降低再入院率[8]。而國(guó)內(nèi)有關(guān)心力衰竭病人過(guò)渡期相關(guān)的研究不足。本研究旨在通過(guò)歸納國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究文獻(xiàn)，綜述慢性心力衰竭病人過(guò)渡期現(xiàn)狀及護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展，以期為今后開展心力衰竭病人過(guò)渡期護(hù)理研究提供依據(jù)。

1 過(guò)渡期護(hù)理概念

1986年，Chick等[9]最早在護(hù)理領(lǐng)域提出了過(guò)渡期這一概念，認(rèn)為過(guò)渡期是指兩種相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)之間的一段變化時(shí)期，主要圍繞病人、健康和環(huán)境3個(gè)方面進(jìn)行。2003年，美國(guó)老年協(xié)會(huì)(American Geriatrics Society,AGS)將過(guò)渡期護(hù)理定義為：提供一系列廣泛的、有時(shí)限的護(hù)理服務(wù)，確保病人能在不同層次的健康照護(hù)和照顧場(chǎng)所之間及時(shí)、安全地轉(zhuǎn)移，并且確保其所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，以預(yù)防或減少高風(fēng)險(xiǎn)病人健康狀況的惡化[10]。2010年，Naylor等[11]提出了過(guò)渡期護(hù)理時(shí)間限制通常為1個(gè)月，也可根據(jù)病人病情適當(dāng)延長(zhǎng)，隨后提出了過(guò)渡地點(diǎn)是醫(yī)院和家庭之間[12]。2022年，季澗琳等[13]提出了國(guó)內(nèi)過(guò)渡期護(hù)理的概念，認(rèn)為過(guò)渡期護(hù)理是以病人為中心，包括轉(zhuǎn)移、連續(xù)、協(xié)調(diào)、教育支持的動(dòng)態(tài)過(guò)程。過(guò)渡期護(hù)理模式的實(shí)施主要關(guān)注病人轉(zhuǎn)移前的準(zhǔn)備與計(jì)劃、不同機(jī)構(gòu)間的雙向溝通、實(shí)施高質(zhì)量護(hù)理轉(zhuǎn)移的政策支持、培訓(xùn)參與病人轉(zhuǎn)移的全體人員、加強(qiáng)對(duì)過(guò)渡期護(hù)理過(guò)程的研究[14]。與過(guò)渡期護(hù)理相比，延續(xù)性護(hù)理是一個(gè)更廣泛的概念，主要包括信息、關(guān)系、管理的延續(xù)性[15]。雖然兩者的目標(biāo)都是促進(jìn)病人的連續(xù)性照顧，但過(guò)渡期護(hù)理的關(guān)注點(diǎn)在于過(guò)渡與轉(zhuǎn)移的過(guò)程，但延續(xù)性護(hù)理主要模式內(nèi)容較廣泛，包括出院計(jì)劃模式、過(guò)渡期護(hù)理模式、個(gè)案管理模式等。

2 心力衰竭病人過(guò)渡期現(xiàn)狀

2.1 國(guó)內(nèi)過(guò)渡期現(xiàn)狀 國(guó)內(nèi)的過(guò)渡期護(hù)理主要是以醫(yī)院為平臺(tái)，服務(wù)對(duì)象是急性期入院經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療后出院且仍有較高護(hù)理需求的病人，干預(yù)過(guò)程分為出院前及出院后2個(gè)階段[15-16]。目前過(guò)渡期護(hù)理模式在不同專業(yè)領(lǐng)域的應(yīng)用產(chǎn)生了多元的研究結(jié)果，其研究對(duì)象主要為慢性病病人(冠心病、高血壓、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、癲癇、糖尿病)和一些特殊人群(腸造口病人、腫瘤病人、早產(chǎn)兒、腹膜透析病人)[17-27]，過(guò)渡期護(hù)理的引入極大地改善了病人的生活質(zhì)量和護(hù)理結(jié)局。蔣敏蘭等[20]的研究對(duì)肝癌肝動(dòng)脈介入術(shù)后病人給予過(guò)渡期護(hù)理計(jì)劃模式，內(nèi)容包括建立電子檔案、健康宣教以及出院后隨訪和護(hù)理，結(jié)果指出過(guò)渡期護(hù)理計(jì)劃模式可有效改善肝癌肝動(dòng)脈介入術(shù)后病人的心理狀態(tài)、自理能力以及健康信念，并有助于提升其生活質(zhì)量。胡丙蘭等[24]研究了多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)模式延續(xù)護(hù)理模式對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病病人的影響，團(tuán)隊(duì)由護(hù)士、醫(yī)師、臨床藥師、康復(fù)醫(yī)師、心理治療師以及營(yíng)養(yǎng)師組成，研究結(jié)果顯示干預(yù)后老年慢性阻塞性肺疾病病人的自我護(hù)理能力提高，進(jìn)而改善了生存質(zhì)量和肺功能。李楊[27]關(guān)于腦卒中偏癱病人的過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)研究中，由責(zé)任護(hù)士在出院前3 d為病人及其家屬制訂過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，并給予相應(yīng)的護(hù)理至出院后3個(gè)月，研究結(jié)果證明對(duì)腦卒中偏癱病人實(shí)施過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)，可以提高腦卒中病人日常生活能力、肢體運(yùn)動(dòng)功能、康復(fù)依從性以及病人的滿意度。因此過(guò)渡期護(hù)理實(shí)現(xiàn)出院后至居家生活、工作學(xué)習(xí)的順利過(guò)渡，保證最佳的角色、情緒、認(rèn)知和社會(huì)功能，提高生活質(zhì)量，減輕疾病負(fù)擔(dān)，具有良好的社會(huì)價(jià)值和遠(yuǎn)期發(fā)展前景。目前心力衰竭過(guò)渡期干預(yù)也有少數(shù)研究，主要對(duì)象是心力衰竭病人或/和其照顧者[28-29]。葉晶等[28]針對(duì)心力衰竭病人出院后第2周、第4周、第8周、第12周，在門診由“醫(yī)生-藥師-護(hù)士”多學(xué)科團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)病人隨訪及健康教育，研究結(jié)果顯示進(jìn)行干預(yù)后可改善心力衰竭病人的疾病相關(guān)知識(shí)、自我護(hù)理行為以及美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)和B型利鈉肽水平。柳琳升等[29]研究側(cè)重于心力衰竭病人照顧者，內(nèi)容包括基礎(chǔ)知識(shí)、照護(hù)技能、心理疏導(dǎo)及資源利用，研究結(jié)果顯示干預(yù)后可有效減輕慢性心力衰竭病人家庭照顧者的照顧負(fù)擔(dān)，提高其社會(huì)支持度。中國(guó)的2項(xiàng)研究雖針對(duì)過(guò)渡期，但并非運(yùn)用普適性的研究工具，例如過(guò)渡期護(hù)理評(píng)估量表(Care Transition Measure,CTM)、過(guò)渡準(zhǔn)備評(píng)估問(wèn)卷(Transition Readiness Assessment Questionnaire,TRAQ)。此外，與國(guó)外相比，目前的國(guó)內(nèi)研究中，團(tuán)隊(duì)僅局限護(hù)士、醫(yī)生以及第三專業(yè)，不能算是完整的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。同時(shí)，干預(yù)措施主要內(nèi)容是教育支持，護(hù)理尚未發(fā)揮協(xié)調(diào)功能，少部分是“以病人為中心”，多半以家屬主導(dǎo)，也沒(méi)有做到“轉(zhuǎn)移”，醫(yī)護(hù)人員都是被動(dòng)地給予照護(hù)，沒(méi)有隨著病人移動(dòng)照護(hù)場(chǎng)所。因此，目前心力衰竭病人過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)正處于發(fā)展階段，缺乏完善的干預(yù)方案、評(píng)估模式及國(guó)家相關(guān)政策和制度的保障，未來(lái)有待于進(jìn)一步完善和改進(jìn)。

2.2 國(guó)外過(guò)渡期現(xiàn)狀 心力衰竭病人過(guò)渡期護(hù)理目前在美國(guó)及澳大利亞等國(guó)家都有相對(duì)豐富的研究。在國(guó)外過(guò)渡期護(hù)理涉及多個(gè)范疇，護(hù)理人員給予病人及其家屬宣傳出院后健康管理知識(shí)，并為其制訂康復(fù)計(jì)劃，指引病人更快適應(yīng)生活環(huán)境的改變。常用的過(guò)渡期護(hù)理模式包括過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)模式(care transitions intervention,CTI)、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team,MDT) 護(hù)理模式以及慢性病護(hù)理模式(chronic care model，CCM)。有學(xué)者將過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)模式應(yīng)用于美國(guó)心力衰竭病人，過(guò)渡期干預(yù)措施包括家庭隨訪、用藥指導(dǎo)等，結(jié)果顯示心力衰竭病人對(duì)疾病的自我護(hù)理能力及應(yīng)對(duì)能力有顯著改善[30]。有學(xué)者對(duì)美國(guó)50名心力衰竭病人實(shí)施了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式，團(tuán)隊(duì)成員由執(zhí)業(yè)護(hù)士、醫(yī)生、醫(yī)師助理、聯(lián)絡(luò)員、藥劑師、社會(huì)工作者和營(yíng)養(yǎng)師組成，研究結(jié)果顯示參與多學(xué)科過(guò)渡護(hù)理計(jì)劃的心力衰竭病人提高了生活質(zhì)量[8]。Chen等[31]將由執(zhí)業(yè)護(hù)士提供的基于社區(qū)的慢性心力衰竭管理應(yīng)用于出院后12個(gè)月內(nèi)的澳大利亞心力衰竭病人中，為期1年，內(nèi)容包括診斷和治療、設(shè)計(jì)和實(shí)施治療方案、預(yù)約和解釋病理學(xué)和放射學(xué)檢查、開處方和審查藥物以及疾病教育。結(jié)果表明與常規(guī)護(hù)理相比，由執(zhí)業(yè)護(hù)士提供的慢性病管理模式可以改善心力衰竭病人自我護(hù)理行為、提高生活質(zhì)量并減少再住院率。目前，歐洲心臟病學(xué)會(huì)關(guān)于心力衰竭病人的護(hù)理指南中，除了病人的自我護(hù)理教育和早期醫(yī)生隨訪，并沒(méi)有對(duì)特定的過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)提出建議[2]。同時(shí)，在特定的過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)中文化、種族和民族等跨文化照護(hù)在干預(yù)研究中常被忽視。由于將跨文化照護(hù)納入研究過(guò)程的所有階段有助于減少健康差異，因此未來(lái)的研究應(yīng)該努力確定心力衰竭病人的需求是否因種族和民族而產(chǎn)生差異，從而考慮分析這些因素，開發(fā)具有文化敏感性的干預(yù)措施。

3 心力衰竭病人過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)方案

3.1 設(shè)立心力衰竭病人過(guò)渡期個(gè)案管理師 過(guò)渡期個(gè)案管理師在心力衰竭病人過(guò)渡期護(hù)理中發(fā)揮協(xié)調(diào)、溝通、信息整合以及隨訪的作用，從而促使過(guò)渡的順利進(jìn)行[32]。從醫(yī)院到家庭的過(guò)渡期，心力衰竭病人可以在個(gè)案管理師的幫助下獲得家庭護(hù)理和社會(huì)支持，同時(shí)個(gè)案管理師將根據(jù)新的循證指南與病人合作設(shè)計(jì)和實(shí)施的個(gè)性化護(hù)理[33-34]。在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中個(gè)案管理師需要根據(jù)病人的需求協(xié)調(diào)家庭、社區(qū)和心臟專家之間的工作并及時(shí)完成團(tuán)隊(duì)內(nèi)的溝通工作[35]。澳大利亞的Smart Heart計(jì)劃即由心血管專業(yè)的執(zhí)業(yè)護(hù)士擔(dān)任心力衰竭病人的過(guò)渡期個(gè)案管理師，對(duì)干預(yù)組心力衰竭病人進(jìn)行臨床評(píng)估，根據(jù)臨床要求量身定制的干預(yù)以及通過(guò)案例管理方法進(jìn)行后續(xù)跟進(jìn)[34]。同時(shí)，個(gè)案管理師需要基于澳大利亞和新西蘭心臟協(xié)會(huì)心力衰竭管理的個(gè)性化管理計(jì)劃指南，為病人提供自我管理策略和健康生活方式的教育，并與團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)以調(diào)整病人藥物治療[36]。Huey Chen等[34]研究結(jié)果顯示，接受為期12個(gè)月Smart Heart干預(yù)的心力衰竭病人的自我護(hù)理行為、心理社會(huì)結(jié)果、生活質(zhì)量以及再住院率明顯優(yōu)于對(duì)照組。一項(xiàng)伊朗的研究將168例心力衰竭病人隨機(jī)分配到常規(guī)護(hù)理或個(gè)案管理師驅(qū)動(dòng)的教育組，每個(gè)醫(yī)院由1名?？谱o(hù)士擔(dān)任個(gè)案管理師，給予心力衰竭病人為期6個(gè)月，每周最少3 d的干預(yù)過(guò)程[33]。干預(yù)內(nèi)容包括減少心力衰竭病人及其親屬的焦慮和壓力的培訓(xùn)、使病人熟悉其權(quán)利及治療內(nèi)容以及情感支持。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組心力衰竭病人的生活質(zhì)量在身體、情緒-精神和社會(huì)經(jīng)濟(jì)等不同維度上均高于對(duì)照組(P<0.05)[33]。吳秀娟等[37]針對(duì)80例心力衰竭病人實(shí)施為期6個(gè)月的以心血管?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案全程管理,內(nèi)容包括院內(nèi)教育、護(hù)理門診、家庭隨訪、俱樂(lè)部形式及網(wǎng)絡(luò)干預(yù)的護(hù)理服務(wù)模式,結(jié)果顯示病人再入院率、自我管理和滿意度優(yōu)于干預(yù)前(P<0.01)。目前的研究人群樣本量小，且結(jié)構(gòu)單一，沒(méi)有偏遠(yuǎn)地區(qū)、貧困以及白人地區(qū)的黑人等群體的研究，今后應(yīng)考慮樣本人口結(jié)構(gòu)的多樣性。同時(shí)，個(gè)案管理師通過(guò)非正式教育提供過(guò)渡護(hù)理，并沒(méi)有包括以循證為基礎(chǔ)的正規(guī)課程，并缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為了確定個(gè)案管理師對(duì)過(guò)渡期護(hù)理的具體影響因素，還需要進(jìn)一步的研究。

3.2 以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)心力衰竭過(guò)渡門診 心力衰竭過(guò)渡門診一般是由心血管?？频膱?zhí)業(yè)護(hù)士和醫(yī)生、護(hù)士聯(lián)絡(luò)員、醫(yī)生助理、藥劑師、社會(huì)工作者和營(yíng)養(yǎng)師組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，以美國(guó)卡羅來(lái)納醫(yī)療中心心力衰竭過(guò)渡門診[8]為代表，這個(gè)為期4周的多學(xué)科過(guò)渡門診專門設(shè)計(jì)用于為心力衰竭病人提供每周教育和支持。病人在1～3 d內(nèi)出院到過(guò)渡門診，開始接受全面心力衰竭管理。首次訪問(wèn)，過(guò)渡門診護(hù)士將啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)指南確定病人疾病管理方式，并且所有方案均以針對(duì)心力衰竭管理的循證干預(yù)為基礎(chǔ)，重點(diǎn)關(guān)注病人教育、藥物管理，以及提供生活所需的護(hù)理服務(wù)。此外，門診護(hù)士還負(fù)責(zé)和藥劑師協(xié)調(diào)藥物、安排醫(yī)生隨訪時(shí)間、心臟康復(fù)治療、家庭護(hù)理、臨終關(guān)懷和/或姑息治療以及必要時(shí)轉(zhuǎn)診至心臟病科進(jìn)一步治療。有學(xué)者對(duì)參與以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)心力衰竭過(guò)渡門診的50例心力衰竭病人的干預(yù)結(jié)果顯示，在整體生活質(zhì)量方面，隨著時(shí)間的推移身體狀況得到了極大的改善(P<0.001)，男性相比于女性的身體癥狀改善更大、情緒困擾更少[8]。英國(guó)的一項(xiàng)綜述也支持了這項(xiàng)研究結(jié)果，它表明心力衰竭過(guò)渡門診可以有針對(duì)性地分配資源，以改善早期診斷、處方和治療的依從性，多學(xué)科的護(hù)理模式可能會(huì)進(jìn)一步地減少心力衰竭病人的死亡率[38]。葉晶等[28]通過(guò)在醫(yī)院的心力衰竭門診組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)并運(yùn)用LEARNS模式(聆聽、建立、應(yīng)用、提高、反饋教學(xué)、強(qiáng)化)，對(duì)心力衰竭病人在出院后第2周、第4周、第8周、第12周中進(jìn)行健康教育的干預(yù)。結(jié)果顯示干預(yù)3個(gè)月后心力衰竭病人的疾病相關(guān)知識(shí)、自我護(hù)理行為情況,以及NYHA心功能分級(jí)和B型利鈉肽水平均得到了改善。但一項(xiàng)澳大利亞的研究結(jié)果卻有不同的結(jié)論，研究中280例心力衰竭病人被隨機(jī)分配到家庭干預(yù)組和過(guò)渡門診干預(yù)組，研究結(jié)果顯示，出院12～18個(gè)月后兩組計(jì)劃外(全因)住院或死亡沒(méi)有差異，但家庭干預(yù)組由于住院天數(shù)減少，降低了醫(yī)療保健相關(guān)成本[39]。但目前以護(hù)士主導(dǎo)的心力衰竭過(guò)渡門診在國(guó)內(nèi)外仍較少，且缺乏心力衰竭病人高質(zhì)量的縱向研究，此外仍需要進(jìn)一步完善心力衰竭過(guò)渡門診工作流程和規(guī)范。

3.3 遠(yuǎn)程過(guò)渡期干預(yù) 遠(yuǎn)程過(guò)渡期干預(yù)指利用通訊科技手段，遠(yuǎn)程監(jiān)控病人體重、生命體征或其他功能狀態(tài)指標(biāo)，從而提供有效的照護(hù)模式[6]。這些技術(shù)包括標(biāo)準(zhǔn)的電話溝通、電子郵件、手機(jī)應(yīng)用程序等。伊朗一項(xiàng)研究中開發(fā)了“我的智能心臟(my smart heart)”的智能手機(jī)應(yīng)用程序，這款應(yīng)用程序的使用可以為病人、他們的家人和醫(yī)療保健提供者提供出院后過(guò)渡期持續(xù)的監(jiān)測(cè)和教育，應(yīng)用程序還記錄了病人的身體和精神狀況，并告知病人自己的癥狀變化[40]。另一方面，在使用該應(yīng)用程序的3個(gè)月期間治療師還可以監(jiān)測(cè)疾病的進(jìn)展或有無(wú)惡化，并在研究期間為病人提供必要的單獨(dú)培訓(xùn)。研究結(jié)果表明，心力衰竭病人在過(guò)渡期中使用智能手機(jī)應(yīng)用程序進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)控和培訓(xùn)可以改善自我護(hù)理行為[40]。邱小芩等[41]的研究也證實(shí)了同樣的結(jié)果， 所開發(fā)的“心管家”應(yīng)用程序包含病人版手機(jī)端(生活日記、獲取健康知識(shí)、鬧鐘提醒、在線醫(yī)療咨詢，心得交流、預(yù)約掛號(hào))、醫(yī)護(hù)版手機(jī)端(在線答疑、數(shù)據(jù)檢測(cè)、異常值上報(bào))和電腦版管理端(個(gè)人檔案管理、數(shù)據(jù)管理、發(fā)布健康知識(shí))3個(gè)部分。150例心力衰竭病人隨機(jī)分成了干預(yù)組和對(duì)照組，研究結(jié)果表明了智能化的健康管理方式提高了心力衰竭病人出院后回家階段自我管理能力和生活質(zhì)量，降低了心臟不良事件發(fā)生率[41]。Rezamand等[42]研究結(jié)果證明結(jié)構(gòu)化電話隨訪提高了研究組心力衰竭病人過(guò)渡期的平均自我保健得分。遠(yuǎn)程干預(yù)與面對(duì)面的干預(yù)方式相比更為方便靈活，但研究結(jié)果并不統(tǒng)一。因此，遠(yuǎn)程干預(yù)的有效性仍需要更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證明，同時(shí)個(gè)人信息有可能泄露也是問(wèn)題之一。

4 心力衰竭病人過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)的趨勢(shì)和啟示

4.1 探索多元化的過(guò)渡期護(hù)理方案 一項(xiàng)關(guān)于心力衰竭病人過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)薈萃分析指出，與常規(guī)護(hù)理相比，單一的過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)，包括電話支持、藥劑師干預(yù)、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)和教育并未降低全因死亡率或全因再入院率[6]。因此，在實(shí)施干預(yù)措施的過(guò)程中應(yīng)結(jié)合病人的實(shí)際情況將多種干預(yù)措施相結(jié)合，進(jìn)行多元化的干預(yù)措施。而目前對(duì)于過(guò)渡期的護(hù)理干預(yù)分類，沒(méi)有相關(guān)指南推薦[6]。因此，尚缺少關(guān)于各項(xiàng)過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)措施針對(duì)心力衰竭病人復(fù)合作用的相關(guān)研究。未來(lái)研究中應(yīng)考慮心力衰竭病人的不同需求及個(gè)體化差異，從而制定過(guò)渡期復(fù)合型干預(yù)措施，以幫助病人提高過(guò)渡期護(hù)理效果，改善生活質(zhì)量。

4.2 制訂文化敏感性的過(guò)渡期護(hù)理方案 目前的研究中，關(guān)注于少數(shù)民族人口的過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)較少。盡管在過(guò)渡期積極的自我護(hù)理可以提高生活質(zhì)量，但患有心力衰竭的少數(shù)民族人群自我護(hù)理能力及依從性非常差。同時(shí)，傳統(tǒng)的宣教方式形式枯燥單一,未考慮到心力衰竭病人認(rèn)知水平存在個(gè)體差異[43]。因此，在心力衰竭病人的過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)中將文化、種族和民族納入研究過(guò)程有助于減少健康結(jié)果差異[44]。我國(guó)是多民族國(guó)家，在未來(lái)的研究中應(yīng)該報(bào)告充分考慮樣本的種族和民族構(gòu)成，努力確定是否因種族和民族不同而產(chǎn)生不同需求，從而開發(fā)具有文化敏感性的干預(yù)措施。

4.3 開展護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)心力衰竭過(guò)渡門診 Rezapour-Nasraba[33]研究顯示，心力衰竭病人由于其疾病的性質(zhì)，導(dǎo)致被許多問(wèn)題所包圍，包括日常生活中的身體、情緒以及社會(huì)多方面的需求。我國(guó)可以借鑒國(guó)外以護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)心力衰竭過(guò)渡門診的模式，結(jié)合本國(guó)國(guó)情，開展以心臟專科護(hù)士為主導(dǎo)，包括醫(yī)生、護(hù)士聯(lián)絡(luò)員、醫(yī)生助理、藥劑師、社會(huì)工作者和營(yíng)養(yǎng)師組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，幫助心力衰竭病人從生理、心理及社會(huì)等多方面實(shí)現(xiàn)最優(yōu)過(guò)渡。

5 小結(jié)

心力衰竭是一種與多種合并癥相關(guān)的復(fù)雜疾病，受醫(yī)療保健和病人相關(guān)因素相互作用的影響很大。從醫(yī)院到家庭的過(guò)渡期是心力衰竭病人的一個(gè)脆弱階段，護(hù)理不佳的后果可能引起心力衰竭病人身體、情緒及社會(huì)多方面的負(fù)面影響，甚至導(dǎo)致較高的再入院率及死亡率。 過(guò)渡期護(hù)理模式可以滿足從醫(yī)院到家庭的過(guò)渡階段的需求，提高病人自理能力，改善生活質(zhì)量，并降低再入院率。但目前我國(guó)針對(duì)心力衰竭病人過(guò)渡期護(hù)理的研究總體相對(duì)偏少，且存在諸如過(guò)渡期護(hù)理方式單一、干預(yù)人群多樣性待完善以及國(guó)內(nèi)過(guò)渡門診亟待構(gòu)建等問(wèn)題，建議針對(duì)以上問(wèn)題采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，如何開展相關(guān)研究，進(jìn)一步構(gòu)建多樣化、多層次的過(guò)渡期護(hù)理模式并積極推廣，仍是今后護(hù)理工作的重點(diǎn)。