基于癥狀管理理論的綜合性干預(yù)對急性期腦卒中病人的影響

張 娟，吳 慧

腦卒中是以腦血管病變?yōu)樘卣饕l(fā)口眼歪斜、一側(cè)肢體乏力、頭暈、活動(dòng)不靈的神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1-2]，急性缺血性腦卒中屬臨床最常見的卒中類型，具有發(fā)病迅速且病情兇險(xiǎn)特點(diǎn)。家族史、缺乏鍛煉、血壓水平、總膽固醇高、鉛暴露、糖尿/炎性病、激素替代等病癥及代謝/行為現(xiàn)象均為引發(fā)病人腦部血液循環(huán)突發(fā)障礙的可控和不可控性的相關(guān)危險(xiǎn)因素[3]。有關(guān)研究表明，腦卒中幸存病人通常存在主客觀疲勞、認(rèn)知障礙與情緒低落現(xiàn)象，且呈相關(guān)聯(lián)性質(zhì)，長此以往將對機(jī)體、心理與行為等方面造成損害[4]?，F(xiàn)臨床采用的康復(fù)訓(xùn)練、神經(jīng)發(fā)育療法與行為管理等總體醫(yī)療服務(wù)方式，雖可有效改善病人預(yù)后，卻仍伴有二級預(yù)防策略及長期護(hù)理方面的不足[5]?；诎Y狀管理理論的綜合性干預(yù)即以癥狀管理理論為指導(dǎo)，結(jié)合人體、健康、疾病和環(huán)境4個(gè)護(hù)理領(lǐng)域因素對病人實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)。本研究旨在探討其對急性期腦卒中病人疲勞水平及自我效能的影響，為臨床護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年10月—2021年10月我院收治的93例急性期腦卒中病人為研究對象，將其分為對照組43例與觀察組50例。對照組：男29例，女14例；年齡52～79(63.11±12.49)歲；基礎(chǔ)疾病高脂血癥10例，高血壓16例，冠心病7例，其他10例；文化水平小學(xué)及以下21例，初中及高中18例，專科及以上4例；付費(fèi)方式職工醫(yī)療保險(xiǎn)12例，居民醫(yī)療保險(xiǎn)24例，自費(fèi)7例。觀察組：男21例，女29例；年齡56～81(66.83±10.02)歲；基礎(chǔ)疾病高脂血癥13例，高血壓9例，冠心病12例，其他16例；文化水平小學(xué)及以下17例，初中及高中26例，?？萍耙陨?例；付費(fèi)方式職工醫(yī)療保險(xiǎn)15例，居民醫(yī)療保險(xiǎn)21例，自費(fèi)14例。兩組病人性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床病理檢查確診并符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②局灶或全面性神經(jīng)功能缺損；③生命體征穩(wěn)定；④自愿參與研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；②癥狀發(fā)作至入院時(shí)間間隔>72 h，近期行外科手術(shù)治療；③活動(dòng)性內(nèi)臟出血；④臨床資料信息不全。

1.3 干預(yù)方法 對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理：發(fā)放急性腦卒中的相關(guān)發(fā)病機(jī)制、注意事項(xiàng)與影響因素等相關(guān)健康宣教手冊，密切觀察病人病情變化及血氧飽和度等生命體征，提供營養(yǎng)膳食、藥品配伍禁忌、心理疏導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練等各方面指導(dǎo)的常規(guī)護(hù)理。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施基于癥狀管理理論的綜合性干預(yù)，具體如下。

1.3.1 建立護(hù)理干預(yù)小組 由統(tǒng)一參與癥狀管理理論相關(guān)專家的同質(zhì)化培訓(xùn)的?？浦魅吾t(yī)師、主管護(hù)師及護(hù)士長各1人以及具備專業(yè)技能水平的3名高資質(zhì)專科護(hù)士，共同建立護(hù)理干預(yù)小組，成員均統(tǒng)一掌握癥狀管理手冊中的引導(dǎo)語、使用方法、動(dòng)作順序及內(nèi)容。經(jīng)共同查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)后與征詢專家建議后，由主任醫(yī)師負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)該護(hù)理思路與目標(biāo)，以每周會議模式采用Colaizzi的描述性現(xiàn)象學(xué)分析[6-7]，結(jié)合本院病人個(gè)體情況展開針對性討論，以制定科學(xué)有效性的綜合性護(hù)理干預(yù)，及時(shí)根據(jù)護(hù)理期間出現(xiàn)的問題和特殊情況適當(dāng)調(diào)整計(jì)劃方案以確保護(hù)理質(zhì)量。

1.3.2 急性腦卒中綜合性干預(yù)方案構(gòu)建 在參考霍普金斯循證的基礎(chǔ)上分別確定中文檢索詞“急性腦卒中”“中風(fēng)”“多發(fā)傷”“腦血管意外”“腦卒中后疲勞”“癥狀管理”等主題詞，英文檢索詞“acute stroke”“apoplexia”“multiple injury”“cerebrovascular accident”“fatigue after stroke ”“symptom management”等，分別在PubMed、中國知網(wǎng)、維普/萬方數(shù)據(jù)庫、NICE、Embase、CINAHL以及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)等臨床顧問醫(yī)學(xué)等處查閱，將一般性綜述研究、會議摘要、信函通知、質(zhì)量評定C級等標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)逐一排除，最終經(jīng)去重標(biāo)題、摘要濾過等納入31篇有效文獻(xiàn)。同時(shí)根據(jù)急性期腦卒中病人病因的橫斷面研究并結(jié)合循證依據(jù)，構(gòu)建“一對一”個(gè)體化干預(yù)及電話隨訪形式的基于癥狀管理理論的綜合干預(yù)方案初稿，干預(yù)4周，1 d 1次，每次20～30 min。最終在咨詢具有副高及以上職稱，且有10年以上相關(guān)臨床護(hù)理領(lǐng)域的專家反饋意見后增加/刪減或修改相關(guān)指標(biāo)，制定包含癥狀評估、睡眠/運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理及認(rèn)知管理該五大干預(yù)主題的綜合護(hù)理方案，詳見表1。

表1 基于癥狀管理理論的綜合干預(yù)方案

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疲勞水平 采用MFI-20對兩組病人干預(yù)前及干預(yù)4周后的疲勞水平進(jìn)行評價(jià)，該量表共包含體力疲勞(10個(gè)條目)、活動(dòng)減少(3個(gè)條目)、腦力疲勞(4個(gè)條目)和動(dòng)力下降(3個(gè)條目)4個(gè)維度，共20個(gè)條目，每個(gè)條目采用5級評分法，總分為20～100分，其內(nèi)部一致性為0.882，量表中各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.702[8]。評分越高說明病人的疲勞水平越高。

1.4.2 自我效能 選取GSES對兩組病人干預(yù)前及干預(yù)后4周后自我效能進(jìn)行評價(jià)，該量表總共10個(gè)條目，每個(gè)條目采用4級評分法，“完全不正確到完全正確”評1～4分。自我效能得分=10個(gè)條目總分÷10。Cronbach′s α系數(shù)為0.87[9]。得分越高表示病人自我效能越高，反之則越差。

1.4.3 生活質(zhì)量 根據(jù)SF-36量表對兩組病人干預(yù)前及干預(yù)4周后生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，本研究選取該量表中的軀體功能、情緒角色、社會功能、運(yùn)動(dòng)功能4個(gè)維度對病人進(jìn)行評價(jià)，每個(gè)維度評分為0～100分。該量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.849，各維度 Cronbach′s α系數(shù)為0.467～0.893[10]。評分越高表示病人的生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后疲勞水平比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后自我效能水平比較 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 單位：分

3 討論

急性腦卒中是指確診后2周內(nèi)突然發(fā)生的腦血管循環(huán)系統(tǒng)疾病[11]，通常因局部腦組織出現(xiàn)血液循環(huán)障礙而引發(fā)缺氧而壞死。臨床數(shù)據(jù)顯示，多數(shù)急性腦卒中病人均存在影響病人日常生活的不同程度后遺癥。其中腦卒中后疲勞屬于多維的認(rèn)知體驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)知覺與情緒，其特征是精神或機(jī)體產(chǎn)生的早期乏力/疲憊感，且不會因休息而改善[12]。隨著醫(yī)學(xué)治療技術(shù)的不斷提高，該疾病死亡率雖有降低，然而≥60歲以上的缺血性腦卒中病人仍存在較高的致殘及復(fù)發(fā)率。同時(shí)因絕大數(shù)病人對該疾病與病情控制方面的認(rèn)知與感知控制水平較低，致使其在病情發(fā)展中通常以消極的應(yīng)對方式面對，造成術(shù)后康復(fù)鍛煉、病情預(yù)后等方面出現(xiàn)不良影響[13]。且有研究表明，急性缺血性腦卒中病人通常面臨長時(shí)間的活動(dòng)障礙，進(jìn)而增加肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)病人活動(dòng)能力下降而導(dǎo)致跌倒或殘疾[14]。以往常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練雖可有效減少肌少癥現(xiàn)象，卻仍難以修復(fù)神經(jīng)功能受損和認(rèn)知功能障礙，故將臨床護(hù)理服務(wù)集中于腦卒中專科服務(wù)，加強(qiáng)循證實(shí)踐，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供科學(xué)依據(jù)，以改善病人預(yù)后尤為重要。

癥狀管理理論是由癥狀體驗(yàn)、癥狀管理策略、癥狀管理效果組成的多維護(hù)理過程，通過指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐中癥狀的評估/管理，并提出護(hù)理研究的問題和假設(shè)，為組織相關(guān)概念的實(shí)踐研究提供有用框架[15]。目前該管理理論已與三元連鎖持續(xù)護(hù)理模型相結(jié)合應(yīng)用在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人中，以及應(yīng)用于緩解晚期癌癥病人疲勞相關(guān)癥狀的多個(gè)臨床上，均獲得明顯療效與好評[16]。據(jù)澳大利亞指南表明，在病人入院4 h內(nèi)采取及時(shí)、準(zhǔn)確規(guī)范、科學(xué)有效的早期評估篩查，對后續(xù)治療與早期護(hù)理方案的制訂有重要作用[17]。因此，本研究在成立專業(yè)護(hù)理干預(yù)小組后，在參考霍普金斯循證的基礎(chǔ)上搜索關(guān)鍵詞，結(jié)合橫斷面研究及循證專家建議，建立包含癥狀感知、評估與反應(yīng)的癥狀體驗(yàn)，并使用自我護(hù)理策略、生物醫(yī)學(xué)等專業(yè)管理，針對1種或多種不同病人的個(gè)體癥狀制定認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)和睡眠方面的綜合性護(hù)理策略，聯(lián)合可改善病人預(yù)后生活質(zhì)量的護(hù)理方案[18-19]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人疲勞水平改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組病人自我效能得分明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組病人生活質(zhì)量評分明顯高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，對急性期腦卒中病人實(shí)施基于癥狀管理理論的綜合性干預(yù)，可有效改善病人軀體方面的疲勞水平，提高病人自我效能水平和生活質(zhì)量。