臨床實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用臨床路徑教學(xué)方法的探索

程春郁，程遙，侯磊，劉瑩，陳舒

1.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院神經(jīng)六科，黑龍江齊齊哈爾 161000；2.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院教務(wù)科，黑龍江齊齊哈爾161000

臨床專業(yè)學(xué)生在內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)中以神經(jīng)內(nèi)科為主要科室，需要掌握疾病種類多、疾病內(nèi)容復(fù)雜，變化快，專業(yè)性極強(qiáng)，以往為了完成實(shí)習(xí)任務(wù)都采用傳統(tǒng)方法來(lái)實(shí)施臨床帶教，實(shí)習(xí)學(xué)生只接受了理論課程的學(xué)習(xí)，并沒有臨床診療經(jīng)驗(yàn)，而且實(shí)習(xí)期較短，造成學(xué)生在神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)收獲不大，知識(shí)掌握不全。為了解決以上問(wèn)題，要求我們教育工作者要轉(zhuǎn)變臨床帶教方式[1]。 創(chuàng)新新的實(shí)習(xí)帶教模式[2]。 臨床路徑（clinicalpathway，CP）是臨床中為減少醫(yī)療成本和保證高質(zhì)量醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的一種科學(xué)管理方法[3-4]。在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中將臨床路徑理念引入本科實(shí)習(xí)學(xué)生中，搭建新的師生互動(dòng)教學(xué)平臺(tái)，期待學(xué)生能在短期內(nèi)掌握實(shí)習(xí)大綱的要求，為今后的工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。該研究主要目的是將臨床路徑教學(xué)法用于神經(jīng)內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中，此法能夠激發(fā)學(xué)生對(duì)神經(jīng)內(nèi)科學(xué)學(xué)習(xí)的積極性，大幅度提高學(xué)生的臨床思維綜合能力，根據(jù)患者的情況制訂規(guī)范化及個(gè)體化診療方案，使實(shí)習(xí)學(xué)生掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病的理論知識(shí)和實(shí)踐技能操作，培養(yǎng)學(xué)生樹立規(guī)范性、常規(guī)性的診療意識(shí)和理念；為培養(yǎng)規(guī)范化、全面發(fā)展的醫(yī)學(xué)人才提供新的思路。

1 臨床路徑研究現(xiàn)狀

神經(jīng)內(nèi)科學(xué)具有很強(qiáng)的應(yīng)用性和實(shí)踐性，是學(xué)生必須掌握的一門重要課程，為在短期的臨床實(shí)習(xí)階段早日掌握該門課程，一定要選擇更為合適的教學(xué)方法，讓實(shí)習(xí)學(xué)生最大限度地將神經(jīng)內(nèi)科理論知識(shí)與實(shí)踐技能操作相結(jié)合，規(guī)范學(xué)生正確分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的臨床思維，從而迅速而順利完成從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生的角色的轉(zhuǎn)變[5]。臨床路徑最早在國(guó)外的發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)用較多，目前CP 的發(fā)展歷史已有30 多年。 我國(guó)最早應(yīng)用是在20 世紀(jì)90年代中期，逐漸研究發(fā)展應(yīng)用到今天，取得了一定的效果?，F(xiàn)今我國(guó)絕大多數(shù)的公立醫(yī)院已經(jīng)全面開展應(yīng)用了臨床路徑管理，涉及院內(nèi)的30 多個(gè)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，實(shí)現(xiàn)了臨床常見病、多發(fā)病和危重病的全部覆蓋使用。 臨床路徑的設(shè)計(jì)是以臨床疾病各專業(yè)臨床指南、專家學(xué)者共識(shí)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和優(yōu)化的臨床診療流程為基礎(chǔ)建立起來(lái)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、簡(jiǎn)易化、理解化、實(shí)用化的診療程序，進(jìn)一步規(guī)范現(xiàn)有的醫(yī)療診療行為，使醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療管理發(fā)展科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化及精細(xì)化[6]。 醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)應(yīng)用臨床路徑理念傳授知識(shí)被稱為臨床路徑教學(xué)法，由美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院最早應(yīng)用并實(shí)施。此教學(xué)法結(jié)合臨床路徑在臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)，使學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)中對(duì)待診療的過(guò)程更加規(guī)范，盡快掌握臨床診療流程，為以后的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2 臨床路徑實(shí)施具體過(guò)程

2.1 基礎(chǔ)準(zhǔn)備階段

首先要建立健全完善的組織管理機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)成員為教學(xué)管理相關(guān)，主要負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)成立領(lǐng)導(dǎo)管理小組，相關(guān)臨床專業(yè)的專家和高職稱醫(yī)生為指導(dǎo)小組，所在科室的臨床醫(yī)生為具體實(shí)施小組，明確各個(gè)小組成員的職責(zé)和義務(wù)，專人負(fù)責(zé)臨床路徑的管理實(shí)施記錄工作。 由各個(gè)臨床科室的臨床教師篩選出本科室本專業(yè)常見病和多發(fā)病，或是臨床路徑適合的病例[7]。

2.2 制訂文本資料階段

各個(gè)相關(guān)臨床科室的臨床醫(yī)生將已經(jīng)確定的臨床路徑常見病和多發(fā)病組織進(jìn)行反復(fù)討論和研討，經(jīng)過(guò)不斷調(diào)整修改，最終確定臨床病例的診療流程，制訂出一套以臨床工作指南和臨床診療方法為依據(jù)，設(shè)計(jì)完成一個(gè)以時(shí)間點(diǎn)為指引的診療工作計(jì)劃表格，計(jì)劃表格的內(nèi)容全面而且廣泛，如臨床檢查、輔助檢查、用藥方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案等工作內(nèi)容，再將此確定的計(jì)劃表格提交給上級(jí)指導(dǎo)小組，提出修改意見，反復(fù)改進(jìn)后確定終版文本計(jì)劃表格[8]。

2.3 具體實(shí)施階段

組織所有實(shí)習(xí)帶教教師學(xué)習(xí)臨床路徑教學(xué)方法的基礎(chǔ)理論、進(jìn)展，具體設(shè)計(jì)出符合神經(jīng)內(nèi)容的實(shí)習(xí)帶教方法，為了方便教學(xué)管理，指派專人負(fù)責(zé)整個(gè)研究過(guò)程的實(shí)施和結(jié)果統(tǒng)計(jì)。帶教教師將收集整理的臨床路徑方法的相關(guān)背景資料，及國(guó)外和國(guó)內(nèi)其他高校實(shí)施臨床路徑的現(xiàn)狀和具體實(shí)施步驟流程提前發(fā)布給實(shí)習(xí)學(xué)生，供其提前準(zhǔn)備復(fù)習(xí)。以神經(jīng)內(nèi)科挑選出的符合大綱要求的常見病和多發(fā)病設(shè)計(jì)完成臨床路徑具體實(shí)施方案，包括有腦出血、腦梗死等相關(guān)疾病的病史問(wèn)診、臨床檢查、輔助檢查結(jié)果、疾病診斷、病歷書寫和治療方案等均按照設(shè)計(jì)好的臨床路徑進(jìn)行。 具體教學(xué)步驟如下：①由帶教教師向?qū)W生提供一份腦梗死疾病的臨床路徑方案，預(yù)先熟悉該病種的臨床路徑。 ②帶教教師對(duì)腦梗死疾病的臨床路徑進(jìn)行詳細(xì)講解，反復(fù)強(qiáng)調(diào)里面的重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容，使學(xué)生盡快理解掌握該病的診療過(guò)程和發(fā)生突發(fā)情況的處理能力。③學(xué)生熟悉腦梗死臨床路徑文本后，帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生完成查房教學(xué)，通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果了解患者的病情及臨床路徑時(shí)間節(jié)點(diǎn)。④學(xué)生課余時(shí)間查閱內(nèi)科學(xué)相關(guān)文和神經(jīng)內(nèi)科教材， 通過(guò)參與常見病臨床路徑設(shè)計(jì)患者的臨床治療過(guò)程，學(xué)生自愿組成小組對(duì)教師提出每個(gè)常見病的診斷和治療方案互進(jìn)行相討論最終得出統(tǒng)一一致的答案，準(zhǔn)備和教師匯報(bào)。 ⑤面授教學(xué)查房是帶教教師引導(dǎo)學(xué)生互動(dòng)，積極參與問(wèn)題討論，共同得出答案，引導(dǎo)學(xué)生分析臨床路徑實(shí)踐過(guò)程中所遇到重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題的主要教學(xué)方式。 ⑥帶教教師將學(xué)生易混淆的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題，詳細(xì)地逐項(xiàng)完成講解，同時(shí)將該病目前最新的研究進(jìn)展告知學(xué)生，拓展學(xué)生的思維。 ⑦學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行疾病的臨床模擬實(shí)踐，從問(wèn)診、查體、治療等多方面對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)操作。 患者實(shí)踐每周進(jìn)行2 次。

2.4 總結(jié)評(píng)價(jià)階段

臨床路徑實(shí)施一輪結(jié)束后，相關(guān)臨床科室和醫(yī)院的教學(xué)管理部門要對(duì)實(shí)施的教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估，組織專家和教學(xué)實(shí)施者就教學(xué)結(jié)果進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)此臨床路徑的設(shè)計(jì)是否適合本專業(yè)指標(biāo)的變化，找出不足之處，修改臨床路徑的教學(xué)內(nèi)容。研究討論臨床路徑中出現(xiàn)的突發(fā)事件和特殊流程情況，制訂或調(diào)整新的臨床治療規(guī)范，提高學(xué)生的臨床思維診療能力和教學(xué)滿意度，提高教學(xué)質(zhì)量。

3 討論

臨床路徑是一種診療標(biāo)準(zhǔn)化方法，由于其顯著的優(yōu)勢(shì)在中國(guó)各大醫(yī)院得到廣泛的推廣使用。近年來(lái)醫(yī)學(xué)專家制訂了多種疾病的臨床路徑指南[9-10]，為不同醫(yī)院、不同科室的診療方案提供了可靠的參考價(jià)值。臨床路徑教學(xué)法是將臨床路徑引入臨床教學(xué)的方法。目前已被證實(shí)在多學(xué)科的臨床規(guī)范化培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)院校的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，護(hù)理學(xué)專業(yè)應(yīng)用中取得了顯著成效[11]，同時(shí)該法與其他教學(xué)方法相結(jié)合的應(yīng)用在醫(yī)學(xué)教育教學(xué)中同樣取得了可喜的教學(xué)效果。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生正式接觸臨床工作的第一步，是醫(yī)學(xué)生從理論學(xué)習(xí)上升到臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)的第一步。但是近年來(lái)，教學(xué)中發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)意識(shí)欠缺，管理部門實(shí)習(xí)監(jiān)管不力，及社會(huì)因素等原因?qū)е屡R床實(shí)習(xí)存在很多矛盾[12]。 由于目前學(xué)生在每個(gè)科室的實(shí)習(xí)時(shí)間較短、輪轉(zhuǎn)的科室較多，對(duì)首次接觸臨床實(shí)踐工作能力較弱，使得臨床實(shí)習(xí)學(xué)生不知道如何掌握治療方案，無(wú)法達(dá)到實(shí)習(xí)教學(xué)設(shè)定的目標(biāo)，甚至有的學(xué)生在科室實(shí)習(xí)期間，只是跟隨帶教教師盲目地照抄照搬治療方案，沒有對(duì)臨床實(shí)習(xí)遇到的問(wèn)題進(jìn)行獨(dú)立思考，沒有提高理論和實(shí)踐技能。 較多實(shí)習(xí)流于形式表面功夫，甚至有很多同學(xué)認(rèn)為實(shí)習(xí)是浪費(fèi)時(shí)間，而客觀因素，如不同的患者群體、教師臨床工作強(qiáng)度、教師的主觀思維、教師帶教方式等的不同之處，也導(dǎo)致了實(shí)習(xí)教學(xué)效果差距較大[13]?；颊吆图覍俚牟恍湃螌?dǎo)致實(shí)習(xí)醫(yī)生實(shí)習(xí)期間動(dòng)手操作機(jī)會(huì)很少等問(wèn)題都較為突出[14]。 特別是近幾年來(lái)隨著我國(guó)醫(yī)療環(huán)境的發(fā)展變化，醫(yī)患關(guān)系的不和諧，使得醫(yī)院無(wú)法給實(shí)習(xí)學(xué)生提供更多的動(dòng)手機(jī)會(huì)和醫(yī)患溝通，更加大了實(shí)習(xí)教學(xué)的難度。在這種醫(yī)療環(huán)境下，傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)帶教已經(jīng)不能滿足教學(xué)需要，尤其神經(jīng)內(nèi)科學(xué)涉及專業(yè)知識(shí)較多，專業(yè)性難度大，實(shí)習(xí)時(shí)間不足，無(wú)法更好地掌握和理解神經(jīng)內(nèi)科的常見病。 不同帶教教師教學(xué)方式和教學(xué)能力也不盡相同，增加了實(shí)習(xí)學(xué)生學(xué)習(xí)知識(shí)難度。為取得更好的教學(xué)效果，需要多種帶教方法應(yīng)用于實(shí)習(xí)教學(xué)改革中，取得顯著成效[15-17]。

為了提高臨床帶教效果，該文將臨床路徑教學(xué)法應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中[18]，該法體現(xiàn)了很多教學(xué)優(yōu)點(diǎn)：①使臨床教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化、常態(tài)化、科學(xué)化、精準(zhǔn)化。 臨床路徑以實(shí)習(xí)大綱的教學(xué)內(nèi)容為橫向研究，以患者的入院時(shí)間為縱向研究，明確規(guī)定了要實(shí)現(xiàn)的教學(xué)目標(biāo)，從病例的各個(gè)相關(guān)診療操作步驟得到了統(tǒng)一規(guī)范，進(jìn)一步提高了臨床實(shí)習(xí)教學(xué)效果，學(xué)生十分滿意。 ②規(guī)范了教師教學(xué)行為，提高教學(xué)素質(zhì)。 根據(jù)實(shí)習(xí)教學(xué)要達(dá)到的目標(biāo)，帶教教師可以根據(jù)臨床路徑具體實(shí)施內(nèi)容和步驟開展臨床教學(xué)，使帶教教師教授學(xué)生不再盲目和隨意，學(xué)生可以接受規(guī)范化的學(xué)習(xí)，提高了實(shí)習(xí)帶教教學(xué)水平，同時(shí)利于臨床教學(xué)工作的管理和同質(zhì)化。避免不同教師對(duì)學(xué)生不同的實(shí)習(xí)帶教方式，發(fā)生的認(rèn)為的教學(xué)誤差。③提高了學(xué)生的理論考試成績(jī)、學(xué)生技能考試成績(jī)和病例分析成績(jī)等，同時(shí)實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床思維能力和面對(duì)疾病獨(dú)立分析問(wèn)題的能力也明顯提升。

綜上所述，臨床路徑教學(xué)法不但能顯著提高實(shí)習(xí)學(xué)生的實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，對(duì)教師教學(xué)水平也提出了更高的要求，使教師教學(xué)水平快速得到提升，發(fā)現(xiàn)此教學(xué)方法在神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)應(yīng)用， 取得了滿意的教學(xué)效果，值得未來(lái)大范圍地推廣應(yīng)用。