非化療藥物外滲的原因分析及對策

倪樂鳳, 龔衛(wèi)娟, 劉 林, 嚴仁輝

(1. 揚州大學(xué)護理學(xué)院, 江蘇 揚州, 225000;2. 揚州大學(xué)附屬興化市人民醫(yī)院 血液科, 江蘇 興化, 225700;3. 揚州大學(xué)附屬興化市人民醫(yī)院 護理部, 江蘇 興化, 225700)

藥物外滲是指靜脈輸液過程中腐蝕性藥物進入靜脈管腔以外的周圍組織[1], 腐蝕性藥物主要包括化療藥物、血管活性藥物、高滲性藥物、強酸和強堿藥物等[2-3]。2019年11月，中華護理學(xué)會發(fā)布9項護理團體標準公告[4], 其中包含了化療藥物預(yù)防及處理方法。刺激性或腐蝕性藥物能夠增加血管滲透性，溶解度差和非中性pH值會嚴重損傷人體內(nèi)皮細胞，細胞一旦受傷，可以通過釋放氧自由基和促炎性細胞因子來觸發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)[5]。藥物外滲可導(dǎo)致多種臨床特征，主要表現(xiàn)為局部腫脹、皮膚顏色改變、潰瘍、壞死、神經(jīng)和肌腱損傷[6-7], 皮下腔隙大量液體外溢增加組織內(nèi)壓力，壓迫鄰近組織，可導(dǎo)致筋膜室綜合征[8], 有可能產(chǎn)生永久性神經(jīng)損傷和復(fù)雜的局部疼痛綜合征[9], 嚴重者可發(fā)生肢體壞死、截肢，最嚴重的情況可致死[10]。國內(nèi)文獻報道，藥物外滲發(fā)生率為0.4%～21%[11-12], 國外報道的數(shù)據(jù)為0.1%～11%[7, 13-14]。根據(jù)造成的損傷程度不同將外滲藥物分為發(fā)皰性藥物和非發(fā)皰性藥物。發(fā)皰性藥物可造成不同程度的組織損傷，包括起皰和壞死，刺激性藥物是對靜脈內(nèi)腔的刺激而產(chǎn)生不適(如灼燒、刺痛)或疼痛的藥物，患者可出現(xiàn)或不出現(xiàn)直接的靜脈炎癥外在征象[9]。藥物外滲性損傷的主要處理方法包括綜合使用非藥物治療以延緩進一步的組織損傷，針對滲漏藥物類型采用逆轉(zhuǎn)劑，必要時進行手術(shù)治療。本文探討非化療藥物(包括高滲性藥物、酸堿性藥物以及血管升壓藥物)外滲的相關(guān)影響因素、預(yù)防及護理措施，以期為臨床醫(yī)療護理實踐和相關(guān)科研工作提供參考。

1 藥物外滲的因素

1.1 藥物因素

1.1.1 高滲藥物: 人體血漿的生理滲透壓為280～310 mOsm/L, 高滲藥物可使液體從血管和細胞室滲漏到間質(zhì)，導(dǎo)致水腫，從而壓迫和損害神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)。高濃度的電解質(zhì)易引起平滑肌內(nèi)膜細胞的去極化從而導(dǎo)致細胞收縮、缺血和功能障礙，刺激靜脈內(nèi)皮和血管壁，最終可能會增加靜脈破裂的風(fēng)險，導(dǎo)致藥物外滲到血管周圍組織[15]。高滲性藥物包括右旋糖酐(100、200、300 mg/mL)、甘露醇20 mg/mL、碳酸氫鈉(42、84 mg/mL)、全靜脈腸外營養(yǎng)液、氯化鈣。

1.1.2 酸堿性藥物: 人體血漿生理pH值為7.35～7.45, 酸堿性藥物通常在溶液pH值小于5.5或超過8.5時介導(dǎo)毒性[10]。pH值變化能夠改變蛋白質(zhì)構(gòu)成、酶反應(yīng)以及細胞內(nèi)和細胞間的通訊，從而影響細胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)。酸性物質(zhì)引起血管收縮、水腫、崩解和皮膚潰瘍，蛋白質(zhì)凝固引起細胞干燥、潰瘍。酸性藥物主要包括腸外營養(yǎng)液、胺碘酮、慶大霉素、甲硝唑、萬古霉素、異丙嗪。堿性藥物導(dǎo)致蛋白質(zhì)溶解、膠原破壞和脂肪酸皂化，導(dǎo)致細胞膜破裂和細胞死亡，皮膚紅斑和水腫后，細胞外基質(zhì)變性使氫氧根離子深入擴散，引起組織損傷，可能類似于液化性壞死，損害通常比酸性藥劑更嚴重[10]。堿性藥物包括阿昔洛韋、氨茶堿、速尿、苯巴比妥、苯妥英鈉。

1.1.3 血管升壓藥物: 大量血管升壓藥經(jīng)外周血管輸注時，會引起血管收縮、痙攣，細胞內(nèi)部缺血、血管壁的通透性大大增加，致使這些藥物外滲到血管外組織，導(dǎo)致組織嚴重受損，甚至壞死[16]。血管升壓藥物包括多巴胺、腎上腺素、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素。

1.2 患者因素

① 心理、精神狀況或者認知功能發(fā)生改變(如躁動、神志不清、使用鎮(zhèn)靜藥物); ② 血管、皮膚和肌肉及其皮下組織伴隨著年齡的增長而發(fā)生相關(guān)變化; ③ 肥胖、多次靜脈穿刺史、外周靜脈穿刺困難; ④ 患者有血管病理改變的疾病(如糖尿病、淋巴水腫、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、雷諾氏病、周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變等); ⑤ 使用可以改變疼痛感的藥物(例如麻醉藥)或其他可以抑制炎癥反應(yīng)的藥物(例如類固醇)[17-19]。

1.3 醫(yī)源性因素

① 護士經(jīng)驗不足、操作不夠熟練、反復(fù)穿刺等原因引起的血管機械性損傷[20]; ② 護士不熟悉藥物屬性，對用法及藥物外滲的預(yù)防和應(yīng)用技術(shù)掌握較薄弱，研究[21]指出72.3%的護士缺乏藥物相關(guān)的知識技能培訓(xùn); ③ 所選用的靜脈通道或穿刺部位不適宜; ④ 敷料固定不牢固，覆蓋在穿刺處的敷料不透明，妨礙皮膚外滲時的觀察; ⑤ 巡視不到位，未定時觀察輸注情況; ⑥ 長時間經(jīng)外周靜脈輸注刺激性藥物。

2 藥物外滲的預(yù)防

2.1 熟悉藥物的特性

防止外滲的第一步是能識別腐蝕性/刺激性藥物[22]。護士在使用過程中應(yīng)充分了解藥物的化學(xué)和物理性質(zhì)，包括藥物的酸堿度、滲透壓、輸注的濃度和速度等[23], 輸入具有腐蝕性/刺激劑的藥物前，應(yīng)先輸注少量生理鹽水，確認針頭在血管內(nèi)后再輸入其他藥物[24], 刺激性藥物和非刺激性藥物交替輸入，從而減輕藥物對血管的刺激[25]。

2.2 患者宣教

醫(yī)生和護士應(yīng)在輸注高危藥品前告知患者及照護者藥物存在外滲風(fēng)險和不良后果，建議經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管進行輸注。若患者不同意建立中心靜脈通路，應(yīng)解釋與此相關(guān)的外滲風(fēng)險，并簽署《特殊藥物經(jīng)外周靜脈輸注知情同意書》[26-27]。輸液期間，囑患者盡量少活動，并定時觀察輸注部位，若在穿刺區(qū)域出現(xiàn)腫脹、皮膚顏色改變、麻刺燒灼疼痛等不適，應(yīng)及時告知護理人員[23]。

2.3 選擇合適的輸液通路

患者需持續(xù)輸注腐蝕性藥物、腸外營養(yǎng)或滲透性血壓>900 mosm/L的藥液時，應(yīng)優(yōu)先考慮經(jīng)中心靜脈通路輸注[17]。使用外周短導(dǎo)管輸注腐蝕性藥物時需做到以下幾點: ① 選擇正確的輸液部位。優(yōu)先放置前臂血管，可以減輕留置導(dǎo)管期間疼痛以及減少意外移除或阻塞的風(fēng)險[28]。避免使用增加并發(fā)癥風(fēng)險的區(qū)域(如屈曲或關(guān)節(jié)附近)，如果必須使用風(fēng)險增加的區(qū)域，應(yīng)增加監(jiān)測頻率[17]。② 不要使用留置時間超過24 h的留置針。③ 使用腐蝕性藥物前，應(yīng)評估留置針是否回血，在無回血情況下禁止輸入腐蝕性藥物。④ 不應(yīng)使用輸液泵。⑤ 穿刺側(cè)肢體應(yīng)處于穩(wěn)定體位，避免懸空。⑥ 建議經(jīng)外周靜脈輸注血管加壓藥物使用的最長時間是24 h, 超過24 h需匯報主治醫(yī)師，并在患者病歷中記錄[17, 29-30]。

2.4 密切觀察

患者輸液治療過程中，密切觀察穿刺部位狀態(tài)，若穿刺局部出現(xiàn)腫脹、滴速下降應(yīng)及時檢查管路是否暢通、針頭是否移位，使用透明敷料妥善固定靜脈導(dǎo)管以便于觀察, 10～30 min評估1次穿刺部位情況[31], 早期一旦發(fā)現(xiàn)輸液外滲征象，應(yīng)盡早處理。評估患者感覺變化，重視患者主訴。

3 藥物外滲的處理

3.1 常規(guī)處理

常規(guī)處理包括立即夾閉輸液管道，標記外滲區(qū)域，同時拍照并通知醫(yī)生。盡量使用空注射器吸出滲出液體，邊抽吸邊慢慢退出針頭，抬高制動并每小時觀察局部情況，評估疼痛情況，必要時進行傷口護理。對患者進行心理護理，并記錄和上報不良事件[30-31]。

局部冷熱敷: ① 局部干冷敷(冰袋)有助于血管收縮，理論上可限制藥物擴散, DNA結(jié)合劑外滲應(yīng)使用冷敷。長春堿類、奧沙利鉑和血管加壓藥外滲時避免冷敷。② 局部溫熱療法(干熱療法)能促進血管舒張，減少藥物在局部組織的積累，非DNA結(jié)合劑的外滲應(yīng)使用熱敷。冷熱敷均為每4 h 1次，每次敷15～20 min, 維持24～48 h[17, 32]。

3.2 特殊處理

3.2.1 高滲性藥物: 可在藥物外滲區(qū)周圍皮下注射透明質(zhì)酸酶。透明質(zhì)酸酶是構(gòu)成人體細胞外基質(zhì)的重要組成部分，透明質(zhì)酸酶使透明質(zhì)酸降解以提高組織的擴散性，并促進藥物吸收，可以有效減輕人體組織的損傷，防止急性筋膜室綜合征的發(fā)生[33]。外滲事件發(fā)生1 h內(nèi)進行皮下注射可產(chǎn)生較好效果。用法和用量: 通常將15單位(最多150單位)在外滲邊緣多部位皮下注射，每個部位0.2 mL。每30～60 min重復(fù)給藥，直到達到預(yù)期效果。可選擇使用干熱法與透明質(zhì)酸酶協(xié)同聯(lián)合作用以有效分散外滲藥物。對于嚴重鈣鹽外滲，可使用硫代硫酸鈉、鈉與鈣交換形成更容易溶解的硫代硫酸鈣絡(luò)合物。用法和用量: 10%或25%硫代硫酸鈉靜脈輸注。第1周12.50 g, 3次/周；第2周18.75 g, 3次/周；第3周25.00 g, 3次/周。每次緩慢靜脈輸注至少30 min[2, 10, 34]。

3.2.2 酸堿藥物: 使用非藥理學(xué)方法(如抬高、手術(shù)沖洗)治療酸性和堿性藥物外滲。禁止對已滲出的酸(與外源性堿性藥物)或堿(與外源性酸性藥物)進行中和，因為酸堿中和化學(xué)反應(yīng)會引起氣體釋放和產(chǎn)熱，加重組織損傷[14]。透明質(zhì)酸酶用于治療多種藥物外滲的方法，也可用于酸堿類藥物外滲的處理，用法與高滲藥物外滲處理相同。

3.2.3 血管升壓藥: ① 升壓藥外滲時首選酚妥拉明，它是一種非選擇性α受體阻滯劑，可舒張血管平滑肌，具有拮抗血管收縮藥外滲的作用。用法和用量: 10～20 mL生理鹽水稀釋5～10 mg甲磺酸酚妥拉明，在癥狀區(qū)域邊緣皮下注射。在10 min內(nèi)即可恢復(fù)血流灌注，若還是存在灌注不足，則有可能需要進行重復(fù)注射。12 h內(nèi)治療效果最好。② 硝酸甘油的藥理作用是松弛血管平滑肌，通過釋放一氧化氮，激活鳥苷酸環(huán)化酶，使平滑肌和其他組織內(nèi)的環(huán)鳥苷酸增多，導(dǎo)致肌球蛋白輕鏈去磷酸化，調(diào)節(jié)平滑肌收縮狀態(tài)，引起血管擴張。用法和用量: 擦涂外滲部位周圍皮膚，必要時每8 h重復(fù)1次。③ 特布他林是一種選擇性的β2受體激動劑，能夠促進血管擴張。用法和用量: 10 mL生理鹽水稀釋1 mg特布他林皮下注射至滲出部位邊緣[14, 17, 30, 35]。注意事項: ① 皮下注射時使用小規(guī)格針頭(25 G或更小)在外滲區(qū)域邊緣進行星形注射，每次重新注射時需更換針頭; ② 抬高患部并熱敷可減輕癥狀并減少進一步的并發(fā)癥，避免冷敷，因為冷敷會導(dǎo)致血管進一步收縮; ③ 任何血管升壓藥外滲時都需要持續(xù)監(jiān)測血壓。

4 小 結(jié)

外滲性損傷是造成住院患者醫(yī)源性疾病的主要原因[34], 25%的藥物外滲導(dǎo)致的并發(fā)癥比患者入院的病情更嚴重[10]。然而，藥品使用專業(yè)人員如果具有良好的靜脈治療技術(shù)和相關(guān)風(fēng)險因素的認識及防范意識，大多數(shù)外滲是可以避免的。目前還沒有一套針對發(fā)皰劑或其他刺激性藥物進行分類的公認評級系統(tǒng)，因此每個醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)基于具體用藥資料、病例報道和公開發(fā)表相關(guān)文獻，就哪些藥物屬于發(fā)皰劑和刺激性藥物達成一致意見，制訂內(nèi)部管理規(guī)范。護理人員必須經(jīng)過嚴格培訓(xùn)，選擇適當血管通路和適宜穿刺部位，并對患者使用靜脈注射高危風(fēng)險藥品期間及使用后出現(xiàn)的可能會導(dǎo)致患者癥狀的原因進行早期辨識和處理。