急下存陰法治療膿毒癥急性胃腸損傷的研究進(jìn)展

吳歆頔, 錢風(fēng)華, 李 璟, 趙 雷, 嚴(yán) 理,沈夢雯, 錢義明, 王 珂, 周 嘉

(1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)岳陽臨床醫(yī)學(xué)院, 上海, 201203;2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科, 上海, 200437;3. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 針灸科, 上海, 200437;4. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 針麻臨床研究辦公室, 上海, 200437;5. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 心胸外科, 上海, 200437)

膿毒癥是由宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙[1]。膿毒癥、膿毒性休克每年對全球數(shù)百萬人的生命造成威脅，病死率高達(dá)25%以上，是全世界主要的醫(yī)療問題之一[2-3]。急性胃腸損傷(AGI)被定義為危重患者由于急性疾病引起的胃腸道功能障礙[4]。研究[5-8]顯示，在危重癥患者中，胃腸道問題的加重與預(yù)后不良相關(guān)聯(lián)。膿毒癥患者的胃腸道是極易受打擊的器官，因此在臨床上膿毒癥患者伴有AGI十分常見[9]。膿毒癥的AGI可表現(xiàn)為胃腸道功能障礙或衰竭以及胃腸道黏膜損傷，從而導(dǎo)致胃腸道細(xì)菌和毒素移位引起膿毒性休克[10-11]。而伴隨膿毒性休克的加重，胃腸道黏膜功能進(jìn)一步受損，形成惡性循環(huán)[10]。然而，目前膿毒癥AGI的評價卻缺乏客觀指標(biāo)，臨床也局限于對癥治療。長期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)急下存陰法的運(yùn)用對膿毒癥AGI癥狀的緩解和預(yù)后的改善臨床效應(yīng)良好。因此，本文就有關(guān)急下存陰法治療膿毒癥AGI的進(jìn)展進(jìn)行梳理及分析，以期為膿毒癥AGI的診治提供依據(jù)。

1 膿毒癥AGI的臨床診治瓶頸

根據(jù)臨床指南[4, 12], 膿毒癥治療主要包括積極控制原發(fā)病、維持基本生命體征、液體復(fù)蘇、抗感染等對癥治療。針對膿毒癥患者出現(xiàn)的AGI則采用保護(hù)胃腸道黏膜、改善胃腸道微循環(huán)、調(diào)節(jié)腸道菌群、促進(jìn)胃腸動力等對癥治療。但是針對膿毒癥AGI的診療仍然存在諸多問題。

首先，雖然AGI新概念呼應(yīng)了膿毒癥對臟器保護(hù)的強(qiáng)調(diào)，但臨床實(shí)踐中缺乏檢測胃腸道功能的指標(biāo)和胃腸道臟器衰竭的客觀評價指標(biāo)，阻礙了AGI的臨床診斷，主要依賴于臨床醫(yī)生的主觀判斷。目前研究[13-14]提示, AGI分級與血清瓜氨酸呈負(fù)相關(guān)，與腸型脂肪酸結(jié)合蛋白的水平則呈正相關(guān)。有研究[15]提示脂多糖(LPS)、腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(i-FABP)、D-乳酸(D-la)、二胺氧化酶(DAO)、分泌型免疫球蛋白A(SIgA)這5項(xiàng)生化指標(biāo)可反映腸道滲透性，從而評估腸道屏障功能; 也有研究[4]認(rèn)為, pH值、白細(xì)胞介素(IL)-10、SIgA可預(yù)測AGI, 其中SIgA對AGI Ⅲ級具有預(yù)見性。即便如此，其對胃腸道功能障礙的診斷和評估仍停留在研究階段，尚未納入指南，還需進(jìn)行大規(guī)模的臨床研究加以驗(yàn)證。

其次, AGI的定義和分級在臨床應(yīng)用中并不統(tǒng)一。鑒于該領(lǐng)域定義的提出主要基于專家意見，治療措施的選擇目前也依靠經(jīng)驗(yàn)為主，且完整的AGI診斷條件和程序并未提出，僅僅是推測。AGI評分系統(tǒng)并未基于特定的數(shù)據(jù)變量且未經(jīng)驗(yàn)證，無疑需進(jìn)一步研究。目前，對AGI等級的描述非常復(fù)雜，同等級的AGI可能具有不同的臨床表現(xiàn)。

2 急下存陰法在膿毒癥AGI中的運(yùn)用

研究[16-18]表明，早期針對性的臟器保護(hù)可以改善器官功能和危重患者的結(jié)局。將AGI作為多器官功能障礙綜合征(MODS)的一部分，那么連續(xù)性器官衰竭評估評分(SOFA)將為AGI的預(yù)防和新治療策略的開發(fā)建立基礎(chǔ)。在臨床努力實(shí)踐到最優(yōu)，往往會帶來更好的治療結(jié)局，但即使遵循現(xiàn)有的最佳臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，仍然達(dá)不到預(yù)期。因此，應(yīng)最大程度地包容和綜合考慮解決膿毒癥AGI的方法，而中醫(yī)藥治療在其中發(fā)揮重要的作用。目前，膿毒癥治療上未有實(shí)質(zhì)性的突破[19]，而中醫(yī)辨證論治為膿毒癥AGI的診治帶來了新的思路，并獲得良好效果。膿毒癥AGI因陰陽失調(diào)而表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、表里同病、寒熱夾雜，癥狀或有不同，倘若治療，則直擊“證”之病因病機(jī)，急下陽明之實(shí)，以救垂絕之陰，病情當(dāng)有所改善。

2.1 病因

膿毒癥的辨證體系各有千秋，最廣為認(rèn)可的病機(jī)是“熱、毒、瘀、虛”[20], 根據(jù)其證候及演變過程，膿毒癥AGI可與“外感熱病”“溫毒”“走黃”“內(nèi)陷”[21]“反胃”“泄瀉”“痞滿”“便秘”“腹脹滿”[22]等相聯(lián)系。飲食入胃，停滯不化，氣逆于上，可見“反胃”; 濕毒交阻，傳導(dǎo)失司，水谷停滯，可致“泄瀉”。氣虛不能推動腸府運(yùn)行，可見“便秘”“痞滿”。因熱毒、濕毒或痰毒內(nèi)結(jié)，致臟腑功能失調(diào)，化源欲絕而出現(xiàn)喘促欲絕，氣血陰陽衰敗則為“腹脹滿”，其病勢危重，預(yù)后兇險[23]。痰濕阻滯，加之氣虛不能行血，瘀血阻絡(luò)，從而加重濕困，夾痰上擾清竅，則有咳嗽、咯痰、眩暈、嗜睡、昏迷等癥狀[24]。膿毒癥屬于急性熱病，而膿毒癥患者多年老體虛、基礎(chǔ)疾病多、患病時間久，以虛證為甚; AGI則表現(xiàn)為腹脹、便秘、口燥咽干，為實(shí)熱證; 因此，膿毒癥AGI病機(jī)是陰陽互損，本虛標(biāo)實(shí)，寒熱夾雜。

2.2 病機(jī)

六經(jīng)理論[25]中的經(jīng)絡(luò)、臟腑、八綱、營衛(wèi)、三焦、運(yùn)氣等理論基礎(chǔ)，可用于闡明正邪相爭不同程度及轉(zhuǎn)歸的臨床表現(xiàn)及治法治則[26]。膿毒癥AGI是急危重癥，熱毒瘀積而傷陰，真陰腎水虧耗則不能上濟(jì)于心，水火不濟(jì)則心腎兩虛，根據(jù)六經(jīng)辨證，屬少陰病，為傷寒六經(jīng)病變過程中最為危重的階段，表現(xiàn)為全身性的虛弱癥候; 心主血，腎藏精，心腎不足則精血虧虛，血不化津，則表現(xiàn)為口干; 精無力化氣，血虛生氣不足，津不化氣，因此氣虛而無力推動胃腸生理功能，腑氣不通而脹滿、大便秘結(jié)，久積生熱; 邪入少陰，不外從陰化寒而為寒化證，或從陽化熱而為熱化證，從癥狀來看，膿毒癥AGI屬少陰熱化，陰液(中醫(yī)中的“陰液”相當(dāng)于人體內(nèi)一切含有營養(yǎng)物的體液，如水分、電解質(zhì)、消化液等)耗傷，又見陽明燥實(shí)內(nèi)結(jié)，則為少陰三急下證。

少陰三急下證，正是少陰熱化之變證，若為少陰寒化之證，絕無急下之理。邪入少陰，從陽化熱，而正氣已進(jìn)入極度衰疲階段，正如“實(shí)則太陽，虛則少陰”之說，然而如無實(shí)邪，亦無急下之理。故少陰病三急下證，是少陰熱化、真虛真實(shí)之變證[27]。少陰三急下證真實(shí)、真虛，虛實(shí)夾雜，腸府痞滿燥實(shí)，真陰受灼，必須急用攻下，瀉下燥實(shí)而消痞滿，急下存陰才能挽救將竭之真陰。

張仲景的《傷寒論·辨少陰病脈證并治》指出: “少陰病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承氣湯; 少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口燥咽干者，可下之，宜大承氣湯; 少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯?！奔丛跓嵝圆∵^程中，由于陰液日益耗損，急用瀉下藥通大便，瀉去實(shí)熱，以救垂絕真陰的方法[28]。少陰為陰樞，陽有架邪，便傷其陰，故宜急下以存其陰; 少陰主水，邪在少陰，更畏有土制，故當(dāng)急下，蓋真陰不可虛，強(qiáng)陽不可縱也[29]。但三證的發(fā)病機(jī)理卻各有差異，急下證當(dāng)是土燥水竭，只有急下陽明之實(shí)，才能救少陰之陰。“口燥、咽干”就是燥實(shí)內(nèi)結(jié)，蒸灼津液及腎陰損傷的反映，沒有提到陽明腑實(shí)證，屬于省文，決不是僅據(jù)口燥、咽干而用急下[30]。真陰耗傷，燥實(shí)內(nèi)結(jié)，迫液旁流，所以自利純屬清水，不夾渣滓，而且顏色青黑; 燥實(shí)內(nèi)阻而胃氣壅滯不通，故心下必痛; 燥熱灼傷真陰，故口中干燥，所以亦當(dāng)急下陽明之實(shí)，以救垂絕之陰。已經(jīng)下利，復(fù)用攻下，似為通因通用，實(shí)際仍是通因塞用; 只有實(shí)邪去，利始能止，陰始能存[30]。陽明燥實(shí)灼傷腎陰，故宜急下; 突出腹脹不大便，說明燥屎內(nèi)結(jié)，壅滯程度很甚，必非一般腹脹，而是腹?jié)M不減，故急進(jìn)攻下，瀉土以全水。總之都是陽明燥實(shí)灼爍真陰，證重勢急，如果不果斷地急下，則真陰將完全涸竭，危亡立至[30]。

2.3 治療

膿毒癥AGI大多以腹部脹滿、大便秘結(jié)、惡熱、苔黃燥或黃膩、脈滑數(shù)為主癥，次癥為腹痛、身熱、煩渴、汗出、小便短赤、大便或溏滯不爽、胸悶不舒。實(shí)熱結(jié)聚胃腸，熱邪與有形之糟粕相搏而結(jié)為燥屎之候; 腹?jié)M大痛，便秘、口干、咽燥或發(fā)黃，或暴下赤黃，此脾家實(shí)熱，為轉(zhuǎn)屬陽明，宜承氣加減; 實(shí)熱初結(jié)陽明用調(diào)胃承氣湯，實(shí)熱結(jié)聚較輕或陽明里結(jié)尚不典型者用小承氣湯; 若實(shí)熱結(jié)甚、腑氣不通，或?qū)㈥幗咧畷r用大承氣湯[31]。處于燥熱亢盛、陰液欲竭的危重證候，通過瀉下，實(shí)熱隨大便下瀉而解，使內(nèi)熱得清，真陰得存[31]，挽救患者于須臾。在“審以慎”的前提下，盡早使用急下存陰法，不但可以多保留幾分陰液，還避免了陰液欲竭、陰隨瀉亡的弊端，提前扭轉(zhuǎn)病情的發(fā)展[32]。

姜春華[33]曾提出，對于急性病的診治，應(yīng)當(dāng)早期截?cái)?、截病于初，行“迎而擊之”之法，防止邪氣進(jìn)一步發(fā)展的同時，還應(yīng)避免正氣的過度損耗。膿毒癥AGI完全適用于“先證而治，扭轉(zhuǎn)截?cái)唷钡睦碚?。AGI指南[4]中對急性胃腸損傷的癥狀進(jìn)行了相應(yīng)的描述，包括納差、腹脹、口干、便秘、嘔吐、腹瀉等，與中醫(yī)少陰三急下證的表現(xiàn)不盡相同，現(xiàn)今對膿毒癥AGI的評估仍缺乏客觀評分系統(tǒng)或評價指標(biāo)，對相關(guān)患者干預(yù)不夠及時，待出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱等臨床癥狀時，再干預(yù)為時已晚[34]。故需果斷采取措施及特殊方藥，直搗病灶，有效快速控制，截?cái)嗥浒l(fā)展蔓延，有助于提高療效，縮短治療時間[35]。其中“急下”是指陽明腑實(shí)證當(dāng)以峻下攻逐; 亦指少陰三急下證雖病情危重，但存在可下之證需要緊急攻下，以救危亡之陰者，所謂“存陰”，意在通過“急下”作用而能保存體內(nèi)陰液?？傊?，在具備應(yīng)該攻下的緊急病癥時，只有應(yīng)用峻下的藥物使患者迅速地通導(dǎo)大便、排除積滯、蕩滌實(shí)熱，才可以保存陰液，使患者轉(zhuǎn)危為安[36]。

3 急下存陰法在中醫(yī)外治中的應(yīng)用

除了應(yīng)用理法方藥給予中藥湯劑內(nèi)服以達(dá)到“急下存陰”的目標(biāo)之外，中醫(yī)獨(dú)具特色的外治法對胃腸功能的調(diào)節(jié)也起到了不可忽視的作用。在疑難急癥中，應(yīng)用綜合的治療手段是首選，中醫(yī)外治具備多種有效的治療方法能夠行氣通絡(luò)、通腑泄熱，與內(nèi)治“急下存陰”殊途同歸，共同達(dá)成改善胃腸道功能的作用。

3.1 針刺促進(jìn)胃腸動力

針刺產(chǎn)生的刺激可由軀體神經(jīng)和血管壁神經(jīng)叢2條通路傳入，經(jīng)脊髓向上到達(dá)大腦各級中樞，并與內(nèi)臟發(fā)生聯(lián)系，經(jīng)植物神經(jīng)系統(tǒng)及體液途徑傳出，從而調(diào)節(jié)胃腸功能[37], 并且可雙向調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)，抑制全身炎癥反應(yīng)。李立仲等[38]認(rèn)為口服或鼻飼中藥湯劑可能會加重胃腸道負(fù)擔(dān)，因胃腸功能障礙致胃腸吸收功能比較差，而且胃腸減壓會引流出部分中藥，減弱了中藥的療效。針刺穴位在不加重胃腸道負(fù)擔(dān)的同時又可行氣活血、通腑，可有效促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。

關(guān)于AGI的定義和處理指南中[4]建議: 針刺刺激可促進(jìn)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者的胃排空[39]。相關(guān)研究[40-46]表明，針灸治療能夠調(diào)節(jié)胃腸功能，電針干預(yù)能增加患者腸鳴音; 可減少胃潴留，降低腹內(nèi)壓水平; 可增高血IL-10水平，以抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)胃腸道通氣; 可改善胃腸功能評分，提高腸內(nèi)營養(yǎng); 針灸治療通過調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫機(jī)制，可調(diào)節(jié)胃腸激素分泌，有效改善老年嚴(yán)重膿毒癥患者胃腸功能，尤其在改善胃腸道動力、促進(jìn)胃腸蠕動方面具有優(yōu)勢。

3.2 穴位敷貼行氣通絡(luò)

穴位敷貼療法以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論依據(jù)，將中藥調(diào)制成餅劑，敷貼到特定穴位，通過刺激穴位，激發(fā)經(jīng)氣，達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、行氣消痞、扶正強(qiáng)身作用[47]。危重癥胃腸功能障礙患者通常選取神闕穴，位于臍中。臍內(nèi)有豐富的血管及大量淋巴管和神經(jīng)，皮下無脂肪組織，因此藥物較易透過臍部皮膚的角質(zhì)層，進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，進(jìn)而迅速彌散入血而通達(dá)全身。神闕穴功在培元固本、回陽救脫、和胃理腸，且位于腹之中部，下焦之樞紐，鄰近胃與大小腸，故能健脾胃、理腸和胃[48]。

孫向宇等[49]研究表明，敷貼神闕穴聯(lián)合遠(yuǎn)紅外照射治療，有助于加快重癥患者胃腸功能障礙恢復(fù)，提高患者對胃腸道營養(yǎng)的耐受性。遠(yuǎn)紅外治療儀具有溫?zé)峒凹ぐl(fā)效應(yīng)，可擴(kuò)張臍部血管，增加血流量，有助于提高臍部中藥敷貼的療效。研磨諸藥后外敷于神闕穴，配合遠(yuǎn)紅外光波局部照射，有助于提升通經(jīng)走絡(luò)行氣，增強(qiáng)胃腸平滑肌張力，促進(jìn)胃腸蠕動，同時作用較溫和持久，對調(diào)節(jié)重癥患者的胃腸功能起到較好的效果。研究[50]顯示，穴位貼敷神闕、中脘、氣海、關(guān)元穴聯(lián)合針刺雙側(cè)天樞及足三里穴，可較大程度地改善危重癥胃腸功能障礙患者的胃腸功能，減緩疾病進(jìn)程。

3.3 中藥灌腸通腑泄熱

膿毒癥AGI患者多年老體虛、基礎(chǔ)疾病多、患病時間久，以虛證為甚，腑氣不通，氣血瘀滯，表現(xiàn)為實(shí)熱之腹脹、便秘、口燥咽干。中藥灌腸給藥不經(jīng)過胃和小腸，直接經(jīng)由直腸黏膜吸收，對消化道的刺激較小，同時避免藥物在肝臟的首過效應(yīng)及消化酶、酸堿對其的影響，提高了生物利用度，對肝、腎等組織器官的毒副作用較低。

官永海等[51]研究顯示，大承氣湯灌腸結(jié)合針刺兩側(cè)足三里、上巨虛、下巨虛穴治療ICU重癥感染合并胃腸功能障礙患者，可明顯改善胃腸功能，控制機(jī)體炎癥。唐曉等[52]應(yīng)用類似方法，將保留灌腸的大承氣湯加以隨證加減，亦得出同樣的結(jié)論。何淑寅[53]采用針刺足三里、天樞穴聯(lián)合大承氣湯保留灌腸，治療危重癥患者胃腸功能障礙，發(fā)現(xiàn)可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善腸道屏障功能，有助于胃腸功能恢復(fù)及腸內(nèi)營養(yǎng)的吸收。研究[53-55]表明，大承氣湯加減方灌腸對合并胃腸功能障礙的重癥患者臨床療效較好，不良反應(yīng)較少，有助于提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)其胃腸功能恢復(fù)。

4 結(jié) 語

本文以膿毒癥和AGI的國際最新定義為背景，兩者相互關(guān)聯(lián)且聯(lián)系密切。膿毒癥與AGI機(jī)制復(fù)雜，受眾多因素影響，西醫(yī)治療方法較為局限。膿毒癥AGI患者多脾胃虛弱、氣血虧虛，不能濡養(yǎng)筋脈，而其膿毒癥熱結(jié)腸腑型同時并見里實(shí)熱證，為虛實(shí)夾雜之證。急下存陰之法祛邪存陰而扶正，以截?cái)嗯まD(zhuǎn)疾病的發(fā)展。中醫(yī)從辨證論治、審證求因的診治角度為治療膿毒癥AGI帶來了新思路，并且為進(jìn)一步臨床探究提供了理論依據(jù)。

中醫(yī)可平調(diào)陰陽、表里雙解、兼顧寒熱、祛邪扶正，調(diào)整身體狀態(tài)。中醫(yī)辨證施治雖能夠改善膿毒癥AGI患者病情發(fā)展和預(yù)后，但也不可摒棄西醫(yī)之對癥治療，譬如維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、腸內(nèi)營養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)腸道菌群等，故中西醫(yī)結(jié)合治病療疾才是未來的方向和趨勢。