王 筱 于 軍

白癜風(fēng)是一種原發(fā)性、局限性或泛發(fā)性的皮膚黏膜色素脫失癥[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，白癜風(fēng)全球患病率為0.06%～2.28%[2]。關(guān)于其發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一的定論，一般認(rèn)為，其發(fā)病個(gè)體多具有遺傳易感因素，在紫外線、生物化學(xué)污染物、神經(jīng)體液、精神創(chuàng)傷、細(xì)胞因子、黑色素細(xì)胞功能異常等多種內(nèi)外因子的激發(fā)下，導(dǎo)致酪氨酸酶的活性降低、黑素細(xì)胞調(diào)亡或功能損壞，使黑色素生成障礙或生成減少，引起皮膚色素脫失[1,3]。該病影響容貌及自信，常給患者造成極大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至?xí)鸾箲]、抑郁等心理問(wèn)題。西醫(yī)治療白癜風(fēng)療效肯定，但不良作用大，易復(fù)發(fā)，且一般多為聯(lián)合治療，如口服與外用藥物相結(jié)合、藥物與光療相結(jié)合等，價(jià)格昂貴，而中醫(yī)藥治療白癜風(fēng)歷史悠久，療效確切，講究辨證施治，用藥?kù)`活，具有不易復(fù)發(fā)、不良作用小、價(jià)格實(shí)惠的優(yōu)點(diǎn)，故有許多患者都愿意尋求中藥治療。

于軍教授是衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院的副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從事皮膚性病科臨床工作近30年，在中藥治療皮膚病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)治療白癜風(fēng)、銀屑病、濕疹等皮膚頑疾。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)總結(jié)于軍教授應(yīng)用補(bǔ)骨脂僵蠶湯加減治療白癜風(fēng)肝腎不足證的經(jīng)驗(yàn)，并附驗(yàn)案1則，以資佐證。

1 病因病機(jī)

白癜風(fēng)，古代中醫(yī)稱其為“白駁風(fēng)”“斑白”“駁白”“斑駁”“白癜”等，在中醫(yī)古籍上多指有皮膚白斑表現(xiàn)的疾病，包括麻風(fēng)、花斑糠疹等，此后才逐漸形成近現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)白癜風(fēng)的認(rèn)識(shí)，即皮膚白斑，無(wú)痛癢，斑駁如癬。隋代《諸病源候論·白癜候》曰：“白癜者，面及頸項(xiàng)身體皮肉色變白，與肉色不同，亦不痛癢，謂之白癜，此亦風(fēng)邪搏于肌膚，血?dú)獠缓退病盵4]?！短绞セ莘健ぶ伟遵帮L(fēng)諸方》中記載：“夫肺有壅熱，又風(fēng)氣外傷于肌肉……伏留于腠理，與衛(wèi)氣相搏，不能消散，令皮膚皴起生白斑點(diǎn)，故名白癜風(fēng)也”[5]，指出白癜風(fēng)發(fā)病主要是因?yàn)轱L(fēng)邪侵?jǐn)_，氣血失和，又與臟腑內(nèi)熱相關(guān)，常夾雜濕熱之邪?！锻饪普凇ぞ碇摹るs瘡毒門》言：“紫白癜風(fēng)，乃是一體而分二種也，紫因血滯、白因氣滯，總由熱體風(fēng)濕所受，凝滯毛孔，氣血不行所致”[6]?！夺t(yī)林改錯(cuò)》曰：“白癜風(fēng)血瘀于皮里”[7]，則指出白癜風(fēng)發(fā)病多有脈絡(luò)瘀阻，與肝氣郁結(jié)而致氣滯，跌打損傷而致血瘀等相關(guān)?，F(xiàn)代著名皮膚病專家張作舟認(rèn)為，白癜風(fēng)患者，多因正虛邪侵而致病，正虛即肝腎陰虛、氣血不足，邪侵則是風(fēng)邪外侵、經(jīng)絡(luò)阻滯[8]。有研究亦認(rèn)為，肝腎虧虛，精血不足是肌膚出現(xiàn)白斑的重要病因病機(jī)[9,10]。

于軍教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，前來(lái)求治的白癜風(fēng)患者多為發(fā)病日久，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)明顯好轉(zhuǎn)甚至加重的患者，以及白斑初發(fā)，邊界尚且不清的患者，而發(fā)病日久的患者，以肝腎不足證最為多見(jiàn)。膚色的晦明存亡，既依賴于肝腎精血的濡養(yǎng)，又需要腎氣的溫煦和肝氣的條達(dá)。肝主青色，腎主黑色，肝藏血，腎藏精，肝腎不足證的白癜風(fēng)患者，精血生化不足，無(wú)法滋養(yǎng)肌膚，故肌膚色淡或脫失。結(jié)合前人經(jīng)驗(yàn)，于軍教授認(rèn)為，白癜風(fēng)肝腎不足證患者的發(fā)病，內(nèi)因肝腎不足、精血虧虛，肌膚失于濡養(yǎng)，外因風(fēng)邪侵襲，搏結(jié)壅滯于皮膚，致氣血失和，而皮色斑駁；久之局部皮膚氣血不行，皮絡(luò)瘀阻，且“久病必窮于腎”，腎精不足而肝血無(wú)以化生，肌膚失養(yǎng)而色白。其癥狀表現(xiàn)為皮膚白斑日久，色瓷白或乳白，形狀不規(guī)則，邊界清楚，白斑內(nèi)毛發(fā)多有變白；或伴有潮熱盜汗、腰膝酸軟等陽(yáng)虛表現(xiàn)；舌質(zhì)紅、少苔，脈細(xì)或沉細(xì)數(shù)[11]。于軍教授認(rèn)為，肝腎不足證的白癜風(fēng)患者，滋補(bǔ)肝腎是治療之根本，風(fēng)邪壅滯乃發(fā)病之誘因，脈絡(luò)瘀阻乃久病之結(jié)果。

2 辨證施治 效驗(yàn)良方

結(jié)合白癜風(fēng)肝腎不足證的病因病機(jī)，于軍教授自擬補(bǔ)骨脂僵蠶湯為白癜風(fēng)基礎(chǔ)方，該方由補(bǔ)骨脂、僵蠶、刺蒺藜、當(dāng)歸、烏梢蛇、赤芍、黑芝麻、菟絲子、牡丹皮、黃芪、女貞子、首烏藤、山萸肉、丹參、墨旱蓮等藥物組成。方中重用補(bǔ)骨脂，補(bǔ)骨脂味辛、苦，性溫，入腎經(jīng)，溫腎助陽(yáng)，取陽(yáng)中求陰之意，且內(nèi)服或外用，均可消風(fēng)祛斑，使白斑變黑；僵蠶，味咸、辛，性平，入肝經(jīng)，可祛風(fēng)通絡(luò)，有美白之功?！墩渲槟已a(bǔ)遺藥性賦·卷二》曰：“白僵蠶……升也，陰中之陽(yáng)也。其用有二：去皮膚風(fēng)動(dòng)如蟲(chóng)行，主面部生如漆點(diǎn)”[12]。二者同為君藥，在皮膚白斑增黑的同時(shí)使周圍皮膚變白，使肌膚相對(duì)復(fù)色，從而加快康復(fù)進(jìn)程。女貞子滋補(bǔ)肝腎、兼清虛熱，山萸肉補(bǔ)益肝腎、兼能助陽(yáng)，墨旱蓮補(bǔ)肝腎之陰、涼血止血，黑芝麻補(bǔ)肝腎、益精血，菟絲子補(bǔ)益肝腎，五藥合用，平補(bǔ)肝腎陰陽(yáng)，補(bǔ)而不滯，潤(rùn)而不膩，無(wú)礙脾胃。方中刺蒺藜、首烏藤、烏梢蛇三藥皆入肝經(jīng)，增強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)的作用，其中刺蒺藜可解郁，首烏藤可安神，兼可改善患者因病致郁、夜寐欠安的癥狀。赤芍涼血散瘀，柔肝除煩，丹參破宿血、補(bǔ)新血，牡丹皮涼血活血化瘀，為退無(wú)汗骨蒸之要藥，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，四藥合用，直入血分，祛瘀生新，無(wú)耗血之弊，無(wú)留瘀之患。再加黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血，行滯通痹，可補(bǔ)氣以助生血，行滯以助驅(qū)邪。全方起補(bǔ)益肝腎，活血祛風(fēng)的功效。

方中補(bǔ)骨脂、菟絲子、刺蒺藜3味藥內(nèi)服或外用皆可消風(fēng)祛斑，取此方煎液適量外涂于患處，每天1次，每次按摩10～15 min，并囑患者適當(dāng)曬太陽(yáng)以促進(jìn)白斑處黑色素的形成。同時(shí)，根據(jù)患者的伴隨癥狀，注重加入含香豆素類、可促進(jìn)酪氨酸酶合成的藥物，如白芷、薄荷、浮萍、桂枝、牛膝、雞血藤、獨(dú)活等。此外，于軍教授也很重視患者的心理疏導(dǎo)，常叮囑患者該病有治愈的希望，且對(duì)健康無(wú)影響，也可以正常工作和學(xué)習(xí)，不要有太重的思想負(fù)擔(dān)，做些自己感興趣的事情，轉(zhuǎn)移注意力。若有白斑處瘙癢，盡量不要搔抓。

3 驗(yàn)案舉隅

劉某，女，42歲。2020年11月5日初診。主訴：右額皮膚色素脫失2年。患者2年前發(fā)現(xiàn)額頭右側(cè)出現(xiàn)白色斑塊，曾在其他醫(yī)院診斷為“白癜風(fēng)”，予地奈德乳膏、他克莫司軟膏等外擦治療。近1年余白斑無(wú)擴(kuò)大，但白斑無(wú)明顯復(fù)色，遂于今日來(lái)衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院門診皮膚科就診。刻下癥：右額部皮膚色素脫失，約3×3 cm大小，呈乳白色，邊界清楚，白斑內(nèi)毛發(fā)變白，無(wú)痛癢。平素入睡困難，夢(mèng)多，潮熱盜汗，時(shí)有腰酸腿軟，納可，口干飲水不多，小便黃，大便干。舌紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。診斷：白癜風(fēng)(肝腎不足證)。治法：補(bǔ)益肝腎，活血祛風(fēng)。方藥：補(bǔ)骨脂僵蠶湯加減。補(bǔ)骨脂20 g,僵蠶20 g,刺蒺藜10 g,當(dāng)歸15 g,烏梢蛇10 g,赤芍10 g,黑芝麻30 g,菟絲子12 g,牡丹皮10 g,黃芪30 g,女貞子12 g,首烏藤15 g,山萸肉12 g,丹參10 g,墨旱蓮12 g,五味子6 g,酸棗仁15 g,牛膝12 g,熟地黃15 g,生地黃15 g,桑葚15 g,黃柏12 g,知母12 g,甘草6 g。上方7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，每次服用前留取少量煎液外涂于白斑處，輕輕按摩至吸收，擦藥后適當(dāng)曬太陽(yáng)，忌勞累，少看電腦及手機(jī)，清淡飲食，調(diào)暢情志。

2020年11月12日二診。患者皮損顏色稍加深，睡眠較前安穩(wěn)，夜間醒來(lái)次數(shù)較前減少，潮熱盜汗、腰酸腿軟癥狀較前好轉(zhuǎn)，口略干，小便不黃，大便略干。舌紅，苔黃，脈細(xì)微數(shù)。原方不變，共15劑，按前法繼續(xù)服用。

11月27日三診。患者皮損邊緣及中央可見(jiàn)較多點(diǎn)塊狀色素島形成，偶有輕微瘙癢，眠增夢(mèng)少，潮熱盜汗好轉(zhuǎn)，腰酸腿軟癥狀明顯減輕，口不干，二便正常。舌紅，苔稍黃，脈稍細(xì)。上方將補(bǔ)骨脂加至30 g，僵蠶加至25 g，女貞子、烏梢蛇、墨旱蓮加至15 g。囑患者按前法繼續(xù)服用15劑，忌搔抓白斑處及周圍正常皮膚，仍需注意飲食作息，調(diào)暢情志，少看電腦及手機(jī)。

12月12日四診?；颊咂p面積明顯縮小，皮損處瘙癢減輕，眠增夢(mèng)少，潮熱盜汗較前明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)腰酸腿軟，口不干，二便正常。舌紅，苔稍黃，脈稍細(xì)?；颊甙Y狀明顯好轉(zhuǎn)，上方去牛膝，黑芝麻、黃芪減為15 g。按前法繼續(xù)服用30劑。

2021年1月11日五診?；颊咴p處皮色基本接近周圍正常膚色，無(wú)明顯瘙癢，無(wú)潮熱盜汗，寐安，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈和緩有力。上方去黃柏、知母、桑葚、五味子，減補(bǔ)骨脂、僵蠶為15 g，減熟地黃、生地黃為10 g，加雞內(nèi)金10 g健脾消食，以防滋膩礙胃。按前法再堅(jiān)持服用15劑以鞏固療效。半個(gè)月后復(fù)診，患者原皮損處皮色如常，光滑無(wú)皮疹，囑患者注意飲食及作息，少看電腦及手機(jī)，保持心情愉快。隨訪半年，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：該患者右額皮損處色素脫失2年，皮膚光滑無(wú)皮疹、無(wú)瘢痕，其界內(nèi)毛發(fā)變白，故診斷為白癜風(fēng)。根據(jù)患者的癥狀及舌脈象，可診斷為白癜風(fēng)之肝腎不足證，因此于軍教授以補(bǔ)骨脂僵蠶湯加減治療。患者腰酸腿軟，故加入牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；患者失眠多夢(mèng)、潮熱盜汗、腰酸腿軟、口干，是陰虛之象，陰虛內(nèi)熱會(huì)耗氣傷陰，同時(shí)血汗同源，盜汗又會(huì)耗血傷陰，故加入熟地黃、生地黃、桑椹補(bǔ)血滋陰，黃柏、知母瀉相火、退骨蒸，同時(shí)桑椹、五味子又可生津潤(rùn)燥，壯水以制火，入陰分而泄伏熱，從而改善潮熱、口干、大便干結(jié)的情況。五味子、酸棗仁同用可斂汗生津，又能寧心安神，從而改善盜汗、失眠的情況。同時(shí)重用黃芪益氣固表止汗，與當(dāng)歸、熟地黃相使為用又可益氣養(yǎng)血。全方補(bǔ)益肝腎，活血祛風(fēng)的同時(shí)，也注重調(diào)理陰陽(yáng)平衡，以水制火，滋陰潤(rùn)燥。同時(shí)，于軍教授還囑患者調(diào)暢情志，規(guī)律飲食作息，少玩電腦手機(jī)，避免不良生活習(xí)慣加重病情，并囑患者以中藥煎液外擦白斑處，適當(dāng)日曬，以促進(jìn)白斑處黑色素的形成。

4 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)白癜風(fēng)患者逐漸增多，于軍教授認(rèn)為可能與電子產(chǎn)品的使用及普及有關(guān)。長(zhǎng)期面對(duì)電子屏幕，會(huì)使得皮膚不同程度地產(chǎn)生氧化自由基，導(dǎo)致機(jī)體抗氧化系統(tǒng)失衡，造成氧化自由基堆積，引起黑素細(xì)胞凋亡或功能受損，從而出現(xiàn)白斑[13]。這種應(yīng)激延續(xù)至內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，又會(huì)激活UPR(未折疊蛋白反應(yīng))，影響部分細(xì)胞因子的表達(dá)，放大自身免疫反應(yīng)，間接加重白癜風(fēng)[14]。因此在白癜風(fēng)的治療中少使用電子產(chǎn)品，防止暴曬等，亦是一種日常調(diào)護(hù)。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，于軍教授自擬補(bǔ)骨脂僵蠶湯方，用以治療白癜風(fēng)肝腎不足證，療效得到臨床印證，且不易復(fù)發(fā)?，F(xiàn)代藥理研究表明[15-19]，該方中當(dāng)歸、首烏藤、刺蒺藜等藥物可以清除氧自由基，對(duì)抗其異常氧化，減少對(duì)黑素體的細(xì)胞毒性，同時(shí)促進(jìn)黑素細(xì)胞黏附和向表皮遷移，誘導(dǎo)黑色素的生成；補(bǔ)骨脂具有光敏作用，與刺蒺藜、女貞子、首烏藤、黑芝麻等藥物均能夠使酪氨酸酶活性增加，增強(qiáng)黑素細(xì)胞活力，促進(jìn)黑素細(xì)胞的生成；赤芍、丹參、當(dāng)歸、黃芪具有雙向調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞及體液免疫功能的作用維護(hù)黑素細(xì)胞的功能。綜上，補(bǔ)骨脂僵蠶湯不僅可以改善白癜風(fēng)肝腎不足證的中醫(yī)證候，同時(shí)具有促使白斑好轉(zhuǎn)、消失的作用，值得臨床推廣及應(yīng)用。