膽囊切除術(shù)后綜合征中西醫(yī)臨床診治進(jìn)展*

胡文盈 胡俊威 陳毅恒 許二平△

隨著人們飲食習(xí)慣和生活方式的改變，膽囊疾病的患病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。膽囊切除術(shù)是外科治療膽囊疾病的常用方法，但有時(shí)仍無法徹底治愈疾病，可能出現(xiàn)術(shù)后新的癥狀和術(shù)前原有癥狀，例如上腹痛腹瀉、惡心嘔吐、消化不良、便秘氣脹、胃酸反流等非特異性消化道癥狀和高熱、黃疸、上腹痛等特異性膽道癥狀[1,2]。這一系列癥狀被稱為膽囊切除術(shù)后綜合征(PCS)。PCS病因復(fù)雜，癥狀多變，因此臨床也沒有特定的診斷和治療方法。筆者通過中醫(yī)與西醫(yī)2個(gè)方面整理PCS的臨床診治進(jìn)展。

1 中醫(yī)臨床應(yīng)用

1.1 病因病機(jī)中醫(yī)學(xué)中并無PCS這一病名，從其癥狀表現(xiàn)來分析，與中醫(yī)的“脅痛”“胃脘痛”“痞滿”“腹脹”“黃疸”等有相似之處。在中醫(yī)理論中，肝臟主疏泄，膽腑藏肝精，肝膽互為表里，故肝膽之間關(guān)系密切，肝病及膽，膽病及肝，最終導(dǎo)致肝膽同病[3]。膽汁作為一種消化液，其疏泄不暢常導(dǎo)致脾胃病，故PCS病位在肝膽，常牽連脾胃[4]。綜合多位醫(yī)家的討論來看，PCS病理性質(zhì)有虛證、實(shí)證和虛實(shí)夾雜，實(shí)證較多見，實(shí)證以肝郁氣滯、肝膽濕熱為主，還有氣滯血瘀、肝胃不和等；虛證有脾胃虧虛和絡(luò)脈失養(yǎng)等[5]。

1.2 臨床治療

1.2.1 經(jīng)方治療經(jīng)方傳承千年，是歷代醫(yī)家在前人基礎(chǔ)上不斷總結(jié)精煉的經(jīng)典方劑，為中醫(yī)之魂[6]。吳洋洋[7]認(rèn)為柴胡疏肝散可以治療肝郁氣滯型PCS，由于術(shù)后肝膽絡(luò)脈失和，不通則痛，臨床表現(xiàn)為右脅肋脹痛，胸脘脹滿，喜嘆息，口苦噯氣，舌淡紅，苔薄白，脈弦。治宜疏肝解郁，理氣止痛。余首德[8]認(rèn)為龍膽瀉肝湯可以治療肝膽濕熱型PCS，患者平素嗜食肥甘厚味或膽失疏泄，肝絡(luò)失和導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，臨床表現(xiàn)為脅肋脹痛，觸痛明顯而拒按，伴有納呆惡心，厭食油膩，口苦口干，腹脹尿少，或有黃疸，舌紅苔黃膩，脈弦滑。治宜清肝利濕。陳偉等[9]認(rèn)為血府逐瘀湯可以治療氣滯血瘀型PCS，王紅等[10]認(rèn)為手術(shù)時(shí)，金刃損傷血脈，術(shù)后必有局部瘀血；胸脅為肝經(jīng)循行之處，瘀血在胸中，氣機(jī)阻滯，則肝郁不疏，臨床表現(xiàn)為脅肋刺痛，痛處固定而拒按入夜更甚，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，脈弦細(xì)。治宜活血化瘀，通絡(luò)止痛。尹哲等[11]認(rèn)為一貫煎加減可以治療絡(luò)脈失養(yǎng)型PCS，膽囊切除術(shù)中損傷陰血較多會(huì)導(dǎo)致絡(luò)脈失養(yǎng)。臨床表現(xiàn)為脅肋隱痛，綿綿不已，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，兩目干澀，頭暈?zāi)垦?，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。治宜滋陰柔肝，養(yǎng)血通絡(luò)。黃雅慧教授認(rèn)為小柴胡湯、平胃散可以治療肝郁脾虛型PCS，臨床表現(xiàn)為右脅脹痛，伴胃脘痞滿或伴口干口苦、惡心納少、倦怠乏力、大便稀溏、舌質(zhì)淡、舌白膩偏黃、脈沉弦滑細(xì)。治宜健脾化濕、疏肝利膽[12]。夏正等[13]認(rèn)為小柴胡湯可以治療少陽病病機(jī)的PCS，主要病機(jī)是少陽受損，氣機(jī)失暢，郁而化熱，臨床表現(xiàn)為腹脹、惡心、厭食、腸鳴、腹瀉或便秘、失眠、多慮、煩躁易怒等癥狀。治宜和解少陽、扶正祛邪、和胃降逆。此外，金輝等[14]彭逸潮[15]、陸永海[16]將經(jīng)方與西藥聯(lián)合應(yīng)用于臨床，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥不僅可以提高治療效率，還可以有效降低復(fù)發(fā)率。

1.2.2 驗(yàn)方治療在古代經(jīng)方的繼承基礎(chǔ)上，涌現(xiàn)出一些醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行創(chuàng)新發(fā)展，驗(yàn)方的應(yīng)用也越來越廣泛。裴正學(xué)教授強(qiáng)調(diào)病癥結(jié)合、突出臟腑辨證，重視調(diào)理脾胃，健脾不忘化瘀[17]。自擬的膽胰合癥方具有疏肝和胃、活血化瘀的作用，在臨床實(shí)踐中取得較好的療效。原曉倩等[18]根據(jù)臨床實(shí)踐自擬排石湯，以疏肝利膽、清熱利濕、排石止痛為基本原則進(jìn)行辨證論治，并與茴三硫膠囊對(duì)照進(jìn)行探究，試驗(yàn)表明排石湯療效更理想。尹雙巧[19]根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)自擬利膽化瘀湯，具有疏肝利膽、化瘀清熱、行氣通腑之功效，對(duì)肝功能和胃腸功能的改善具有顯著療效。劉寶山[20]多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)自擬疏肝利膽湯，方中諸藥配合共奏疏肝利膽、行氣止痛之功，劉寶山通過與予羥甲香豆素對(duì)照進(jìn)行臨床療效觀察，發(fā)現(xiàn)疏肝利膽湯能夠提高治愈率。此外趙丹等[21]、張海峰[22]、鄭學(xué)聚[23]進(jìn)行驗(yàn)方與西藥的聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)不僅能提高有效率，還能降低患者的用藥不適反應(yīng)，其用藥治療的靈活性也大大提高。

1.2.3 中成藥治療中成藥憑借其使用方便，不良作用小等優(yōu)點(diǎn)在臨床中廣泛使用。李淑琴等[24]用香草利膽丸治療此病，通過31例臨床病例發(fā)現(xiàn)其總有效率達(dá)到90%，明顯改善患者不適癥狀。蘇軍昌等[25]運(yùn)用膽石利通片治療此病，結(jié)果顯示其不僅可以改善患者癥狀，在患者精神方面也有很大改善，從而提高生活質(zhì)量。閆玉潔等[26]運(yùn)用大黃利膽膠囊治療此病，臨床其發(fā)現(xiàn)對(duì)于脂肪瀉、食欲缺乏、腹脹等癥狀具有顯著療效。趙虎[27]運(yùn)用胰膽舒顆粒治療此病，臨床總有效率達(dá)到95.45%，具有行氣化瘀、活血止痛、清熱利濕、疏肝利膽、理氣等效果。

1.2.4 針灸治療及中醫(yī)特色療法針灸是中醫(yī)特有的治療手段，通過特定穴位的物理刺激促進(jìn)機(jī)體的自我調(diào)節(jié)，緩解疼痛，促進(jìn)膽囊收縮和膽汁的分泌，從而起到治療膽系疾病的作用。盛燦若老先生認(rèn)為，PCS患者膽腑失利，少陽氣逆，膽病及心[28]。心膽同治，可以提高針灸療效。治以清心利膽通絡(luò)?；咎幏剑河√?、日月、期門、承滿、腹哀、日月、支溝、陽陵泉(均右側(cè))，神門、大陵、天樞(均雙側(cè))。孫健[29]采用遠(yuǎn)端取穴的方法治療膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)胃腸功能紊亂患者，并取得了明顯的療效，基本處方：足三里、上巨虛、太沖、三陰交、陰陵泉(均雙側(cè))。侯曉倩[30]在膽囊切除術(shù)后恢復(fù)胃腸功能時(shí)用了溫針灸的方法，溫針灸除了針刺效果外還具有艾條的溫?zé)崾柰ǖ淖饔茫咎幏剑焊斡?、膽?均右側(cè))、內(nèi)關(guān)、中脘、足三里；肝俞、膽俞、中脘行瀉法，內(nèi)關(guān)、足三里行補(bǔ)法。肖思滇[31]應(yīng)用子午流注灌腸法治療膽囊切除術(shù)后，發(fā)現(xiàn)卯時(shí)中藥灌腸可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),有效抑制炎癥水平。呂計(jì)寶等[32]應(yīng)用通調(diào)肝膽法埋線治療PCS，并設(shè)立口服消炎利膽片作對(duì)照，發(fā)現(xiàn)可以明顯縮短治療療程；基本處方：肝俞、膽俞、陽陵泉，反酸嘔吐者加中脘、足三里；胃寒厭油膩者加胃俞；腹痛者加三陰交；腸鳴腹瀉者加足三里、上巨虛；便秘加大腸俞；脅痛者加支溝。方芳[33]應(yīng)用耳穴壓豆治療PCS可有效改善患者胃腸功能紊亂。沈幼星等[34]在使用針刺配合中藥治療PCS時(shí)發(fā)現(xiàn)其可以提高療效；基本處方：肝俞、膽俞、脾俞、胃俞、三焦俞、腎俞、大腸俞、足三里、上巨虛、陽陵泉及阿是穴，同時(shí)服用四逆散加減，可以抑制膽結(jié)石形成，有效防止膽結(jié)石復(fù)發(fā)。

2 西醫(yī)臨床應(yīng)用

2.1 病因病機(jī)近年來研究表明，PCS的病例大約50%是膽道因素引起，其余50%是膽道外的原因[35]導(dǎo)致的。

2.1.1 膽管因素侯建[36]通過臨床回顧性分析發(fā)現(xiàn)PCS患者約有半數(shù)是膽管結(jié)石導(dǎo)致的，該病因與術(shù)前膽總管細(xì)小結(jié)石漏診有著密切聯(lián)系，膽管中的細(xì)小結(jié)石在手術(shù)過程中由于牽拉、切除等操作導(dǎo)致發(fā)病，也可由于殘存的小結(jié)石再發(fā)膽結(jié)石，結(jié)石能引發(fā)膽管炎癥、時(shí)間長而致膽管狹窄，膽管擴(kuò)張等[37]。由于醫(yī)生的熟練程度或者解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，腹腔鏡下的膽囊切除術(shù)會(huì)導(dǎo)致膽管損傷[38]。手術(shù)器械造成的損傷是導(dǎo)致膽管損傷的最主要因素[39]。手術(shù)過程中膽囊、膽管殘留也可導(dǎo)致PCS[40]。

Oddi括約肌功能障礙在膽囊切除術(shù)后常見[41]。膽總管和胰管末端及壺腹部周圍各有環(huán)形括約肌包繞，統(tǒng)稱為Oddi括約肌， 手術(shù)切除膽囊后, 破壞了膽道原有解剖結(jié)構(gòu), 使Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)異常, 引起膽總管擴(kuò)張和膽汁的淤積,從而顯著增加術(shù)后復(fù)發(fā)性膽管炎、膽管穿孔和胰腺炎等風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步導(dǎo)致PCS[42,43]。膽囊切除后神經(jīng)通路的損傷與循環(huán)激素的異常也是導(dǎo)致PCS的可能因素[44]。

2.1.2 非膽道因素十二指腸乳頭旁憩室、憩室內(nèi)乳頭是PCS膽管外病變最常見的原因[40]，Egawa等[45]通過臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)JPD的平均直徑為超過20 mm時(shí)，膽囊結(jié)石癥的發(fā)生率上升至73.3%，與沒有JPD的患者的發(fā)生率相比明顯更高。十二指腸乳頭旁憩室致病原因可能是壓迫膽總管導(dǎo)致膽汁分泌不暢、增加了膽管的感染機(jī)會(huì)、Oddi括約肌收縮減弱導(dǎo)致膽胰液反流等[46,47]。此外，術(shù)前存在的消化道潰瘍、反流等非膽道因素也會(huì)導(dǎo)致PCS。

2.2 西醫(yī)治療

2.2.1 保守治療適應(yīng)證：①消化道潰瘍、胃食管反流、冠心病等非膽道系統(tǒng)疾??；②膽囊炎、膽管炎，胰腺炎等炎癥但不伴有膽道器質(zhì)性變化；③膽道蛔蟲??；④輕度的oddi括約肌功能障礙等。針對(duì)以上情況常常采用保守治療手段，包括進(jìn)食油膩、保持良好的情緒、合理作息等生活管理,必要時(shí)進(jìn)行抑酸、消炎利膽、驅(qū)蟲、止痛、解痙鎮(zhèn)痛等藥物治療。

2.2.2 手術(shù)治療西醫(yī)目前尚無特定的治療方案，主要在明確病因的情況下針對(duì)病因設(shè)計(jì)臨床治療方案。

2.2.3 膽囊結(jié)石術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)常常采用手術(shù)治療手段，包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、十二指腸鏡等。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床應(yīng)用最為廣泛，十二指腸鏡對(duì)結(jié)石復(fù)發(fā)患者效果顯著，也用于合并黃疸、化膿性膽囊炎的治療，若結(jié)石較多首選開腹手術(shù)。

2.2.4 藥物治療無效的oddi括約肌功能障礙目前臨床采用EST方法進(jìn)行治療[48]，尤其是I型和II型患者，必要時(shí)術(shù)前內(nèi)置支架可以有效降低術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)[49]。內(nèi)鏡治療無效者，例如III型患者和內(nèi)鏡治療反復(fù)復(fù)發(fā)患者，考慮外科手術(shù)治療，經(jīng)典方法為十二指腸括約肌切開術(shù)[50]。

2.2.5 膽囊管損傷及狹窄根據(jù)損傷部位和程度不同，適當(dāng)選用ERCP、對(duì)端吻合、膽腸 Roux-en—Y吻合和用帶血管蒂的組織瓣修補(bǔ)。當(dāng)狹窄發(fā)生時(shí)以消除病灶、除狹窄及通暢引流為目的，行球囊擴(kuò)張或支架擴(kuò)張術(shù)，必要時(shí)可利用臨近組織替代修復(fù)膽管狹窄。

2.2.6 膽囊殘留過長用開腹或腹腔鏡手術(shù)切除殘留過長的膽囊管、小膽囊及其膽內(nèi)的結(jié)石。必要時(shí)在術(shù)中行膽道鏡檢查或膽道造影，以避免膽囊殘留過長的情況再次發(fā)生。

2.2.7 十二指腸乳頭旁憩室十二指腸乳頭旁憩室常常合并膽結(jié)石，ERCP、ECT為治療主要方法，但易引起并發(fā)癥。目前聯(lián)合采用乳頭括約肌小切開和球囊擴(kuò)張術(shù)治療十二指腸乳頭旁憩室合并膽結(jié)石效果顯著，實(shí)驗(yàn)研究表示其手術(shù)成功率有效降低了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[51]。

3 展望

近年來針對(duì)PCS的臨床診治有了明顯的進(jìn)步，西醫(yī)主要是針對(duì)病因進(jìn)行治療，療效有限且易反復(fù)，中醫(yī)主要從整體入手，通過辨證論治進(jìn)行多方面綜合治療。但目前中西醫(yī)還是未找到徹底治愈PCS的有效治療手段。因此筆者認(rèn)為，PCS重在預(yù)防，首先從合理調(diào)節(jié)飲食作息習(xí)慣開始，降低膽系疾病的發(fā)生概率；其次,在病因復(fù)雜的情況下可以考慮中西醫(yī)聯(lián)合治療，取長補(bǔ)短，發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)；有必要進(jìn)行膽囊切除術(shù)時(shí)，術(shù)前應(yīng)盡可能排查清楚病因、明確診斷，切忌漏查誤查，術(shù)中仔細(xì)探查病灶及其周邊的情況，選擇盡可能創(chuàng)傷小的診療手段。

PCS臨床診療雖然取得了很大進(jìn)步，但依然還有很多不足之處：①中醫(yī)辨證分型缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，治療方案難以量化，在臨床治療運(yùn)用時(shí)不容易掌握。②在中西醫(yī)聯(lián)合治療領(lǐng)域研究甚少，只存在少數(shù)醫(yī)者的臨床觀察，導(dǎo)致大家對(duì)其認(rèn)識(shí)不夠深入。③西醫(yī)的機(jī)制類研究還不夠充分，沒有系統(tǒng)地進(jìn)行機(jī)制研究。④疾病的預(yù)防還不夠重視，不僅僅是患者，還有許多的醫(yī)生還未意識(shí)到預(yù)防的重要性，預(yù)防的臨床宣講工作也不夠。希望今后有更多的學(xué)者系統(tǒng)地認(rèn)識(shí)PCS，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療PCS優(yōu)勢(shì)，出現(xiàn)更多值得推廣的有效診療方案。