—— 陳 江 肖良成 李禮安 羅稚珺 楊 潔 徐純聰 曾曉靜 劉秋生

2020年新冠肺炎疫情暴發(fā)，給全國人民的生命安全和身體健康帶來巨大威脅。在抗擊新冠肺炎疫情戰(zhàn)斗中，公立醫(yī)院發(fā)揮了主力軍作用，在短時間內(nèi)集結(jié)340多支醫(yī)療隊、4萬余名醫(yī)務(wù)人員馳援湖北。在政府主導(dǎo)下，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院和協(xié)和醫(yī)院等公立醫(yī)院依據(jù)多個獨(dú)立院區(qū)的特有優(yōu)勢，在緊急情況下將分院區(qū)快速改造為重癥患者收治定點(diǎn)醫(yī)院，對控制疫情傳播，降低病亡率、提高治愈率提供了有力支撐[1]。在此背景下，政府對公立醫(yī)院規(guī)模的發(fā)展理念從此前嚴(yán)格控制建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)模，逐步轉(zhuǎn)化為積極探索單體多院區(qū)發(fā)展模式。2021年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，明確提出支持綜合實力強(qiáng)的公立醫(yī)院適度建設(shè)發(fā)展多院區(qū)，在發(fā)生重大疫情時可以迅速轉(zhuǎn)換功能。目前，單體多院區(qū)的發(fā)展缺乏規(guī)范性指導(dǎo)文件，各地公立醫(yī)院在單體多院區(qū)管理方面有不同的探索。本研究結(jié)合實際，探討后疫情時期公立醫(yī)院單體多院區(qū)發(fā)展的難點(diǎn)和管理策略。

1 單體多院區(qū)管理模式現(xiàn)狀

目前，單體多院區(qū)的發(fā)展模式多樣，新建、兼并、托管等形式并存[2-3]，如筆者所在醫(yī)院新建南沙院區(qū)，是兼并原廣州市黃埔區(qū)人民醫(yī)院建立的東院區(qū)，并托管惠州市中大惠亞醫(yī)院?，F(xiàn)有研究對醫(yī)院管理模式的分型有兩種標(biāo)準(zhǔn)：一種是按照是否是共同法人代表，將單體多院區(qū)的管理模式分為了扁平化、層次化、混合型，其中扁平化是各院區(qū)獨(dú)立法人，如上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院；層次化是各院區(qū)同一法人，如上海長征醫(yī)院閘北分院；混合型則為兩種形式共存，如四川大學(xué)華西醫(yī)院3個院區(qū)[4]。這種分型，優(yōu)勢在于標(biāo)準(zhǔn)簡單，結(jié)構(gòu)上便于區(qū)分，但是不能完全體現(xiàn)單體多院區(qū)管理的實質(zhì)和具體形式。如同一法人下的分院區(qū)管理實際上為托管，雖為同一法人，但分院區(qū)的行政部門設(shè)置完全自主，經(jīng)營管理完全獨(dú)立，院本部僅為分院提供醫(yī)療技術(shù)支持和指導(dǎo)，這種管理模式按照上述分類標(biāo)準(zhǔn)名為“層次化”，實為“扁平化”。第二種則是根據(jù)單體多院區(qū)實際的管理架構(gòu)緊密程度進(jìn)行分型，分為松散型、緊密型、混合型[5]。松散型是指院區(qū)間具有獨(dú)立的經(jīng)營、管理體系，如筆者所在醫(yī)院托管的惠州市中大惠亞醫(yī)院；緊密型是指院本部統(tǒng)一管理各分院區(qū)，統(tǒng)籌規(guī)劃全院和各院區(qū)的發(fā)展方向，全面掌握各院區(qū)的人權(quán)、財權(quán)、事權(quán)，如華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)和中法新城院區(qū)[6]；混合型則是分院區(qū)的部分工作由院本部統(tǒng)一部署、垂直管理，部分工作由于分院區(qū)的特異性，如特色?？?、實驗室、科研平臺等，在院本部的統(tǒng)籌下，分院區(qū)設(shè)置部分專門的部門進(jìn)行管理，如四川大學(xué)華西醫(yī)院包括成都國學(xué)巷本部、溫江醫(yī)療院區(qū)及全托管成都上錦南府醫(yī)院。這種分型需要了解到單體多院區(qū)的具體管理模式，分型較前一種稍復(fù)雜，但是能體現(xiàn)實際情況。

2 單體多院區(qū)發(fā)展的優(yōu)勢

2.1 推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容倍增

在《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》中，對省辦及以上綜合性醫(yī)院的規(guī)模提出了明確要求，規(guī)定床位數(shù)一般在1 000張至1 500張內(nèi)。2019年開始，國家進(jìn)一步加強(qiáng)對全國三級公立醫(yī)院的績效考核工作，將各項經(jīng)營、管理、質(zhì)量等指標(biāo)納入考核范圍，以排名、通報等方式推動公立醫(yī)院發(fā)展模式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型。單體多院區(qū)的發(fā)展，有助于防范政策風(fēng)險和經(jīng)濟(jì)運(yùn)營風(fēng)險。一方面合理擴(kuò)容，通過對各院區(qū)發(fā)展進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，對醫(yī)療資源要素進(jìn)行協(xié)調(diào)分配，滿足床位規(guī)定的政策要求，使各分院區(qū)的規(guī)模均處于合理水平，多院區(qū)共同發(fā)展使醫(yī)療資源的總量得以增加。另一方面是確保優(yōu)質(zhì)，開辦多院區(qū)的醫(yī)院大多為歷史底蘊(yùn)深厚、綜合實力強(qiáng)勁的大型醫(yī)院。通過建立起院區(qū)間暢通的資源要素流動渠道，將院本部優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源延伸拓展至分院，可以使多地人民群眾便捷享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。此外，在醫(yī)療資源總量增加的同時，形成多院區(qū)小而精的發(fā)展模式，有效提高醫(yī)院的應(yīng)急機(jī)動能力，達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件時快速、靈活響應(yīng)的目標(biāo)。

2.2 滿足后疫情時期平戰(zhàn)結(jié)合建設(shè)的需要

公立醫(yī)院在抗擊新冠肺炎疫情中發(fā)揮了中流砥柱的作用，疫情防控工作取得了重大成效。但是，此次疫情也暴露出醫(yī)療衛(wèi)生工作的短板，大多數(shù)公立醫(yī)院在建設(shè)過程中缺乏對傳染性疾病應(yīng)急處置的考慮，發(fā)熱門診、傳染病床位、負(fù)壓病房、負(fù)壓救護(hù)車等設(shè)施缺乏，在突發(fā)情況下，平戰(zhàn)轉(zhuǎn)換能力弱，普遍難以滿足大規(guī)模傳染病應(yīng)急處置的要求[7]。且在單體規(guī)模較大的醫(yī)院中，在防控措施不足時，院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險性將會增加。近年來，SARS、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、埃博拉病毒、新型冠狀病毒感染肺炎等傳染性公共衛(wèi)生事件頻發(fā)，傳染病病房建設(shè)十分必要。在各分院區(qū)的建設(shè)過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照《公共衛(wèi)生防控救治能力建設(shè)方案》(發(fā)改社會〔2020〕0735號)要求，對已有建筑設(shè)施進(jìn)行改造和配備相應(yīng)設(shè)備，達(dá)到平戰(zhàn)雙用。同時，應(yīng)預(yù)留擴(kuò)容改造的空間，保障在應(yīng)急情況下可迅速建立三區(qū)二通道，平時可作為普通病房使用，正常發(fā)揮經(jīng)濟(jì)效益和社會效益；遇到突發(fā)傳染性公共衛(wèi)生事件時可以快速實現(xiàn)床位功能轉(zhuǎn)換，為群發(fā)性、傳染性疾病的應(yīng)急處置提供有力支撐。單體多院區(qū)共同建設(shè)，使每個院區(qū)均具備快速平戰(zhàn)轉(zhuǎn)換的能力，多院區(qū)多點(diǎn)連成面，形成網(wǎng)格化疫情防控格局，戰(zhàn)時可以根據(jù)實際情況將分院區(qū)迅速劃撥為定點(diǎn)隔離救治醫(yī)院，提升區(qū)域疫情防控整體水平。

2.3 完善大規(guī)模應(yīng)急救治的功能布局

大型公立醫(yī)院是區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，除傳染性疾病外，還承擔(dān)了其他非傳染性重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治任務(wù)，如群體性創(chuàng)傷、燒傷、爆炸傷、重特大化學(xué)中毒事故、核輻射緊急事件等的緊急醫(yī)學(xué)救援任務(wù)。大規(guī)模的應(yīng)急醫(yī)學(xué)救治，如果缺乏患者分級、分類、分流、轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，容易出現(xiàn)醫(yī)療擠兌現(xiàn)象，導(dǎo)致輕癥患者占用醫(yī)療資源，重癥患者反而無床可收。單體多院區(qū)的發(fā)展，在設(shè)計過程中可以充分結(jié)合城區(qū)地域位置、周邊環(huán)境和人口分布，將緊急醫(yī)學(xué)救援建設(shè)納為分院區(qū)優(yōu)勢學(xué)科群布局的重要考慮因素。同時，搭建傷患轉(zhuǎn)運(yùn)平臺，暢通各院區(qū)之間的轉(zhuǎn)運(yùn)通道，完善院前洗消、檢傷分類等功能，以保障單體多院區(qū)在大規(guī)模緊急醫(yī)學(xué)救援過程能快速反應(yīng)、分流，形成大規(guī)模院前急救、轉(zhuǎn)運(yùn)、后續(xù)診療康復(fù)等全鏈條應(yīng)急救治體系。以新冠肺炎疫情防控為契機(jī)，通過單體多院區(qū)建設(shè)，完善院區(qū)間突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理協(xié)同機(jī)制，形成各具特色、高效統(tǒng)一的應(yīng)急救治醫(yī)療格局，為緊急醫(yī)學(xué)救援隊伍，特別是不同情境下的應(yīng)急救援隊伍的培養(yǎng)提供搖籃。

3 單體多院區(qū)的管理策略

3.1 建立緊密的統(tǒng)籌管理體系

國家層面對于單體多院區(qū)的管理尚未出臺規(guī)范性的指導(dǎo)文件，在摸索過程中各地發(fā)展模式和管理架構(gòu)形式多樣。然而，單體多院區(qū)管理中普遍存在著松散、緊密性不強(qiáng)、聯(lián)動力不足等問題。院區(qū)間執(zhí)行的管理制度、工作流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不同，并且未建立起緊密的長效溝通機(jī)制，導(dǎo)致各院區(qū)協(xié)作不到位、效率不高。目前，單體多院區(qū)的管理模式上，比較常見的是，采用一套領(lǐng)導(dǎo)班子，院本部副院長任分院院長，分院院長參與醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃。在全院統(tǒng)一規(guī)劃的前提下，分院自行制定醫(yī)院管理細(xì)則、各項工作制度。分院中層干部定期參加院本部的院務(wù)會，對醫(yī)院各院區(qū)的醫(yī)療工作、科研和人才工作、財務(wù)工作、研究生招生工作等進(jìn)行研討和部署。這種管理模式給予了分院區(qū)高度的自治權(quán)，使分院區(qū)的發(fā)展可以因地制宜、靈活創(chuàng)新，但給醫(yī)療服務(wù)、管理保障、績效考核等方面的同質(zhì)化帶來了巨大的挑戰(zhàn)，不利于醫(yī)院長遠(yuǎn)的共同發(fā)展。

筆者認(rèn)為，單體多院區(qū)發(fā)展的前提應(yīng)是以一體化的管理架構(gòu)為基礎(chǔ)，緊密型的管理模式為發(fā)展方向。單體多院區(qū)管理應(yīng)采用同一套管理體系，不應(yīng)將不同法人、不同管理體系的院區(qū)納為分院區(qū)管理。院本部應(yīng)統(tǒng)一財權(quán)、事權(quán)、人權(quán)，建立起針對分院區(qū)的高效的管理體制。筆者所在醫(yī)院，院本部與東院之間緊密型的統(tǒng)籌管理體系尚未完全建立，這對于分院區(qū)一體化管理帶來一定困難。為促進(jìn)多院區(qū)協(xié)同發(fā)展，在新建的南沙院區(qū)中，醫(yī)院優(yōu)化了頂層設(shè)計，通過垂直管理，設(shè)立床位調(diào)配中心、患者服務(wù)中心等集成式服務(wù)單元，建立起緊密型的統(tǒng)籌管理體系，院本部直接掌握著南沙院區(qū)的發(fā)展與建設(shè)。其次，為應(yīng)對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，醫(yī)院籌建了跨院區(qū)的應(yīng)急管理指揮中心，制定了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置預(yù)案，組織常備應(yīng)急隊伍，針對不同場景應(yīng)急處置和平戰(zhàn)轉(zhuǎn)換等內(nèi)容定期開展培訓(xùn)和演練。可以預(yù)見，在這種管理體系下，分院區(qū)的發(fā)展將與醫(yī)院整體規(guī)劃緊密相連，在保障應(yīng)急狀況下多院區(qū)功能順利轉(zhuǎn)換的同時，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容。

3.2 打破人才、物資、信息化互聯(lián)互通的壁壘

由于地理位置、患者疾病譜、薪酬體系、信息化建設(shè)程度等方面的差異性，分院區(qū)之間醫(yī)療資源要素的流動未能完全暢通。新建院區(qū)或偏遠(yuǎn)區(qū)域的分院區(qū)面臨人才吸引力偏低的難題。出于對周邊環(huán)境、職業(yè)前景等方面顧慮，學(xué)科技術(shù)骨干更傾向于前往大醫(yī)院院本部，導(dǎo)致分院難以維持同等的醫(yī)療技術(shù)水平。技術(shù)水平同質(zhì)化程度不高對分院區(qū)醫(yī)院品牌形象帶來負(fù)面影響，從而間接造成院本部人才虹吸效應(yīng)。加之，院區(qū)間人才流動不通暢，院本部技術(shù)骨干不愿去分院，分院區(qū)員工對單體多院區(qū)一體化認(rèn)可度不高、歸屬感不強(qiáng)，院區(qū)間的人才分布差距逐漸拉大。

各分院區(qū)醫(yī)療物資自行管理存在一定弊端。一方面，各院區(qū)的醫(yī)療設(shè)備配置數(shù)量不合理，使用效率不高，造成資源浪費(fèi)[8]。同時，高端設(shè)備的成本和維護(hù)費(fèi)用較高，增加了醫(yī)院的運(yùn)營成本。另一方面，醫(yī)保改革以來，國家大力推動醫(yī)用耗材、藥品集中采購，實行帶量采購、量價掛鉤。單體多院區(qū)的發(fā)展使醫(yī)院總體規(guī)模擴(kuò)大，耗材、藥品總需求量激增。這種情況下分院區(qū)各自采購，總量比全院統(tǒng)一采購低，難以以量換價，達(dá)不到降低采購成本的目標(biāo)。且在突發(fā)緊急情況時，院本部對各院區(qū)物資分布情況不了解而導(dǎo)致物資低效使用，難以形成合力。

信息化互聯(lián)互通是實現(xiàn)單體多院區(qū)功能布局的重要保障。然而由于信息化建設(shè)程度、采用的系統(tǒng)不同等原因，各院區(qū)之間存在信息孤島現(xiàn)象。分院區(qū)間的門診和住院醫(yī)護(hù)工作站、電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)技系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)等系統(tǒng)不能互通，不利于患者在各院區(qū)間進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診。同時，由于數(shù)據(jù)資源標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)程度不同，醫(yī)院管理者難以對分院區(qū)運(yùn)行情況進(jìn)行實時掌握、分析和改進(jìn)，給醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和全院績效考核工作帶來困難。

統(tǒng)籌醫(yī)療資源要素是提高單體多院區(qū)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力的關(guān)鍵。在單體多院區(qū)建設(shè)中，應(yīng)該結(jié)合各院區(qū)實際情況，逐一解決限制人員、物資、信息互聯(lián)互通的瓶頸問題。醫(yī)院管理者應(yīng)采取措施促進(jìn)醫(yī)學(xué)、管理人才在各院區(qū)間合理有序流動，對各院區(qū)的物資進(jìn)行統(tǒng)籌采購與分配，并且在各院區(qū)使用統(tǒng)一的信息系統(tǒng)。同時為優(yōu)化醫(yī)療資源配置和各院區(qū)發(fā)展規(guī)劃，單體多院區(qū)發(fā)展應(yīng)結(jié)合院本部和分院區(qū)?？瓢l(fā)展?fàn)顩r、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源配置情況和當(dāng)?shù)爻Ｒ姴?、多發(fā)病等因素，優(yōu)化?？撇季郑龠M(jìn)院本部和分院區(qū)優(yōu)勢互補(bǔ)、錯位發(fā)展，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

3.3 逐步推動醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化

現(xiàn)階段情況下，醫(yī)療質(zhì)量存在差異是大多數(shù)公立醫(yī)院單體多院區(qū)管理面臨的共同問題。在單體多院區(qū)管理的研究中，醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化是被廣泛關(guān)注的話題[9-12]。醫(yī)院本部深厚的歷史底蘊(yùn)和強(qiáng)大的綜合實力是常常是廣大患者就醫(yī)的首選，分院區(qū)被認(rèn)為難以保障與院本部同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。事實上，從運(yùn)行效率和醫(yī)療質(zhì)量來看，部分單體多院區(qū)的醫(yī)院院本部與分院確實在平均住院日、床位使用率、手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)方面存在差距[13-14]。以筆者所在醫(yī)院為例，院區(qū)間醫(yī)療質(zhì)量還沒有充分同質(zhì)化，醫(yī)院運(yùn)行的效率和質(zhì)量指標(biāo)等方面還存在差異。如床位周轉(zhuǎn)次數(shù)，2020年院本部為39.5，東院為30.9；手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率，2020年院本部為0.59%，東院為1.63%。為縮小這種差異，部分研究認(rèn)為多單體院區(qū)應(yīng)該采用統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[5-11]，實現(xiàn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)管理的同質(zhì)化。筆者認(rèn)為，醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化是促進(jìn)單體多院區(qū)協(xié)同發(fā)展的重要支撐。在各院區(qū)人才、物資、信息化互聯(lián)互通的基礎(chǔ)上，對單體多院區(qū)的工作流程、質(zhì)量評價和管理體系、績效考核導(dǎo)向等方面應(yīng)該逐步統(tǒng)一，用一把尺子衡量各院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量。但是，在分院區(qū)不同功能定位的背景下，部分醫(yī)療指標(biāo)的差異性可能是客觀存在。解決單體多院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化難題，醫(yī)院管理者應(yīng)該積極應(yīng)對，審慎對待，同時也應(yīng)辯證分析。

4 討論

單體多院區(qū)發(fā)展是推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容倍增的重要戰(zhàn)略部署。在后疫情時期，單體多院區(qū)的發(fā)展在規(guī)劃、建設(shè)和運(yùn)轉(zhuǎn)過程中，應(yīng)充分結(jié)合大型突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急救治。首先是優(yōu)化功能布局，院區(qū)間可錯位發(fā)展，形成特色鮮明的應(yīng)急救治格局。其次是完善管理架構(gòu)的頂層設(shè)計。有學(xué)者認(rèn)為，在新院區(qū)發(fā)展中應(yīng)該貫徹一體化建設(shè)[14]；也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該考慮院區(qū)具體情況進(jìn)行個性化的頂層設(shè)計[15]。筆者認(rèn)為，在探索單體多院區(qū)管理的發(fā)展路徑上，應(yīng)以緊密型的管理架構(gòu)為前置基礎(chǔ)，統(tǒng)籌規(guī)劃、緊密合作、精細(xì)管理、協(xié)同發(fā)展，實現(xiàn)院區(qū)間醫(yī)療資源要素，如人員、物資、信息互聯(lián)互通，以醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化為抓手，提高院區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力。另外，多院區(qū)應(yīng)建立統(tǒng)籌的應(yīng)急指揮中心，加強(qiáng)疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置演練，將平戰(zhàn)轉(zhuǎn)換納入多院區(qū)定期培訓(xùn)和考核內(nèi)容，從而實現(xiàn)在推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容倍增的同時，提升醫(yī)院應(yīng)對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置能力。