健康教育影響糖尿病足患者依從性的研究進(jìn)展

葉瑩 韓輝武 許景燦 吳遼芳 李欣儀 羅文靜 趙楠 周秋紅

糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，其中，糖尿病足潰瘍（DFU）是糖尿病足最主要的臨床表現(xiàn)。糖尿病足發(fā)病率高，全球每年約有400 萬糖尿病患者發(fā)生DFU，平均每20 s 就有1 例糖尿病患者發(fā)生截肢[1]。糖尿病足預(yù)后很差，DFU 患者年死亡率為11%，截肢率更是高達(dá)22%[2]；截肢患者5 年病死率高達(dá)50%~68%，甚至高于大部分癌癥患者5 年病死率[3]。糖尿病足治療困難，費(fèi)用高昂，給患者、家庭及社會(huì)都帶來極大負(fù)擔(dān)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病足占用了12%~15%的糖尿病醫(yī)療衛(wèi)生資源；而在發(fā)展中國(guó)家，糖尿病足費(fèi)用占比高達(dá)40%[4]。研究顯示我國(guó)糖尿病足患者次均住院費(fèi)用已超過2.18 萬元[5]。糾正可改變的危險(xiǎn)因素可以有效預(yù)防糖尿病足，措施之一是通過健康教育干預(yù)提高糖尿病患者足部護(hù)理的依從性，從而促進(jìn)患者自我管理能力的提升[6]，達(dá)到預(yù)防糖尿病足的目的。糖尿病教育還被推薦為所有DFU 患者的基本治療措施[7]，可提高患者的知識(shí)水平和改善足部自我護(hù)理行為依從性，降低糖尿病足潰瘍的發(fā)生率和截肢率[8]。為了防止糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展及復(fù)發(fā)，健康教育應(yīng)盡早開始并持續(xù)進(jìn)行，以提高患者自我管理行為的依從性，鞏固與強(qiáng)化健康教育的效果，確保健康教育的有效性[9]。安穎[10]研究發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的健康教育可有效降低患者的血糖水平、降低糖尿病足的發(fā)生率,提高患者的生活質(zhì)量。葛華英等[11]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病知識(shí)及足部健康教育能有效改善糖尿病足高危患者的足部自我管理行為。系統(tǒng)的、持續(xù)的教育性干預(yù)對(duì)于糖尿病足預(yù)防和治療是很有必要的。然而，國(guó)內(nèi)目前暫無關(guān)于該方面的綜述或證據(jù)總結(jié)。因此本文主要對(duì)現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外常用的糖尿病足患者護(hù)理依從性評(píng)估工具及促進(jìn)糖尿病足患者護(hù)理依從性的健康教育干預(yù)方法和模式進(jìn)行總結(jié)，旨在為今后進(jìn)一步改善糖尿病足健康教育效果、提高患者自我管理的依從性提供實(shí)踐依據(jù)。

1 國(guó)內(nèi)外評(píng)估糖尿病足患者護(hù)理依從性的常用工具

護(hù)理依從性在預(yù)防糖尿病足潰瘍中發(fā)揮著重要作用[12]，健康教育能有效提高患者的依從性。評(píng)價(jià)健康教育的效果常采用依從性這個(gè)指標(biāo)，但目前缺乏專門評(píng)估糖尿病足患者護(hù)理依從性的工具。目前國(guó)內(nèi)外評(píng)估糖尿病足患者依從性的常用工具有：

1.1 Morisky 用藥依從性問卷

Morisky 等[13]在4 條目自我報(bào)告式服藥依從性問卷的基礎(chǔ)上編制的8 條目Morisky 服藥依從性量表（MMAS-8）雖然一開始應(yīng)用于高血壓，但其具有較高的信度、效度，被翻譯為多國(guó)語言并廣泛應(yīng)用于各種疾病領(lǐng)域。王英瑞[14]、陳珊[15]均采用中文版MMAS-8 評(píng)估糖尿病足患者的依從性，以探究健康教育對(duì)依從性的影響。

1.2 糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）

該量表是由Toobert 等[16]在先前研究的基礎(chǔ)上發(fā)展而成的修訂版量表。SDSCA 修訂量表更加方便簡(jiǎn)潔，易于作答和計(jì)分，具有良好的信效度，特別是還補(bǔ)充了糖尿病足專項(xiàng)護(hù)理的維度，并且除成人糖尿病患者外已成功用于未成年糖尿病患者；但其推薦版量表不包含特定的用藥和飲食方面的內(nèi)容。孫文雅[17]通過SDSCA 量表評(píng)估糖尿病足患者的自我管理行為能力和治療依從性。

1.3 諾丁漢足部護(hù)理評(píng)估（NAFF）量表

NAFF 是用于評(píng)定糖尿病患者足部護(hù)理行為能力的量表，相比SDSCA 量表，該量表可以對(duì)DFU 前期癥狀的處理行為能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，但由于其條目較多，要求評(píng)價(jià)者具有較高的專業(yè)水平。Baba 等[18]將NAFF 中的問題進(jìn)行簡(jiǎn)化，用以評(píng)估接受教育干預(yù)后糖尿病患者的足部護(hù)理行為。李靜等[19]在2015年漢化的中文版NAFF 量表較好的信效度，適合在我國(guó)2 型糖尿病足高?；颊咧型茝V應(yīng)用；黃翠英等[20]在研究中采用中文版NAFF 量表評(píng)估糖尿病足高?；颊叩囊缽男院妥悴孔o(hù)理能力。

1.4 自制問卷

孫淑巖等[21]采用自制的糖尿病患者依從性問卷，對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行調(diào)查并評(píng)估患者的依從性，調(diào)查問卷包括服藥依從性、飲食依從性、運(yùn)動(dòng)依從性和自我監(jiān)測(cè)依從性4 個(gè)方面共20 個(gè)問題。劉京等[22]采用自制糖尿病依從性調(diào)查問卷對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行調(diào)查，共22 個(gè)條目，包括藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、自我檢測(cè)、定期復(fù)查等維度；以44 分為界，總分低于44 分為依從性差，超過則為依從性好。付海燕[23]采用Likert4 級(jí)計(jì)分法對(duì)糖尿病高危足患者的運(yùn)動(dòng)情況、飲食控制、服藥依從性、自我血糖監(jiān)測(cè)、足部日常護(hù)理、低血糖預(yù)防及處理等6 部分的依從性進(jìn)行評(píng)分。根據(jù)總分將依從性分為完全依從（12~18 分）、部分依從（6~11 分）和完全不依從（＜6 分）3 個(gè)等級(jí)。

2 提高糖尿病足患者依從性的健康教育干預(yù)模式和方法

不同的健康教育內(nèi)容、方式和計(jì)劃都被證明可以改善足部問題和足部自我保健水平[15]。糖尿病足健康教育的內(nèi)容多種多樣，Viswanathan 等[24]的研究中健康教育內(nèi)容包括提供個(gè)體咨詢、圖片示例、足部自我檢查、正確修剪趾甲等；Ren 等[25]根據(jù)糖尿病足發(fā)生的機(jī)制，設(shè)計(jì)了主要包括疾病知識(shí)個(gè)性化教育和足病護(hù)理指導(dǎo)的健康教育內(nèi)容。同樣健康教育的干預(yù)模式和方法也有很多，具體總結(jié)如下：

2.1 知信行理論模式

“知信行”理論模式是改變?nèi)祟惤】迪嚓P(guān)行為的模式之一，其中知識(shí)、態(tài)度和行為之間存在遞進(jìn)關(guān)系，知識(shí)是改變態(tài)度和行為的基礎(chǔ)，而信念和態(tài)度又是改變行為的動(dòng)力[26]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用此模式可以將認(rèn)知、態(tài)度與行為三者結(jié)合起來，較為系統(tǒng)的對(duì)患者實(shí)施健康教育，在獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念以及形成行為三個(gè)連續(xù)過程中提高患者的知識(shí)掌握水平、轉(zhuǎn)變患者的信念與態(tài)度，從而更好地將健康教育內(nèi)容轉(zhuǎn)化為足部護(hù)理行為，積極主動(dòng)地進(jìn)行自我管理[27-28]。繆玲玲等[29]研究發(fā)現(xiàn)在糖尿病足高?；颊咧虚_展知信行模式健康教育可使患者提高疾病相關(guān)知識(shí)知曉情況，規(guī)范自我管理行為，從而有效預(yù)防糖尿病足潰瘍的發(fā)生。孫金姍等[30]采用自行設(shè)計(jì)的知信行問卷對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)基于知信行理論模式的健康教育可提高糖尿病足患者的依從性，提高疾病認(rèn)知水平和自我管理行為。有研究指出[31]，采用包含健康教育的知信行護(hù)理干預(yù)可以有效控制糖尿病患者的血糖，提高自我效能水平，但其對(duì)患者依從性的影響并不明顯，還有待進(jìn)一步研究。

2.2 回授法健康教育模式

回授法也被稱作“Teach-back”法、回饋法等，即在對(duì)患者進(jìn)行健康教育后，讓其用自己的語言表達(dá)對(duì)教育內(nèi)容的理解，如果患者尚未理解教育內(nèi)容或出現(xiàn)理解錯(cuò)誤，醫(yī)務(wù)人員再次進(jìn)行教育強(qiáng)調(diào)，直至患者正確掌握所有信息[32]。有學(xué)者指出[33]，常規(guī)的健康教育模式不能及時(shí)有效地評(píng)估患者對(duì)宣教內(nèi)容的理解和掌握程度，而基于回授法的健康教育恰恰彌補(bǔ)了這一不足。李永潔等[34]研究發(fā)現(xiàn)，將回授法應(yīng)用到糖尿病高危足患者健康教育中，可以有效提高患者足部護(hù)理知識(shí)水平和足部自我護(hù)理行為。目前國(guó)內(nèi)對(duì)回授法的研究尚處于初級(jí)階段[35]，很少有研究者將回授法應(yīng)用于糖尿病足潰瘍患者的健康教育中開展相關(guān)研究。同時(shí)，隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)，健康教育提升糖尿病患者足部自我護(hù)理行為的效果會(huì)受到不同程度的影響，仍需加強(qiáng)出院后的延續(xù)護(hù)理，以強(qiáng)化患者足部護(hù)理行為，預(yù)防糖尿病足的發(fā)生與進(jìn)展。

2.3 個(gè)體化教育模式

個(gè)體化的健康教育是針對(duì)患者的個(gè)體差異，在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上結(jié)合患者整體病情和其他實(shí)際情況，與患者充分溝通交流后共同制定的。即由糖尿病專科護(hù)士“一對(duì)一”針對(duì)性的，基于患者不同情況、尊重其個(gè)人意愿、生活習(xí)慣等實(shí)施個(gè)體化健康教育，該方法得到了患者的認(rèn)同和堅(jiān)持[36]。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式向著以患者為中心的轉(zhuǎn)變，健康教育也越來越向著以患者為中心的方向發(fā)展。目前個(gè)體化的健康教育已廣泛地應(yīng)用于糖尿病足患者，并取得了良好的效果。有研究[21,37]對(duì)糖尿病足患者實(shí)施個(gè)體化綜合護(hù)理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)健康教育不僅能夠提高患者知識(shí)掌握水平和治療依從性，還可提高糖尿病足治療效果，降低糖尿病足致殘率及改善患者生存質(zhì)量。劉京等[22]研究發(fā)現(xiàn)，接受針對(duì)性護(hù)理的糖尿病足患者在出院時(shí)及出院后3 個(gè)月的治療依從性、足部自護(hù)知識(shí)水平評(píng)分均高于對(duì)照組。

2.4 品質(zhì)管理圈模式

臨床上通過開展相關(guān)的品質(zhì)管理圈活動(dòng),包括健康教育在內(nèi)的護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)，護(hù)患關(guān)系變得更加和諧緊密，糖尿病患者健康教育依從性得以提升。程丹丹等[38]采用自制的調(diào)查問卷，發(fā)現(xiàn)在糖尿病足護(hù)理實(shí)踐中開展品管圈活動(dòng)可以提高患者的疾病知曉率、健康教育的依從性、效果和患者的滿意度。湯明明等[39]研究發(fā)現(xiàn)品管圈活動(dòng)能提高糖尿病足潰瘍高?；颊叩闹委熞缽男?提高血糖控制達(dá)標(biāo)率, 減少足部潰瘍的發(fā)生率。

2.5 依托互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)現(xiàn)廣泛應(yīng)用于糖尿病患者的個(gè)體化健康管理中，“互聯(lián)網(wǎng)+”依托大數(shù)據(jù)、人工智能、移動(dòng)監(jiān)測(cè)等技術(shù)，不受時(shí)間和空間限制，可實(shí)時(shí)、快捷、個(gè)體化地滿足糖尿病患者健康管理的需要，使患者得到及時(shí)的糖尿病教育和防治指導(dǎo)[40]，提高治療依從性，有效預(yù)防糖尿病足的發(fā)生及發(fā)展。有研究顯示，與借助手冊(cè)進(jìn)行健康教育相比，患者更愿意采用互聯(lián)網(wǎng)式的教育干預(yù)[41]。遠(yuǎn)程醫(yī)療[42]還能促進(jìn)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員之間的合作、能夠更便捷的對(duì)患者進(jìn)行教育和對(duì)初級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn),在糖尿病足潰瘍患者中具有應(yīng)用價(jià)值。Pereira 等[43]研究發(fā)現(xiàn)基于網(wǎng)絡(luò)的健康教育干預(yù)更便捷、經(jīng)濟(jì)、有效，它能提供更多有效的教育和信息，對(duì)患者更具有吸引力，有助于提高糖尿病患者的治療依從性和健康相關(guān)行為。徐矯[44]研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用延伸性護(hù)理小組聯(lián)合“互聯(lián)網(wǎng)+”方式進(jìn)行干預(yù)，能夠有效提高糖尿病足患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平、用藥依從性和自我管理能力。微信是目前普遍使用的通訊工具。基于微信的延續(xù)性護(hù)理可有效提高糖尿病足患者的依從性，進(jìn)一步提升自我管理行為與自我效能,從而有效預(yù)防足潰瘍的發(fā)生[45]。對(duì)于農(nóng)村的中老年糖尿病足患者，研究發(fā)現(xiàn)通過微信可以更好、更便捷地對(duì)患者進(jìn)行健康教育，有助于提高患者的依從性，預(yù)防病情惡化[46]，但該研究納入研究對(duì)象時(shí)選擇了會(huì)使用微信者，而很多農(nóng)村中老年患者可能沒有智能手機(jī)，或者不會(huì)使用微信，并且可能家中網(wǎng)絡(luò)信號(hào)覆蓋不好，這些都阻礙了互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在農(nóng)村地區(qū)的應(yīng)用。未來還需要進(jìn)一步進(jìn)行“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的推廣和應(yīng)用研究，以造福廣大患者。

2.6 其他健康教育輔助工具

2.6.1 采用足部護(hù)理箱 足部護(hù)理箱中含有足部日常檢查和護(hù)理所需的基本用物，醫(yī)務(wù)人員能夠配合實(shí)物進(jìn)行健康宣教，更加生動(dòng)形象，方便患者理解和接受。閏瑞英等[47]研究發(fā)現(xiàn)，通過足部護(hù)理箱專項(xiàng)糖尿病足部教育，患者能夠充分認(rèn)識(shí)到預(yù)防糖尿病足的重要性，改變了一些不良習(xí)慣，依從性得以提升。足部護(hù)理箱形式比較新穎，箱內(nèi)用物可以幫助患者把握細(xì)節(jié)，從各方面進(jìn)行日常自我足部護(hù)理，患者還能根據(jù)自身情況建立自己的足部護(hù)理箱。

2.6.2 看圖對(duì)話工具 看圖對(duì)話工具是由國(guó)際糖尿病聯(lián)盟 （IDF）推出的一種新型的、獨(dú)特的、互動(dòng)式糖尿病教育方式[48]?？磮D對(duì)話工具生動(dòng)直觀、趣味性強(qiáng)，通過圖上已有的畫面和知識(shí)啟發(fā)患者獨(dú)立思考與討論，患者積極交流想法，參與性強(qiáng)，有助于患者在互動(dòng)中學(xué)習(xí)到相關(guān)知識(shí)并加深印象；該工具還規(guī)范了糖尿病健康教育內(nèi)容，使其有章可循，保證了健康教育的系統(tǒng)性和連貫性[49]?？磮D對(duì)話工具能有效提高健康教育的質(zhì)量與效果，得到了參與者與輔導(dǎo)員的廣泛認(rèn)可[50]。曹蓉等[49]研究發(fā)現(xiàn)將互動(dòng)式看圖對(duì)話工具應(yīng)用于高危糖尿病足患者的健康教育中，能有效提高患者知識(shí)水平，提升患者依從性和自我管理行為，同時(shí)也提高了患者的滿意度。

3 小結(jié)

綜上所述，近年來國(guó)內(nèi)外已發(fā)布多部糖尿病足防治指南，但臨床實(shí)踐中尚缺乏糖尿病足健康教育指南，醫(yī)護(hù)人員難以進(jìn)行規(guī)范和有效的健康教育[51]。目前糖尿病足健康教育有多種方法和模式，能不同程度提高患者的依從性和改善患者的足部問題，但還缺乏科學(xué)量化、專門針對(duì)評(píng)估糖尿病足預(yù)防、治療和足部護(hù)理等健康教育效果的依從性評(píng)估工具。為了改變目前糖尿病足患者依從性差的現(xiàn)狀，臨床實(shí)踐中需要糖尿病足健康教育指南來指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范有效的健康教育；建議未來進(jìn)一步設(shè)計(jì)并驗(yàn)證專門評(píng)估糖尿病足患者依從性的工具，便于準(zhǔn)確客觀的評(píng)估患者的依從性水平；同時(shí)，構(gòu)建和完善健康教育的其他質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，以便更清晰地了解健康教育的實(shí)施效果和存在問題等，為持續(xù)性護(hù)理質(zhì)量改善提供可靠依據(jù)[52]。衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)應(yīng)要加強(qiáng)對(duì)糖尿病足?？谱o(hù)士及其相關(guān)護(hù)理人員的規(guī)范化培訓(xùn)，重視科學(xué)專業(yè)知識(shí)更新與健康教育水平的提高。在理論研究中，研究人員應(yīng)從多方面、高視野、深細(xì)節(jié)等具備現(xiàn)代護(hù)理科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的研究方法進(jìn)行現(xiàn)有健康教育模式和方法的融合與改進(jìn)，不斷進(jìn)行理論改革和創(chuàng)新；在臨床實(shí)踐上，醫(yī)護(hù)人員需要盡早開展持續(xù)的健康教育，通過各種方法和途徑使健康教育內(nèi)容更加豐富實(shí)用、流程更加標(biāo)準(zhǔn)完善、方式更加多樣，形成綜合性、延續(xù)性、多樣化、個(gè)體化的健康教育，因人而異采取更加便捷有效的健康教育方法和模式，以提高健康教育效果和患者的依從性，最大限度地改善糖尿病足防治結(jié)果，提高患者的生活質(zhì)量。