蒲 燕,唐 英,王宇揚*,施 靜,周宗蓉,周 嬌,黃 珂

1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院/四川大學(xué)華西護理學(xué)院,四川610041;2.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室

呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是一種醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)最重要類型之一[1],指經(jīng)氣管插管或氣管切開行機械通氣48 h后至撤機拔管48 h內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)性感染。VAP仍然是醫(yī)院重癥監(jiān)護室感染的主要原因,感染率達10%～30%。

氣管插管最常見的并發(fā)癥是VAP,導(dǎo)致住院時間延長,造成醫(yī)療資源費用成本增加[2],同時死亡風(fēng)險增高達15%～45%[3]。因此,預(yù)防VAP是改善ICU護理的關(guān)鍵組成部分。目前許多措施已在臨床實踐應(yīng)用以降低VAP的發(fā)生,如和交互性病人的鎮(zhèn)靜協(xié)議,每日鎮(zhèn)靜的中斷,維持半臥位(30°～45°)，維持口腔護理[4]。其中,口腔護理預(yù)防肺炎被認為是至關(guān)重要的[5]。既往研究顯示,氯己定在口腔護理中的應(yīng)用已被證明在預(yù)防VAP方面是有效的[6-8]。疾病控制和預(yù)防中心在心臟手術(shù)圍術(shù)期病人中推薦使用氯己定進行口腔衛(wèi)生護理。然而,尚未對其他病人群體提出此類建議。此外,以前的Meta分析評估口腔防腐劑對VAP的發(fā)生率的作用有不同的范圍。隨著預(yù)防VAP的臨床試驗、系統(tǒng)評價等研究的發(fā)展,不同口腔護理技術(shù)的有效性方面的證據(jù)越來越多,但單項研究或系統(tǒng)評價僅提供針對單個問題的零散證據(jù),目前仍缺乏對該技術(shù)有效性全面、系統(tǒng)的評估。因此,本研究旨在通過系統(tǒng)評價再評價,全面、系統(tǒng)評估不同口腔護理技術(shù)的有效性,為護理人員的臨床決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

系統(tǒng)評價或Meta分析。

1.1.2 研究對象

經(jīng)氣管插管或氣管切開行機械通氣治療的病人,不限年齡、病種、病程、種族、國籍。

1.1.3 干預(yù)與對照

對不同口腔護理技術(shù),試驗組采用氯己定/刷牙/抗生素和/或防腐劑口腔局部護理技術(shù),對照組采用常規(guī)安慰劑/棉球擦拭/生理鹽水或標(biāo)準(zhǔn)口腔護理。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

有效性評估指標(biāo)為降低VAP發(fā)生率。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)發(fā)表的文獻、會議摘要、系統(tǒng)評價計劃書、非中文或英文文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索the Cochrane Library(2017年第6期)、PubMed、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫,檢索時限從建庫至2017年6月30日,檢索不同口腔護理方法預(yù)防VAP的系統(tǒng)評價和Meta分析。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式,中文檢索詞包括口腔護理、口腔護理液、呼吸機相關(guān)性肺炎、系統(tǒng)評價、Meta分析、薈萃分析,以PubMed為例，英文檢索式如下。

#1 (("mouth"[MeSH Terms] OR "mouth"[All Fields] OR "oral"[All Fields]) AND ("nursing"[Subheading] OR "nursing"[All Fields] OR "nursing"[MeSH Terms] OR "nursing"[All Fields] OR "breast feeding"[MeSH Terms] OR ("breast"[All Fields] AND "feeding"[All Fields]) OR "breast feeding"[All Fields]) AND liquid[All Fields]) OR (("mouth"[MeSH Terms] OR "mouth"[All Fields] OR "oral"[All Fields]) AND care[All Fields]) OR ("mouth"[MeSH Terms] OR "mouth"[All Fields] OR "oral"[All Fields])

#2 ("meta-analysis"[Publication Type] OR "meta-analysis as topic"[MeSH Terms] OR "meta-analyses"[All Fields]) OR ("Syst Rev"[Journal] OR ("systematic"[All Fields] AND "reviews"[All Fields]) OR "systematic reviews"[All Fields]) OR ("classification"[MeSH Terms] OR "classification"[All Fields] OR "systematic"[All Fields])

#3 ("pneumonia,ventilator-associated"[MeSH Terms] OR ("pneumonia"[All Fields] AND "ventilator-associated"[All Fields]) OR "ventilator-associated pneumonia"[All Fields] OR ("ventilator"[All Fields] AND "associated"[All Fields] AND "pneumonia"[All Fields]) OR "ventilator associated pneumonia"[All Fields]) OR "pneumonia,ventilator-associated"[MeSH Terms] OR "mouth care"[All Fields]) OR VAP[All Fields]

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名評價員通過閱讀題目和摘要,對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻進一步查閱全文,如遇到分歧,進行討論或咨詢第3方。對納入文獻的提取內(nèi)容包括:①基本信息，如作者、發(fā)表(更新)年份、國家、納入研究數(shù)量(樣本量)、干預(yù)(或暴露)和對照(或非暴露)措施、主要結(jié)論等。②系統(tǒng)評價的方法學(xué)采用文獻質(zhì)量評價工具。

1.4 納入文獻的方法學(xué)及證據(jù)質(zhì)量評價

由2名評價者采用AMSTAR工具[9]對納入的系統(tǒng)評價/Meta分析進行方法學(xué)質(zhì)量評價。采用GRADE系統(tǒng)對結(jié)局指標(biāo)進行證據(jù)質(zhì)量評價,將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、極低4個等級[10]，高質(zhì)量：進一步研究不可能改變該療效評估結(jié)果的可信度;中等質(zhì)量：進一步研究很可能影響該療效評估結(jié)果的可信度,且可能改變該評估結(jié)果;低質(zhì)量：進一步研究極有可能影響該療效評估結(jié)果的可信度,且該評估結(jié)果很可能改變;極低質(zhì)量：任何療效評估結(jié)果都很不確定。證據(jù)質(zhì)量評定采用GRADEpro 3.6.1軟件[11]由2名研究者同時進行,出現(xiàn)意見分歧時通過協(xié)商解決，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共檢索出1 759篇文獻,經(jīng)過EndNote軟件去重76篇,閱讀題目和摘要后篩選出21篇,閱讀全文后最終納入11篇系統(tǒng)評價/Meta分析[12-22]。

2.2 納入研究的基本特征

納入的11篇系統(tǒng)評價/Meta分析中,1篇為新加坡,1篇為比利時,其余均為中國發(fā)表,發(fā)表年份2007年—2015年,5篇為英文[12-16],6篇為中文[17-22]。7篇評價了氯己定口腔護理與常規(guī)口腔護理方法對VAP的影響[12,16-19,21-22],2篇評價了抗生素和/或防腐劑口腔局部護理與安慰劑、生理鹽水或標(biāo)準(zhǔn)口腔護理對VAP的影響[13-14],2篇分別評價了刷牙與不刷牙/棉球擦拭對VAP的效果[15，20]。10篇對納入研究進行了方法學(xué)質(zhì)量評價,并闡述質(zhì)量評價工具[12-13,15-22]。所納入系統(tǒng)評價/Meta分析的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

采用 AMSTAR 對納入的11篇系統(tǒng)評價進行方法學(xué)質(zhì)量評價。結(jié)果表明,3篇[12-14]系統(tǒng)評價高質(zhì)量,1篇[20]為中等質(zhì)量,7篇[15-19,21-22]為低質(zhì)量。納入的11篇系統(tǒng)評價滿足率最高的為第1項“是否提供了前期設(shè)計方案”和第6項“是否描述納入研究的特征”以及第9項“合成納入研究結(jié)果的方法是否恰當(dāng)”。最大的方法學(xué)質(zhì)量缺陷主要為納入研究選擇和數(shù)據(jù)的提取不具有可重復(fù)性、灰色文獻發(fā)表情況未考慮在納入文獻中、未評估發(fā)表偏倚的可能性及未說明相關(guān)利益沖突4個方面。結(jié)果見表2。

表2 納入研究的 AMSTAR 評價結(jié)果

2.4 證據(jù)質(zhì)量評價

2.4.1 不同口腔護理方式預(yù)防VAP發(fā)生有效率

GRADEpro3.6.1軟件對結(jié)局指標(biāo)進行評級[10],3篇[12,21-22]研究的證據(jù)質(zhì)量為中等,4篇[15,18-19]結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量為低。5篇[13-14,16-17,20]結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量為極低,證據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果見表3。

表3 不同口腔護理組有效預(yù)防VAP發(fā)生率證據(jù)質(zhì)量 GRADE評價結(jié)果

11篇[12-22]文獻均評價了不同口腔護理措施預(yù)防VAP發(fā)生,10篇[12-14,16-22]研究Meta分析結(jié)果均顯示試驗組較對照組VAP發(fā)生率低。7篇[12，16-19,21-22]研究指出氯己定口腔護理或含氯己定溶液進行口腔局部擦拭比安慰劑或標(biāo)準(zhǔn)口腔護理降低VAP發(fā)生率效果好,鑒于納入原始研究的局限性,其中文獻[12,21-22]的GRADE研究證據(jù)質(zhì)量中級,文獻[18-19]的研究證據(jù)質(zhì)量低級;文獻[16-17]的GRADE研究證據(jù)質(zhì)量為極低級。1篇文獻[15]刷牙與不刷牙口腔護理對VAP的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義,GRADE研究證據(jù)質(zhì)量低級;而文獻[20]采用刷牙的VAP發(fā)生率低于棉球擦拭方法,但其GRADE研究證據(jù)質(zhì)量為極低級。2篇[13-14]關(guān)于抗生素/防腐劑與常規(guī)口腔護理降低VAP的研究,均得出防腐劑效果優(yōu)于安慰劑/生理鹽水或標(biāo)準(zhǔn)口腔護理,GRADE研究證據(jù)質(zhì)量為極低級;Li等[13]研究認為使用不含抗壞血酸的抗生素能顯著降低VAP的發(fā)生,其研究證據(jù)質(zhì)量低級;Chan等[14]使用抗生素對預(yù)防VAP的效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義,研究證據(jù)質(zhì)量為極低級。

2.4.2 VAP發(fā)生率(亞組特征)

2.4.2.1 不同濃度氯己定

Zhang等[12]與Labeau等[16]的研究將氯己定溶液分為3個亞組:0.12%,0.2%,2%，經(jīng)Meta分析結(jié)果顯示,2%氯己定溶液降低VAP發(fā)生率效果顯著,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,由于納入原始研究的局限性,GRADE證據(jù)質(zhì)量為中級。2篇關(guān)于0.2%氯己定溶液與安慰劑/生理鹽水或標(biāo)準(zhǔn)口腔護理研究對VAP的影響顯示,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但由于存在研究的局限性,納入的樣本量較小,不符合最優(yōu)樣本量(optimal information size,OIS)標(biāo)準(zhǔn),存在不精確性,GRADE研究證據(jù)質(zhì)量為低級;Labeau等[16]的0.12%氯己定溶液對于預(yù)防VAP的效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義,該研究方法學(xué)質(zhì)量較低,鑒于納入原始研究的局限性,GRADE證據(jù)質(zhì)量低級。見表4。

2.4.2.2 不同種類防腐劑

Li等[13]與Labeau等[16]將防腐劑分為氯己定和聚維酮碘組,經(jīng)Meta分析發(fā)現(xiàn),聚維酮碘與安慰劑或標(biāo)準(zhǔn)口腔護理對預(yù)防VAP的效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義,GRADE證據(jù)質(zhì)量為低級。氯己定溶液可降低VAP的發(fā)生率,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,鑒于納入原始研究的局限性,GRADE證據(jù)質(zhì)量為中級。見表4。

表4 預(yù)防VAP發(fā)生(亞組特征)的GRADE證據(jù)質(zhì)量分級

3 討論

3.1 納入系統(tǒng)評價的原始文獻質(zhì)量較低

本研究結(jié)果顯示,納入研究的11篇系統(tǒng)評價的原始文獻在文中關(guān)于隨機、盲法和分配隱藏的具體方法提及不充分,導(dǎo)致存在嚴(yán)重局限性的可能性較大。在AMSTAR“評價和報道了納入研究的科學(xué)性”一項中,10篇研究采用Jadad評分、Cochrane系統(tǒng)評價員手冊或Oxford CASP推薦的RCT質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對所納入的原始文獻進行質(zhì)量評價,顯示原始文獻質(zhì)量為低級或中級。多數(shù)原始研究未進行合理的研究設(shè)計,納入的病例數(shù)太少,不滿足系統(tǒng)評價再評價最小病例數(shù)要求,可能導(dǎo)致嚴(yán)重不精確性。

3.2 納入的系統(tǒng)評價方法不規(guī)范

盡管系統(tǒng)評價被認為是最佳的證據(jù)整合形式,但由于受到方法學(xué)質(zhì)量及納入的原始研究質(zhì)量的影響,系統(tǒng)評價的結(jié)論應(yīng)謹(jǐn)慎對待[23]。根據(jù)AMSTAR評價顯示11篇研究均存在不同程度的方法學(xué)問題,主要體現(xiàn)在以下方面:納入研究選擇和數(shù)據(jù)的提取未說明合作情況,不具有可重復(fù)性;本研究納入的系統(tǒng)評價研究,大多數(shù)文獻檢索不夠全面系統(tǒng),未對灰色文獻進行檢索;未評估發(fā)表偏倚的可能性,納入的大多數(shù)研究選擇數(shù)據(jù)使用 RevMan軟件進行合并前的異質(zhì)性檢驗,并根據(jù)數(shù)據(jù)類型選擇合適的模型,但未使用漏斗圖等圖表或統(tǒng)計檢驗對發(fā)表偏倚的可能性進行評估;納入的7篇研究均未說明相關(guān)利益沖突,這些缺陷在很大程度上降低了系統(tǒng)評價的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。

3.3 氯己定口腔護理與其他口腔護理方式的有效性尚缺乏足夠的證據(jù)支持

本研究對11篇系統(tǒng)評價的結(jié)局指標(biāo)按照GRADE系統(tǒng)進行了證據(jù)質(zhì)量評價,僅3篇質(zhì)量為中等,其余均為低級或極低級。研究指出氯己定溶液預(yù)防VAP發(fā)生效果顯著;0.2%氯己定溶液與安慰劑/生理鹽水或標(biāo)準(zhǔn)口腔護理研究對VAP的影響顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義,0.12%氯己定溶液效果存在爭議;其他護理方式如刷牙、抗生素等口腔護理技術(shù),其預(yù)防VAP發(fā)生效果有爭議,GRADE研究證據(jù)質(zhì)量為極低級;本次系統(tǒng)評價再評價結(jié)果表明,氯己定溶液預(yù)防VAP發(fā)生效果方面是否優(yōu)于聚維酮碘、刷牙及抗生素尚不能得出肯定結(jié)論,且不同濃度的氯己定溶液對VAP預(yù)防效果也不能得出肯定結(jié)論。這提示不同口腔護理方式預(yù)防VAP效果的有效性評價尚需要開展更高質(zhì)量的研究,以期為護理人員臨床決策提供依據(jù)。

4 小結(jié)

綜上所述,目前已發(fā)表的預(yù)防VAP口腔護理干預(yù)系統(tǒng)評價文獻數(shù)量眾多,但由于原始研究質(zhì)量低,系統(tǒng)評價方法不規(guī)范,導(dǎo)致完成的系統(tǒng)評價質(zhì)量較低,結(jié)果可信度不高,證據(jù)級別低。開展合乎要求的臨床試驗,實行多中心、樣本量足夠的隨機對照臨床試驗，提高臨床研究質(zhì)量并規(guī)范相關(guān)系統(tǒng)評價的方法,是獲得預(yù)防VAP口腔護理有效性循證證據(jù)急需解決的問題。