兒童早期心理壓力評(píng)估及影響因素的研究進(jìn)展

黃玉婷,周樂(lè)山,HAWA Abdillah

中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院,湖南410013

生命的最初幾年是人類發(fā)展的敏感時(shí)期,為長(zhǎng)期的身心健康奠定了基礎(chǔ)[1]。在此期間,兒童極易受到各種環(huán)境因素的影響。隨著幼兒發(fā)展開始受到更多關(guān)注,研究人員不僅致力于改善幼兒發(fā)展環(huán)境,而且認(rèn)識(shí)到社會(huì)心理刺激的潛力,并將重點(diǎn)轉(zhuǎn)向幼兒的整體發(fā)展[2-4]。隨著世界衛(wèi)生組織健康指標(biāo)策略從生存到發(fā)展理念的提出,促進(jìn)兒童早期發(fā)展逐漸成為兒童健康發(fā)展領(lǐng)域的重要戰(zhàn)略任務(wù)之一[5]。Haley等[6]研究發(fā)現(xiàn),不僅常規(guī)護(hù)理操作會(huì)使兒童早期產(chǎn)生心理壓力,不良的環(huán)境也會(huì)使其處于持續(xù)的壓力應(yīng)對(duì)狀態(tài)中[7-8]。早期兒童持續(xù)處于心理壓力環(huán)境中,可能會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良、影響氣質(zhì)形成等諸多不良結(jié)局。本研究對(duì)兒童早期心理壓力的定義、危害、評(píng)估方法和產(chǎn)生壓力的影響因素進(jìn)行綜述,為了解兒童早期心理壓力、促進(jìn)兒童早期心理健康發(fā)展提供借鑒與參考。

1 兒童早期心理壓力及其危害

個(gè)體脫離母體子宮環(huán)境,由外界噪聲、光線或照護(hù)性與治療性操作等產(chǎn)生的刺激可能會(huì)導(dǎo)致與感覺(jué)、情感、認(rèn)知和社會(huì)成分相關(guān)的實(shí)際或潛在的痛苦體驗(yàn)即兒童早期遭受的心理壓力[9]。

壓力對(duì)兒童早期的影響通過(guò)心理和生理的變化表現(xiàn)出來(lái)。盡管肢體運(yùn)動(dòng)還是相當(dāng)不受控制,但受壓力刺激影響,兒童早期也會(huì)出現(xiàn)緊張、焦慮、易怒、不安等的情緒變化或出現(xiàn)呼吸困難、出汗、心悸、心動(dòng)過(guò)速或顫抖等身體反應(yīng)[10],表現(xiàn)在心率、呼吸、血壓、激素代謝等生理指標(biāo)的變化上。如果不能提供降低或遠(yuǎn)離壓力的措施,兒童早期身心發(fā)育可能就無(wú)法得到良好的支持。心理壓力會(huì)直接或間接地破壞正常的睡眠,形成惡性循環(huán)。甚至可能產(chǎn)生遺傳改變、大腦功能改變和社會(huì)情緒損傷[11-12]等不良后果。這不僅對(duì)于兒童早期發(fā)展極為不利,還會(huì)成為日后各種疾病的影響因素[13]。

2 兒童早期心理壓力評(píng)估

由于兒童早期無(wú)法自我表達(dá)遭受的壓力來(lái)源和程度,所以只能由照護(hù)者進(jìn)行評(píng)估。測(cè)量體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等的變化,監(jiān)測(cè)口腔皮質(zhì)唾液醇[14]或睡眠覺(jué)醒模式[15]的改變,通常是臨床比較快捷、高效的判斷標(biāo)準(zhǔn)。此外,處于壓力環(huán)境的兒童會(huì)出現(xiàn)特定的行為改變,如哭鬧方式(呻吟、抽泣、大哭)和持續(xù)時(shí)間[16]、面部變化(如出現(xiàn)痛苦面容、皺眉、眨眼、鼻唇溝變化等)、吮吸頻率、受驚嚇次數(shù)、擁抱反射和握持反射頻率[17]等,通過(guò)觀察這些變化了解早期兒童心理壓力的程度。但是,無(wú)論是生理指標(biāo)變化還是行為方式改變都會(huì)受到多種因素的影響,如自身的遺傳因素或?qū)毫Φ哪褪堋⑿律鷥旱臍赓|(zhì)等。所以,對(duì)于兒童早期心理壓力的評(píng)估需要結(jié)合長(zhǎng)期照護(hù)經(jīng)驗(yàn)分析,也可使用評(píng)估工具進(jìn)行判斷。

2.1 疼痛與壓力評(píng)估量表(ALPS-Neo Pain And Stress Assessment Scale)

2014年由Lundqvist等[18]開發(fā)并完善了ALPS-Neo量表并經(jīng)過(guò)信效度的檢驗(yàn),主要適用于早產(chǎn)兒和足月新生兒疼痛和壓力的評(píng)估。ALPS-Neo是一維疼痛和壓力評(píng)估量表,包括面部表情、呼吸模式、四肢、手足活動(dòng)和活動(dòng)水平5個(gè)項(xiàng)目。每項(xiàng)為3級(jí)評(píng)分,評(píng)分0～10分。分?jǐn)?shù)越高,表示疼痛與壓力越強(qiáng)。如果總分為≥3分,但<5分,則進(jìn)行非藥物個(gè)體化支持性護(hù)理干預(yù),隨后進(jìn)行隨訪評(píng)估,以評(píng)價(jià)干預(yù)的效果。如果總分≥5分,進(jìn)行非藥物個(gè)體化支持性護(hù)理干預(yù)的同時(shí),每隔5 min需要重復(fù)評(píng)估。如果再次評(píng)估繼續(xù)≥5分,應(yīng)與主管醫(yī)師協(xié)商考慮使用藥物。本量表的優(yōu)點(diǎn)是易于實(shí)施,可以快速、高效地監(jiān)測(cè)新生兒壓力。此外,結(jié)合生理參數(shù)使用,意味著可以連續(xù)監(jiān)測(cè)疼痛與壓力程度,動(dòng)態(tài)地評(píng)估新生兒整體情況。但是,本量表是疼痛與壓力的綜合量表,個(gè)性化指導(dǎo)意義不強(qiáng)。

2.2 新生兒壓力量表(Newborn Stress Scale,NSS)

2017年由Ceylan等[19]研究開發(fā)并經(jīng)過(guò)信效度的檢驗(yàn),旨在評(píng)估早產(chǎn)兒的壓力水平。量表內(nèi)容效度為0.90～1.00,Cronbach′s α系數(shù)為0.65～0.81。包括面部表情、膚色、呼吸、活動(dòng)水平、安慰、肌肉張力、四肢、姿勢(shì)8個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目按0～2分進(jìn)行評(píng)分,評(píng)分0～16分。得分越高,代表早產(chǎn)兒的壓力水平越高。本量表的優(yōu)點(diǎn)是高效、便捷、可更加個(gè)性化地測(cè)量早產(chǎn)兒的壓力水平,但是,本量表僅針對(duì)早產(chǎn)兒開發(fā),且目前對(duì)于此量表的應(yīng)用報(bào)道較少。

2.3 舒適量表(the COMFORT Scale)

1992年由Ambuel等[20]研究開發(fā),后經(jīng)過(guò)信效度檢驗(yàn)。開發(fā)之初旨在可靠、有效、多維、連續(xù)地評(píng)估兒童重癥監(jiān)護(hù)病房患兒心理困擾和治療帶來(lái)的痛苦程度。后多被用于兒童疼痛的評(píng)估。Ceylan等[19]在開發(fā)新生兒壓力量表時(shí),以舒適量表作為效標(biāo)關(guān)聯(lián)量表,結(jié)果顯示舒適量表和新生兒壓力量表在新生兒壓力測(cè)量方面呈正相關(guān)關(guān)系。

2.4 新生兒疼痛量表(Neonatal Infant Pain Scale,NIPS)

1993年由Lawrence等[21]開發(fā),并經(jīng)過(guò)信效度檢驗(yàn)。用于評(píng)估足月兒和早產(chǎn)兒操作性和術(shù)后疼痛。包括面部表情、哭聲、呼吸模式、手臂運(yùn)動(dòng)、腿部運(yùn)動(dòng)和覺(jué)醒狀態(tài)6項(xiàng)。本量表的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、便捷、信效度高,但是,無(wú)法評(píng)估重癥新生兒的特殊行為。?aka等[22]在關(guān)于2種沐浴方式對(duì)新生兒的影響研究中顯示,本量表能反映新生兒的壓力,并使用NIPS評(píng)估不同的沐浴方式給新生兒帶來(lái)的壓力。

不同的量表間各有優(yōu)劣勢(shì),可根據(jù)不同的情況和目的選擇個(gè)性化的評(píng)估工具。但是,目前多數(shù)研究使用普適性量表評(píng)估早期兒童心理壓力的程度,心理壓力量表的研制處于初級(jí)階段。隨著兒童早期心理壓力問(wèn)題日漸受到研究者的關(guān)注,特異性的心理壓力評(píng)估工具有待進(jìn)一步開發(fā)與驗(yàn)證。

3 兒童早期心理壓力的影響因素

3.1 母親孕期情緒

孕期母親的心理困擾會(huì)對(duì)兒童早期生長(zhǎng)發(fā)育和心理壓力感受產(chǎn)生影響。研究表明,母親產(chǎn)前抑郁與兒童早期心理壓力之間的關(guān)聯(lián)是U型的,這意味著孕期暴露于低水平和高水平母體抑郁癥的新生兒會(huì)對(duì)壓力表現(xiàn)出更大的反應(yīng)性[23]。但是,母親持續(xù)過(guò)高水平的產(chǎn)前情緒困擾可能會(huì)導(dǎo)致新生兒對(duì)壓力的反應(yīng)減弱[24]。一項(xiàng)前瞻性地評(píng)估母親的心理困擾與兒童早期心理壓力關(guān)聯(lián)的研究顯示[25],在妊娠早期和中期測(cè)量的母親抑郁與新生兒心理壓力反應(yīng)更密切相關(guān)。此外,兒童性別可以緩和母親孕期情緒與壓力之間的關(guān)聯(lián),表現(xiàn)為女孩的積極關(guān)聯(lián)和男孩的消極關(guān)聯(lián)[26]。因此,母親孕期情緒的調(diào)節(jié)不可忽視,采取措施減輕孕期焦慮,保持心情舒暢對(duì)于兒童早期情緒的正向引導(dǎo)具有重要作用。

3.2 分娩因素

相比于陰道分娩,剖宮產(chǎn)會(huì)破壞皮質(zhì)醇的產(chǎn)生,皮質(zhì)醇主要的作用是調(diào)節(jié)壓力。所以剖宮產(chǎn)的新生兒壓力調(diào)節(jié)能力可能更低[27]。陌生的分娩環(huán)境、分娩疼痛及尚未適應(yīng)的母親角色等都會(huì)加重產(chǎn)婦心理負(fù)擔(dān),過(guò)重的心理負(fù)擔(dān)會(huì)影響產(chǎn)婦內(nèi)分泌功能而對(duì)其分娩過(guò)程和母嬰結(jié)局產(chǎn)生不利影響[28]。實(shí)施心理干預(yù),不僅可以幫助產(chǎn)婦構(gòu)建良好心理狀態(tài),對(duì)其分娩質(zhì)量及新生兒情緒均有積極的調(diào)節(jié)[29]。

母親分娩年齡和孕周可能是兒童早期心理壓力反應(yīng)的影響因素。新生兒唾液皮質(zhì)醇的變化與母親年齡呈正相關(guān),一般來(lái)說(shuō),年齡為25～35歲的母親更有可能生下壓力應(yīng)對(duì)更好的新生兒,而孕周較小的新生兒更容易受到壓力刺激[30]。

3.3 親子關(guān)系與照護(hù)能力

父母行為與早期兒童心理壓力反應(yīng)和調(diào)節(jié)之間存在重要聯(lián)系[6],父母對(duì)調(diào)節(jié)其情緒和心理狀態(tài)很重要,反應(yīng)性更強(qiáng)的父母照護(hù)的兒童能夠表現(xiàn)出更多的心理壓力調(diào)節(jié)能力[31]。父母不僅需要為早期兒童提供生存和發(fā)育條件,還需要為其神經(jīng)心理發(fā)育奠定基礎(chǔ)[32]。從神經(jīng)生物學(xué)上來(lái)說(shuō),兒童早期便具有一套相當(dāng)早熟的社會(huì)認(rèn)知技能[33],當(dāng)父母未能對(duì)其情緒信號(hào)做出快速和適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)時(shí),就會(huì)產(chǎn)生心理壓力并表現(xiàn)出心理壓力反應(yīng)。因此,對(duì)于父母的合理的保健指導(dǎo)對(duì)早期兒童心理壓力反應(yīng)具有重要的意義[34]。

3.4 壓力源因素

各種事件如脫衣、沐浴等都可能會(huì)成為刺激早期兒童產(chǎn)生心理壓力的壓力源,所以其對(duì)于照護(hù)性和治療性操作均會(huì)表現(xiàn)出壓力反應(yīng)[35]。對(duì)于首次接觸到的操作,早期兒童在做出壓力反應(yīng)后,在一定條件下,壓力反應(yīng)可能會(huì)隨著重復(fù)暴露于同一事件而迅速適應(yīng)或減弱[36]，如沐浴、撫觸等。

3.5 社會(huì)背景因素

由于兒童在生理上與成人不同,因此對(duì)成年人不構(gòu)成影響的壓力源可能會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生重大影響,從而影響其長(zhǎng)期發(fā)展。母嬰同室常被作為新生兒出生后促進(jìn)發(fā)育的措施之一,但若母嬰室環(huán)境較差、多人同室等,會(huì)導(dǎo)致兒童自出生時(shí)即面臨復(fù)雜的環(huán)境[37-38]。早產(chǎn)兒和患病新生兒出生后通常會(huì)入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU),高噪聲、強(qiáng)光照、疼痛刺激及母嬰分離等形成一種早期高壓環(huán)境[39]。除環(huán)境壓力因素外,還會(huì)因各種侵入性醫(yī)療程序而承受更多痛苦與壓力[40]。

缺乏疾病知識(shí)、不能照顧患兒、高額的醫(yī)療費(fèi)用、對(duì)患兒的負(fù)疚感等會(huì)造成照護(hù)者心理壓力加重[41-42],照護(hù)者的情緒狀態(tài)也會(huì)對(duì)NICU患兒產(chǎn)生相應(yīng)的影響[43]。此外,由于早期兒童病情變化快、發(fā)展快及新生兒科工作強(qiáng)度大、醫(yī)療糾紛多或缺乏相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)等多方面的因素[44],造成醫(yī)護(hù)人員工作壓力大,可能更關(guān)注患兒的疾病治療和體格發(fā)育,對(duì)于兒童早期發(fā)育支持護(hù)理的關(guān)注現(xiàn)狀不容樂(lè)觀[45-46]。

4 小結(jié)與展望

心理壓力會(huì)影響兒童早期發(fā)育,對(duì)兒童早期產(chǎn)生極大的危害。所以,正確使用評(píng)估工具,結(jié)合照護(hù)經(jīng)驗(yàn),能夠及早發(fā)現(xiàn)早期兒童心理壓力。但是目前,在發(fā)展和完善兒童早期心理壓力評(píng)估工具方面還有待進(jìn)一步研究。早期兒童心理壓力有多種影響因素,需要正確認(rèn)識(shí),妥善處理。醫(yī)護(hù)人員作為早期兒童心理壓力形成的參與者、照顧者,在早期兒童心理壓力問(wèn)題的評(píng)估和管理等方面都發(fā)揮著重要作用[14]。提高對(duì)于早期兒童心理壓力的認(rèn)知水平、營(yíng)造良好的早期發(fā)育環(huán)境都是目前急需解決的問(wèn)題。