原發(fā)性惡性肺黑色素瘤的診治新進展

張月鳳 羅維貴

1.右江民族醫(yī)學院研究生學院，廣西百色 533000；2.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，廣西百色 533000

黑色素瘤通常起源于皮膚，但也有文獻報道其可發(fā)生在其他部位如呼吸道、食道、肝臟、膽囊、泌尿生殖系統(tǒng)和軟腦膜[1]。肺黑色素瘤一般以轉移性為主，原發(fā)性惡性肺黑色素瘤（primary malignant melanoma of lung，PMML）比較罕見，僅占所有肺腫瘤的0.01%，且通常具有較強的侵襲性。PMML臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷困難，個體差異大，尚無明確的統(tǒng)一治療方案和指南，在中英文數(shù)據(jù)庫中用不同的語言進行搜索，迄今相關文獻僅數(shù)百例，且多數(shù)以病例報告或病例系列的形式描述。本文就原發(fā)性惡性肺黑色素瘤的診治進展進行綜述，旨在探討與優(yōu)化PMML 的診療。

1 概述

1.1 臨床表現(xiàn)及特征

PMML 目前尚無確切病因，有文獻報道當一定數(shù)量的上皮細胞在鱗狀上皮化生區(qū)域向黑色素細胞分化時，可能導致腫瘤發(fā)生[2]。吸煙可導致鱗狀上皮化生，所以吸煙可能是PMML 的危險因素。Jennings等[3]提出了肺黑色素瘤發(fā)生的4 種學說：①胚胎發(fā)育過程中良性黑色素細胞的遷移；②在喉部和食道中發(fā)現(xiàn)黑色素細胞和黑色素細胞增殖；③喉、食道和肺都具有共同的胚胎起源，表明黑素細胞可能遷移；④黏膜下層中的黑色素細胞化生：慢性炎癥導致血管擴張，血液滲出后含鐵血黃素在炎癥局部沉積，長期參與生化反應或被氧化之后形成色素沉著，導致黑色素細胞化生；在黑色素細胞中，酪氨酸經(jīng)酪氨酸酶作用，羥化生成多巴，后者經(jīng)氧化、脫羧等反應轉變成吲哚醌，最后吲哚醌聚合為黑色素，也可導致黑色素細胞化生。PMML 臨床表現(xiàn)各異，患者的癥狀和體征取決于腫瘤在支氣管樹中的位置和肺黑色素瘤的原發(fā)位置，其中最常見的是咳嗽、咯血、呼吸困難。呼吸困難多源自阻塞性肺炎、肺不張、肺葉塌陷，也有部分患者表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、體質(zhì)量下降，甚至無明顯不適癥狀。少數(shù)患者胸腔積液可呈黑色，但黑色胸腔積液并非肺惡性黑色素瘤的特征性表現(xiàn)，其他疾病如真菌感染、腺癌溶血和類風濕胸膜炎等也可出現(xiàn)黑色胸腔積液[4]。黑色素瘤和其他肺部惡性腫瘤一樣，可引起副癌綜合征，部分患者可影響視網(wǎng)膜或中樞神經(jīng)系統(tǒng)。黑色素瘤已被證實與自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎有關，這些自身免疫性疾病可能出現(xiàn)在黑色素瘤首發(fā)癥狀之前、治療中或治療后[5]。多數(shù)患者缺乏典型胸痛表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)復雜、隱匿、無特異性。

1.2 病理特征及特異性標志物

PMML 的肺活檢病理組織結構改變或特征與轉移性肺黑色素瘤相似。Paliogiannis等[6]的研究顯示，PMML 細胞形態(tài)和結構具有多形性，如惡性細胞巢、細胞質(zhì)色素稀少、大細胞核、成核異型性、核仁突出、有絲分裂增殖、壞死、上皮樣細胞、梭形細胞及組織呈潰瘍改變。大多數(shù)PMML 患者的免疫組織化學染色S100 蛋白、MART-1、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、P-蛋白酶體以及HMB-45 呈強陽性，αSMA 可呈陽性，而CK、EMA 和CaM 常為陰性[7]。黑色素瘤對S100 蛋白的免疫反應率為83%～100%，但對S100 蛋白陰性的黑色素瘤還沒有廣泛的研究；HMB-45 是一種識別黑色素細胞抗原gp100 的抗體，比S100 更具有特異性；MART-1 是針對T 細胞識別的黑色素瘤抗原產(chǎn)生的抗體，在識別黑色素瘤方面比HMB-45 更敏感，是最廣泛使用的黑色素瘤生物標志物之一[8]。血清LDH 是影響惡性黑色素瘤患者總生存時間的獨立預后因素，LDH正常者預后較好[9]。研究基因組突變有助于選擇治療靶點，因此在診斷治療PMML 時應注重基因突變分析，以獲得更加高效的治療。

1.3 影像學特點

PMML 臨床較罕見，X 線及CT 等影像學表現(xiàn)暫無明顯特異性。在肺部多表現(xiàn)為孤立性結節(jié)、多發(fā)結節(jié)或粟粒狀結節(jié)，大小不一，其形態(tài)特征無特異性，較大的腫瘤有節(jié)段性或肺葉性肺不張的跡象，部分患者肺部可為彌漫性肺浸潤伴離散的雙側結節(jié)[10]。在臨床上很難依靠影像做出準確的診斷。由于影像特征、形態(tài)變化無規(guī)律可循，影像表現(xiàn)離散度大，缺乏典型的影像特征表現(xiàn)，故目前國際上尚無PMML 的影像學診斷標準。

1.4 診斷及鑒別診斷

目前全球尚無PMML 的診斷指南或區(qū)域性診斷條款，現(xiàn)行的PMML 診斷實際上是一種排除性診斷，需首先排除支氣管肺部轉移性腫瘤，需要與色素性類癌、肺母細胞瘤、神經(jīng)鞘瘤、色素性神經(jīng)節(jié)神經(jīng)膠質(zhì)瘤相鑒別方可診斷。Jensen等[11]提出PMML 所需的4 個臨床診斷依據(jù)：①孤立性肺腫塊或結節(jié)；②經(jīng)免疫組織化學和（或）電鏡證實的典型組織病理學；③沒有黑色素瘤病史或皮膚、黏膜、眼部病變切除/電灼術的既往史，除非病理檢查明確排除黑色素瘤；④診斷時胸外無明顯黑色素瘤。Allen等[12]提出PMML 的3 個組織學標準：①黑色素瘤細胞在支氣管上皮下方“脫落”或“嵌套”的連接變化；②惡性細胞侵入沒有潰瘍的支氣管上皮區(qū)域；③在上述變化之下存在明顯黑色素瘤。盡管上述學者的診斷方法使臨床診療已取得較大的突破性進展，但PMML 并非完全是孤立性腫塊或結節(jié)，亦存在多發(fā)性結節(jié)，并且PMML 發(fā)生后可遠處轉移到其他器官，因此綜合國內(nèi)外學者的診斷方法、經(jīng)驗，根據(jù)診斷條件、依據(jù)、范疇及其循證醫(yī)學，擬確定PMML 的診斷標準：①有PMML 的高危因素、臨床表現(xiàn)；②肺部影像見孤立性結節(jié)、多發(fā)結節(jié)或粟粒狀結節(jié)；③S100、MART-1、LDH、HMB-45組套生物標志物陽性；④病理組織檢查：在支氣管上皮區(qū)域可見黑色素瘤細胞；胸水沉渣石蠟包埋找到黑色素細胞；瘤細胞包漿內(nèi)含大量黑色素顆粒。毫無疑問，病理活檢仍是診斷PMML 的“金標準”。

2 治療

PMML 缺乏典型臨床表現(xiàn)，難以診斷，一般確診時已經(jīng)有許多并發(fā)癥或發(fā)展至晚期。對于早發(fā)現(xiàn)且無轉移的腫瘤常首選手術治療，如部分肺葉切除術或全肺葉切除術，術后可根據(jù)患者病情行輔助治療。放射治療常用于局部黑色素瘤晚期患者或不可切除的遠處轉移患者，雖然可能會降低局部復發(fā)率，但不能延長生存時間[1]。

2.1 免疫治療

2.1.1 抗程序性死亡受體1（programmed death-1，PD-1）抗體 抗PD-1 通過與程序性死亡受體配體1(programmed death-ligand 1，PD-L1)及腫瘤細胞、活化單核細胞和樹突細胞上的PD-L2 相互作用抑制T 細胞活性，以產(chǎn)生免疫抑制性腫瘤環(huán)境使腫瘤細胞獲得免疫逃逸。阻斷抗PD-1 抗體或抗PD-L1 抗體可干擾免疫抑制作用，增強T 細胞對腫瘤的反應[13]。目前主要的抗PD-1 抗體包括納武單抗和派姆單抗，可實現(xiàn)較高的生存率，其肝腎損害和胃腸道不良反應可控[14]。派姆單抗：200mg 或2mg/kg，每3 周1次，治療1 年，晚期患者治療直至進展或用滿2 年；納武單抗：3mg/kg，每2 周1 次，治療1 年，晚期患者治療直至進展或用滿2 年。

2.1.2 抗細胞毒性T 淋巴細胞相關抗原4(cytotoxic T lymphocyte-associated anti-gen-4，CTLA-4)抗體 黑色素瘤干細胞具有自我更新、多重分化、化學抗性和免疫逃避的能力，其生存機制是治療黑色素瘤的主要研究方向。CTLA-4 是一種免疫球蛋白細胞表面受體，是T 細胞活化的抑制劑，有證據(jù)表明CTLA-4有通過在同種異體間充質(zhì)干細胞中過度表達致抑制免疫反應和促進成骨分化來參與調(diào)節(jié)干細胞的生物學特性[15]。常用的CTLA-4 抑制劑為伊匹木單抗，常用劑量為：10mg/kg，每3 周1 次×4 次，序貫治療10mg/kg，每12 周1 次，治療3 年，晚期患者可聯(lián)合納武利尤單抗，常用劑量為：納武利尤單抗1mg/kg+伊匹木單抗3mg/kg，每3 周1 次×4 次，后單用納武利尤單抗3mg/kg，每2 周重復，直至進展或不能耐受或用滿2 年。

2.1.3 白細胞介素（interleukin，IL）IL-2 具有復雜的生物學效應，可通過增強細胞毒性T 淋巴細胞和自然殺傷細胞裂解腫瘤細胞而發(fā)揮作用。持續(xù)靜脈輸注IL-2 可延長患者總生存期和無進展生存期，無復發(fā)的中國惡性黑色素瘤患者應推薦持續(xù)靜脈注射IL-2，但其毒性大，可引起毛細血管滲漏綜合征和流感樣癥狀，對肝腎亦有損害[16]。IL-13 是一種由活化的CD4+T 細胞、肥大細胞、巨噬細胞或樹突狀細胞產(chǎn)生的炎癥因子，有IL13Rα1 和IL13Rα2 兩種主要的IL-13 受體，其中高親和力受體IL13Rα2 可通過誘導惡性黑色素瘤中的血管生成來增強致瘤性，能作為惡性黑色素瘤的潛在治療靶點[17]。

2.1.4 自體腫瘤浸潤淋巴細胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）TIL 是從腫瘤組織中分離出的浸潤淋巴細胞，具有高殺瘤活性和高靶向性的特點，對于通過標準免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICI）或靶向藥物治療后效果欠佳的晚期黑色素瘤患者有較好的效果[18]。TIL 在腫瘤組織中的浸潤數(shù)量和面積及CD8+T 細胞所占的比例與腫瘤患者的預后呈明顯正相關[19]。糖蛋白100 疫苗可刺激T細胞，使CD8+T 細胞能夠特異性主動識別和殺死黑色素瘤細胞，達到控制腫瘤進展的效果。其中gp100:209-217(210M)多肽疫苗合成工序簡單、化學性質(zhì)穩(wěn)定、無致癌性、無毒力回升，具有一定的臨床優(yōu)勢[20]。目前對于優(yōu)化多肽疫苗的設計提純方法及加強腫瘤微環(huán)境的免疫能力以控制黑色素瘤細胞方面，仍需更加深入的研究。

2.2 基因靶向藥物治療

C-KIT 基因位于人染色體4q12-13，屬于原癌基因，其產(chǎn)物是受體酪氨酸激酶Ⅲ型。大多數(shù)KIT 基因突變位于外顯子11 或13，對于含有KIT 突變的黑色素瘤患者，可用酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKIs）治療[21]，主要有伊馬替尼、尼洛替尼等。TKIs 療效卓越，能延長生存時間，但有出現(xiàn)胃腸道反應、血液三項減少的風險[22]。伊馬替尼常用劑量為400mg，每日1 次，直至疾病進展或不能耐受。靶向MEK 抑制劑主要有司美替尼、曲美替尼、卡馬替尼等，雖療效顯著但可引起皮疹、皮膚干燥癥、胃腸道反應和視力模糊等[23]。BRAF 基因突變是絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）信號傳導中的一種活化絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶途徑，最常見的突變是V600E（約占BRAF 突變的80%）[24]。BRAF 突變抑制劑可增強抗腫瘤免疫力，常用的BRAF 突變抑制劑有達拉非尼、維羅非尼和康奈非尼，其中達拉非尼在BRAF-V600K 和V600E 中起作用。BRAF 突變的黑色素瘤用抗BRAF 和抗MEK 靶向療法更有優(yōu)勢，且可以減少常見的皮膚不良反應[25]。三陰性黑色素瘤對新型抗CTLA-4 和抗PD-L1 免疫治療更敏感[26]。達拉非尼常與曲美替尼聯(lián)合應用，達拉非尼150mg每天2 次+曲美替尼2mg 每天1 次，治療1 年，晚期患者直至進展或不能耐受。維羅非尼常用劑量為960mg，每2 周1 次，治療1 年，晚期患者直至進展或不能耐受。

p53 腫瘤抑制蛋白是分子網(wǎng)絡中的一個主要樞紐，它控制著許多細胞過程，包括增殖、死亡和DNA修復，p53 激活劑色氨酸衍生的惡唑異吲哚啉酮SLMP53-2 可通過誘導細胞周期停滯和細胞凋亡以p53 依賴性方式抑制人黑色素瘤細胞的生長[27]。磷酸酶和張力蛋白同源物(phosphate and tension homology deleted on chromosome ten，PTEN)是一種腫瘤抑制基因，與黑色素瘤發(fā)生有關，具有不同的細胞質(zhì)和細胞核功能。研究顯示，癌基因TRIM14低表達可增加PTEN 蛋白水平，從而使AKT 和STAT3 通路失活以達到抑制黑色素瘤細胞的增殖、遷移、侵襲和黑色素瘤細胞的黑色素合成的效果[28]。

端粒酶是一種核糖核蛋白，由端粒酶反轉錄酶（telomerase reverse tranase，TERT）和RNA 部分組成。TERT 啟動子區(qū)域的突變存在于超過90%的侵襲性惡性腫瘤和超過60%的黑色素瘤中，與黑色素瘤無病生存期降低、腫瘤復發(fā)率增加和轉移率增加有關[29]。TERT/端粒酶/端粒通路已被確定為所有類型腫瘤（包括黑色素瘤）的靶向治療、預后和管理的有希望的途徑[30]。研究顯示，6-thio-2'-deoxyguanosine（6-ThiodG）和epigallocatechin-3-gallate（EGCG）可抑制細胞活性、抑制腫瘤細胞生長，同時增加復制TERT[31]。

2.3 干擾素

干擾素（interferon，IFN）是一種信號蛋白，具有重要的免疫調(diào)節(jié)、抗病毒、抗血管生成、抗增殖和抗腫瘤活性。IFN-α 具有劑量依賴性的促凋亡作用，可直接抑制黑色素瘤細胞的增殖，還可促進腫瘤免疫原性和增強抗腫瘤免疫，在輔助免疫/靶向治療中能取得可觀效果。IFN-β 可促進替莫唑胺（temozolomide，TMZ）誘導黑色素瘤細胞凋亡，聯(lián)合使用TMZ 和IFN-β 可以抑制細胞增殖和誘導細胞周期阻滯，也能誘導黑色素瘤細胞自噬[32]。

2.4 溶瘤病毒

溶瘤病毒療法可以選擇性地在腫瘤細胞內(nèi)復制并摧毀腫瘤細胞，從而保留正常的腫瘤細胞[33]。溶瘤病毒應用于治療主要有以下幾種學說[34]：①對化學治療或免疫治療有抗藥性的腫瘤容易受到病毒的破壞；②腫瘤細胞裂解釋放大量腫瘤相關抗原可引起組織炎癥，刺激免疫系統(tǒng)，增強病毒啟動的抗腫瘤效果；③溶瘤病毒的復制可導致腫瘤細胞溶解和腫瘤微環(huán)境重塑；④溶瘤病毒可將免疫細胞定向到腫瘤部位，抑制黑色素瘤生長。A 型溶瘤病毒對體內(nèi)非轉移性進行性生長的黑色素瘤具有溶瘤作用，可誘導50%以上的癌細胞溶解[35]。

2.5 聯(lián)合治療策略

免疫療法與靶向治療組合是治療黑色素瘤較常用的聯(lián)合治療策略，可以實現(xiàn)通過快速反應、高應答率和持久應答以延長生存期[13]。目前新的免疫治療策略如抗PD-1 抗體與聚乙二醇化工程化白細胞介素的組合、抗PD-1 抗體與吲哚胺2,3-雙加氧酶1 酶抑制劑的組合、抗PD-1 抗體與溶瘤病毒的組合、抗PD-1 抗體與抗淋巴細胞活化基因3 抗體的組合，正在進行臨床試驗研究，有部分病例報道這些聯(lián)合策略已經(jīng)體現(xiàn)出較好的抗腫瘤活性并延長患者的總生存期[36]。隨著PMML 發(fā)病機制及治療的深入研究，未來將有更多患者從聯(lián)合治療策略中獲益。

2.6 預后

PMML 惡性程度高，侵襲性較強，其預后受腫瘤進展狀態(tài)的影響，經(jīng)過積極有效的治療，患者生存期一般在1 年左右，死亡原因多為局部復發(fā)及腫瘤向周圍浸潤、遠處廣泛轉移。在未來的研究中有必要對該病進行預后探索。Subrahmanyam等[37]提出CD4+和CD8+T 細胞可能是抗CTLA-4 治療反應的預測生物標志物，而CD69+和MIP-1β+NK 細胞是抗PD-1 免疫療法的潛在候選生物標志物。預后的好壞可以通過LDH、骨髓來源抑制性細胞、5-S-半胱氨酸多巴、血清miR 等多項組合指標進行綜合預測，具有較高的準確性和特異性[38]。

3 結語

原發(fā)性惡性肺黑色素瘤發(fā)病率較低，臨床癥狀體征無特異性，檢出率低，漏診率高，不同黑色素瘤亞型的基因突變模式不同，免疫檢查點抑制劑及基因靶向治療的療效因黑色素瘤突變亞型而異，治療方案大相徑庭。治療方案尚無指南共識，有關PMML 的手術、免疫、靶向、放療或聯(lián)合治療，有待更多循證醫(yī)學論證。