宋美燕 肖艷艷

《中國吸煙危害健康報告2020》[1]中指出，中國是世界上最大的香煙消費國，我國政府部門出臺了系列控?zé)熣撸瑥慕甑男Ч磥?，公民的吸煙率逐步下降?020 年吸煙率為25.8%，但仍遠(yuǎn)高于《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[2]的控?zé)熌繕?biāo)20%。吸煙是冠心病的一個獨立危險因素，其主要通過增強(qiáng)氧化應(yīng)激、促進(jìn)炎癥反應(yīng)、擾亂脂蛋白代謝及內(nèi)皮細(xì)胞功能等，加速動脈粥樣硬化和心血管疾病進(jìn)程[3]；同時香煙中主要成分尼古丁有擬交感神經(jīng)作用，可促進(jìn)兒茶酚胺的釋放，引發(fā)心肌缺血和心律失常。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）作為冠心病的重要治療手段，在開通閉塞血管、挽救瀕死的心肌細(xì)胞中發(fā)揮著重要作用，但它不能徹底治愈冠心病，也不能避免心血管危險事件的發(fā)生。PCI 術(shù)后的患者仍需要繼續(xù)進(jìn)行心臟康復(fù)干預(yù)，而戒煙是其中一個經(jīng)濟(jì)、有效、可控的重要措施。研究表明，戒煙對改善患者術(shù)后生活質(zhì)量、心血管風(fēng)險事件、遠(yuǎn)期預(yù)后等有著積極的影響。本文對吸煙的冠心病PCI 術(shù)后的患者戒煙現(xiàn)況、影響因素及干預(yù)模式進(jìn)行綜述，以期為醫(yī)務(wù)人員采取有效的戒煙干預(yù)措施提供參考，并為冠心病患者PCI 術(shù)后康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)相關(guān)指南的制定提供借鑒內(nèi)容，從而加快PCI 術(shù)后患者的康復(fù)。

1 PCI 術(shù)后戒煙的現(xiàn)況

PCI 術(shù)后患者戒煙情況很不理想。張婷玉等[4]對221 例在介入術(shù)期間戒煙的冠心病患者進(jìn)行為期1 年的術(shù)后研究，介入術(shù)1 年內(nèi)，51.1%出現(xiàn)復(fù)吸。同樣，復(fù)吸者中,將近一半的患者在介入術(shù)后3 個月內(nèi)復(fù)吸。而Perez 等[5]調(diào)查403 例急性冠脈綜合征患者經(jīng)治療出院后6個月隨訪期間的復(fù)吸情況，結(jié)果40.4%的患者在出院后出現(xiàn)復(fù)吸行為，其中52.7%的患者出院后7 d 內(nèi)開始復(fù)吸，81.4%患者在出院1個月后即發(fā)生復(fù)吸。王建輝等[6]對798 例行冠狀動脈支架植入術(shù)患者出院后1 年進(jìn)行電話問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)戒煙率為56.8%，情況很不理想?？傊琍CI 術(shù)后冠心病患者1 年內(nèi)復(fù)吸發(fā)生率多在50% 左右，而PCI 術(shù)后1～3 個月是復(fù)吸發(fā)生的高峰期，且隨著術(shù)后時間的延長逐漸增長，這提醒臨床醫(yī)務(wù)人員在術(shù)后3 個月內(nèi)要豐富干預(yù)的形式、增加戒煙干預(yù)的次數(shù)、提高干預(yù)的力度；同時對患者進(jìn)行術(shù)后一年的隨訪跟蹤，以鞏固戒煙的成果。

2 PCI 術(shù)后戒煙的影響因素

2.1 生理因素

2.1.1 年齡 馬佳慧[7]在2019 年6—10 月，對某三甲醫(yī)院心內(nèi)科門診就診的290 例PCI 術(shù)后1 年的患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)年齡≤65 歲的患者復(fù)吸率高于年齡＞65 歲的患者。與張一徑等[8]的研究一致。在戒煙成功的人群中，老年患者成功率更高，復(fù)吸的概率更低?？赡芘c老年人的經(jīng)濟(jì)狀況較差、身體素質(zhì)下降、社交減少等有關(guān)。這提示醫(yī)務(wù)工作者在戒煙干預(yù)時，尤其要關(guān)注年輕的PCI 術(shù)后患者，提高其對吸煙危害的認(rèn)識、對戒煙益處的認(rèn)同。但也不可忽視老年患者戒煙的干預(yù)，及時有效阻止復(fù)吸的發(fā)生。

2.1.2 尼古丁依賴程度 煙草中主要成分尼古丁主要通過興奮中樞，使人產(chǎn)生愉悅、欣快感，從而依賴、成癮。陳霄雯等[9]在2015 年研究上海老年吸煙人群，發(fā)現(xiàn)影響戒煙成功的因素中，尼古丁成癮性是導(dǎo)致戒煙者復(fù)吸的主要原因。重度尼古丁依賴也是青中年人復(fù)吸的獨立危險因素[8]。吸煙量大者，尼古丁依賴程度重，嘗試戒煙可能性大,但戒煙成功的可能性小，復(fù)吸概率大[4]。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行戒煙干預(yù)時，首先應(yīng)評估尼古丁的依賴程度，采取有效的措施消除或減輕患者對尼古丁的依賴，對于重度依賴患者，可采取多種戒煙輔助手段，提高戒煙成功率。

2.1.3 自身疾病 吸煙者身體狀況日漸下降，并意識到吸煙對身體有害是促使其戒煙的主要原因[10]。王培成等[11]對319 名擁有智能手機(jī)的吸煙者進(jìn)行調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，256 名吸煙者為了自身身體健康而戒煙?；加泄谛牟?、高血壓病史、疾病癥狀越重[12]，患者戒煙愿望越強(qiáng)烈。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在吸煙相關(guān)疾病的患者中，多介紹現(xiàn)有疾病與吸煙的關(guān)系以及持續(xù)吸煙將對身體造成進(jìn)一步的損害，提高他們對吸煙危害的認(rèn)知水平,可能更容易促進(jìn)他們主動戒煙。

2.2 心理因素

2.2.1 戒煙意愿 知信行（knowledge，attitudes and belief，practice，KAP）理論將人類行為的改變分為獲得知識、產(chǎn)生信念和形成行為三個連續(xù)過程，只有當(dāng)患者了解越多戒煙的相關(guān)知識，戒煙意愿越強(qiáng)，戒煙的行動越快，戒煙成功率才能越高。患者做出戒煙決策和實施戒煙行為的主要原因是自身健康狀況的改變[13]、感知對自身及家人的健康危害[7]，醫(yī)務(wù)人員的干預(yù)等。故而醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)從多角度提高患者的戒煙意愿、促成戒煙行為。主動承擔(dān)并積極探索有效的PCI 術(shù)后病人戒煙干預(yù)策略。

2.2.2 工作壓力 當(dāng)前全球的經(jīng)濟(jì)下滑，工作壓力增大。有研究顯示，對于吸煙者，感覺到工作壓力大時，首先想到的是抽一支煙，因為香煙隨身攜帶，方便、快捷，且尼古丁對大腦愉悅作用立馬顯現(xiàn)。方欽等[14]研究顯示45～60 歲PCI 術(shù)后的人群，工作壓力大是其戒煙失敗的主要影響因素。陳鑫等[15]對PCI 術(shù)后患者進(jìn)行質(zhì)性研究，發(fā)現(xiàn)工作中的壓力大是形成患者復(fù)吸煙行為的一個因素。上海市是較早制定并執(zhí)行《上海市公共場所控制吸煙條例》的城市，但由于缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制、有力的懲罰落實，公共場所控?zé)煶尚Р頪16]。政府應(yīng)加大公共場所的控?zé)熈Χ取⒙鋵崋挝恢黧w責(zé)任，對于吸煙者有明確的獎懲制度并落實到位，共同創(chuàng)造無煙環(huán)境。對于這類人群，醫(yī)務(wù)人員重點應(yīng)圍繞緩解工作壓力、避免在吸煙環(huán)境中吸煙進(jìn)行指導(dǎo)和幫助。

2.2.3 精神心理狀態(tài) 當(dāng)精神狀態(tài)處于無聊、空虛、壓力大時，受訪者容易重新開始吸煙。研究表明，伴有抑郁癥或焦慮抑郁情緒的患者其發(fā)生復(fù)吸的概率更大，焦慮、抑郁程度與吸煙渴求間存在正相關(guān)性，吸煙渴求越重者，焦慮、抑郁程度越重，二者互為影響[10]。周志明等[17]對確診冠心病且術(shù)前未戒煙的住院患者690 例進(jìn)行為期6 個月隨訪，發(fā)現(xiàn)戒煙行為能改善冠心病患者的心境，減少焦慮及抑郁等負(fù)性情緒。提示醫(yī)務(wù)工作者對精神狀態(tài)較差、抑郁癥、焦慮抑郁情緒的患者要加強(qiáng)戒煙干預(yù)，阻止復(fù)吸。

2.3 社會家庭因素

2.3.1 家庭支持 戒煙不僅是個人行為，還需要家庭成員、朋友、社會的支持。侯云雙等[12]一項研究中顯示，由于缺乏監(jiān)督和情感寄托，處于獨居狀態(tài)的患者成功戒煙率明顯降低。家庭中是否有親屬吸煙，與患者復(fù)吸率成反向作用；而家屬中有戒煙成功的例子，則會對患者產(chǎn)生正向作用，故可以建議吸煙的家屬與患者一起參與戒煙。陳文翰等[18]對80 例戒煙門診患者進(jìn)行調(diào)查研究，分別在首診后1、3、6 個月進(jìn)行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)家庭支持組的7 d 時點戒煙率明顯高于對照組，6 個月的復(fù)吸率明顯低于對照組。故應(yīng)發(fā)揮家庭成員作用，共同參與戒煙計劃，對家庭吸煙進(jìn)行監(jiān)督和限制，建立良好的戒煙支持氛圍，有效提高現(xiàn)有吸煙者的戒煙意愿，促進(jìn)未戒煙者減少吸煙依賴程度，從而提高戒煙成功率。

2.3.2 社會交往 中國傳統(tǒng)的文化中，煙酒作為人際交往的媒介，有時難以拒絕他人邀請。身邊有其他吸煙者，對于意志不堅強(qiáng)者，是引起復(fù)吸的主要因素[19]，尤其對于中青年[14]。這些社會環(huán)境和同伴效應(yīng)是影響戒煙的重要因素。故禁止吸煙應(yīng)從娃娃抓起，在學(xué)校的教育中應(yīng)有吸煙危害的內(nèi)容，并引導(dǎo)青少年采用健康的交往方式。

2.3.3 醫(yī)務(wù)工作者干預(yù) 韓曉寧等[20]對280 例PCI 術(shù)后在門診規(guī)律隨訪的患者進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生勸說是最重要的戒煙或減少吸煙的動機(jī)，提示醫(yī)務(wù)人員的建議戒煙勸導(dǎo)提高了患者的戒煙成功率。提醒醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)將戒煙干預(yù)作為一種常規(guī)必須的工作范疇，以提高患者對吸煙危害的認(rèn)識，主動參與戒煙，提高戒煙率。

3 非藥物戒煙干預(yù)模式

3.1 簡短戒煙干預(yù)

PCI 術(shù)后的患者與醫(yī)護(hù)人員接觸的時間多，當(dāng)病情穩(wěn)定時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極進(jìn)行戒煙干預(yù)，并隨訪跟蹤戒煙情況，鞏固戒煙的成效。有研究顯示，約70%的戒煙成功者由醫(yī)護(hù)的干預(yù)實現(xiàn)[21]，且干預(yù)形式多樣，成效明顯，如：應(yīng)用跨理論模式健康教育[10]、看圖對話工具的宣教方式[22]、5A 及5R 的強(qiáng)化健康教育[8]、5 步式敘事護(hù)理干預(yù)[23]等對PCI 術(shù)后的患者進(jìn)行干預(yù)，明顯提高患者戒煙意愿、從而提高戒煙的依從性和成功率。

3.2 戒煙門診

許多發(fā)達(dá)國家于20 世紀(jì)80 年代開設(shè)戒煙門診，其中尤以美國的梅奧診所最為著名[24]。我國最早于1996 年在北京開設(shè)了首家戒煙門診，此后天津、上海、廣東等陸續(xù)開設(shè)。陳晨等[25]對在天津市14 家戒煙門診自愿接受戒煙的1 054 人進(jìn)行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)1 個月隨訪時點戒煙率為43.5%。趙憲[26]于2016 年對全國106 家項目醫(yī)院首次在戒煙門診登記的5 679 人調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，1 個月隨訪時，7 天時點戒煙率及減煙率分別為25.1%、17.2%，說明戒煙門診成效顯著。但由于民眾對戒煙門診的知曉率及接受率低、醫(yī)務(wù)人員提供戒煙服務(wù)的能力和行動率低、地區(qū)發(fā)展不平衡等[27]，阻礙了戒煙門診的建設(shè)和發(fā)展，不利于其發(fā)揮更大的作用。且當(dāng)前煙民采取最多的戒煙方式仍為干戒法，其雖然有方便、成本低等優(yōu)點，但過程痛苦、成功率低，不提倡采用。政府部門應(yīng)加大宣傳力度、提高醫(yī)務(wù)人員戒煙能力和積極性,積極推進(jìn)戒煙政策實施，發(fā)揮戒煙門診應(yīng)有的作用。

3.3 戒煙熱線

20 世紀(jì)80 年代，澳大利亞、英國、美國陸續(xù)開通了戒煙熱線。而我國內(nèi)地戒煙熱線開通比較滯后，于2004 年由中國疾病控制中心和北京朝陽醫(yī)院在北京建立了第1 條戒煙熱線。戒煙熱線由于其快捷、經(jīng)濟(jì)、方便、保護(hù)隱私且不受時間與空間的限制，能夠及時得到專業(yè)人士的指導(dǎo)，已被WHO 確認(rèn)有效并得到廣泛應(yīng)用的戒煙干預(yù)法[28]。毛群安在2021 年12 月北京召開的健康中國行動控?zé)熜袆舆M(jìn)展交流會上指出，當(dāng)前我國30 個省份建立了12 320 戒煙服務(wù)熱線，戒煙服務(wù)輻射范圍在不斷擴(kuò)大[29]。

3.4 戒煙APP

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，智能手機(jī)的面世，各類戒煙APP也應(yīng)運而生。但由于早期的戒煙APP 大多由不具備醫(yī)學(xué)背景的技術(shù)人員開發(fā)，以營利為目的，且沒有以戒煙指南為基礎(chǔ)，在使用中缺乏準(zhǔn)確性，使用者依從性普遍較低。隨著戒煙APP的進(jìn)一步開發(fā)，其規(guī)范性大大提高，吸煙者的接受意愿及戒煙成功率也逐步提高，且用戶對APP 的使用滿意度也在提高，但由于宣傳力度不足，知曉使用戒煙APP 的人群仍然較低[30]。為此，迫切需要政府部門共同參與，加大對戒煙軟件開發(fā)的投入及監(jiān)管，同時大力宣傳使用，讓戒煙APP 成為戒煙門診、戒煙熱線的有力補(bǔ)充，為吸煙者提供專業(yè)、有效、便捷的戒煙幫助。

3.5 聯(lián)合式戒煙干預(yù)

不同的戒煙干預(yù)模式有其成效性，但也存在局限性。近年來，通過國內(nèi)外醫(yī)學(xué)和社會專家的不斷探索和實踐，聯(lián)合式戒煙模式較單一的戒煙模式，更顯優(yōu)勢。5A 戒煙法聯(lián)合電話熱線、門診咨詢結(jié)合電話咨詢、提倡患者及親屬共同參與短信干預(yù)、短信和互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合等戒煙干預(yù)模式，明顯提高戒煙率和遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，戒煙之路艱難而漫長，需要全社會共同參與。醫(yī)務(wù)工作者作為患者戒煙的主要干預(yù)力量，應(yīng)提高自身戒煙服務(wù)能力，分析患者的戒煙影響因素，采用合適的干預(yù)模式，提高戒煙的成功率，降低復(fù)吸率，從而改善PCI 術(shù)后患者的生活質(zhì)量。