楊振江 李佩聰 李 琦

腫瘤惡液質(zhì)(Cancer cachexia，CC)又稱腫瘤惡病質(zhì)，是由腫瘤間接效應(yīng)引起的一種復(fù)雜綜合征，以食欲不振或食欲喪失、體質(zhì)量下降、低蛋白血癥、貧血、虛弱為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量以及放化療等治療方案的實(shí)施，延誤病情[1]。今筆者挖掘中醫(yī)傳統(tǒng)理論，結(jié)合個(gè)人臨床實(shí)踐，試從肝脾論治腫瘤惡液質(zhì)。筆者認(rèn)為主要病位在脾，核心病機(jī)為中焦脾胃虛弱，病機(jī)關(guān)鍵是肝郁犯脾，治療當(dāng)肝脾同治，健脾疏肝、調(diào)和肝脾，臨床運(yùn)用取得了較滿意的效果。

中醫(yī)古文獻(xiàn)中雖無腫瘤惡液質(zhì)的明確記載，但有許多類似癥狀描述，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·玉機(jī)真臟論》講:“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，其氣動(dòng)形……”，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》首次提及“虛勞”，其中有“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食……內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑”的描述。

惡液質(zhì)表現(xiàn)為形體消瘦、納呆、疲倦等，與“虛勞”癥狀及病機(jī)類似。并且有研究發(fā)現(xiàn)惡液質(zhì)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)與中醫(yī)“虛證”較一致，其中醫(yī)證型的變化符合“虛勞”證型轉(zhuǎn)化的特征[2]。因此，目前治療腫瘤惡液質(zhì)多從“虛勞”入手。中醫(yī)藥能糾正患者部分厭食癥狀，增加體力，提高免疫功能，改善生活質(zhì)量，在腫瘤惡液質(zhì)的治療中有著極為廣闊的發(fā)展前景。

1 病位在脾 健脾是治療基礎(chǔ)

惡液質(zhì)是以消瘦、納差、營(yíng)養(yǎng)不良、疲倦、脂肪和肌肉群進(jìn)行性消耗和臟器功能損害為主要表現(xiàn)的綜合征[3]，臨床以疼痛、疲勞、虛弱、厭食為主要癥狀[4]，其中消瘦、虛弱、疲乏、厭食等與脾的功能失常密切相關(guān)。

脾主四肢，合肌肉，脾胃強(qiáng)健的運(yùn)化功能保證人體四肢肌肉的壯實(shí)?！端貑枴げ貧夥〞r(shí)論》曰：“脾病者,身重,善肌肉痿,足不收引”。《素問集注》有:“脾主運(yùn)化水谷之精, 以生養(yǎng)肌肉,故主肉”，《嚴(yán)氏濟(jì)生方》曰：“夫人受天地之中以生,莫不以胃為主”。《太平圣惠方》亦有:“脾胃者,水谷之精,化為氣血,氣血充盛,營(yíng)衛(wèi)流通,潤(rùn)養(yǎng)身形,榮于肌肉也”的記載。可見脾胃生化功能正常對(duì)維持肌肉、肢體強(qiáng)健的重要作用，如若腫瘤患者脾胃運(yùn)化功能障礙，水谷精微化生輸布不足，無以榮養(yǎng)四肢肌肉，則必然逐漸導(dǎo)致形體瘦削，肢體軟弱無力，甚至痿弱不用。加之脾胃難以運(yùn)化水濕，使得濕濁痰飲內(nèi)停，這些病理產(chǎn)物又會(huì)損傷肌肉筋骨、壅滯氣血、阻滯經(jīng)絡(luò),從而影響人體的運(yùn)動(dòng)機(jī)能[5]，故《小兒藥證直訣》言:“脾胃虛衰,四肢不舉,諸邪遂生”。

人體正常飲食有賴于良好的脾胃功能，若脾胃升降失調(diào),脾氣虛損,運(yùn)化不行，清氣不升,胃氣壅塞,納受失職,則常見納差、嘔逆、溏泄、脘悶噯氣等病變。脾開竅于口，其華在唇，有賴于脾胃正常升清降濁之能，方能口味正常，若是脾胃功能異常，則可出現(xiàn)口淡無味、口味異常等癥狀，而致食欲減退、飲食減少，終使脾胃功能被進(jìn)一步削弱[6]。

脾為后天之本、氣血生化之源，五臟六腑及四肢百骸，均受脾胃所化生之水谷之氣滋養(yǎng)，《素問·玉機(jī)真臟論》曰：“脾為孤臟,中央土以灌四傍”，而腫瘤惡液質(zhì)患者脾氣虛弱，運(yùn)化匱乏、升清不足，機(jī)體缺少所需氣血榮養(yǎng)，故常見神疲乏力、倦怠懶言、面色無華等虛弱癥狀。

胃氣為五臟之本，有胃氣則生，無胃氣則死?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩?“人以水谷為本”。胃主受納腐熟水谷，脾主運(yùn)化水谷，脾胃合作，使水谷化為精微，化生氣血，充養(yǎng)全身。故有“胃為水谷氣血之海”“脾為氣血生化之源”“脾胃為后天之本”之稱。《靈樞·五味》指出:“水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃……故谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣”?？梢娢迮K六腑皆依賴胃氣才能發(fā)揮其正常的功能，保持人體陰平陽(yáng)秘的健康狀態(tài)，且胃氣直接關(guān)系到正氣的強(qiáng)弱，影響人體的防病抗病能力，是惡液質(zhì)是否發(fā)生、發(fā)展、惡化的關(guān)鍵因素。臨床患者，如胃氣未損，正常飲食，氣血生化有源，則病情易保持平穩(wěn)或向愈;如胃氣受損，納食呆滯，營(yíng)衛(wèi)生成不足，則較難治療;如胃氣敗絕，水谷難入，生化無源，則預(yù)后不良。

脾主思，晚期腫瘤患者常因病情、社會(huì)、家庭、經(jīng)濟(jì)等負(fù)擔(dān)而憂慮愁思，會(huì)影響正常的氣機(jī)生理活動(dòng)，導(dǎo)致氣滯和氣結(jié)的出現(xiàn)，造成全身氣機(jī)運(yùn)行紊亂。一方面其脾氣虛弱不耐久思，而憂思過度又可傷脾，所謂因思致病，又因病致思?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》記述脾在志為思，脾胃運(yùn)化之水谷精微是思慮活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，若脾氣虛弱、運(yùn)化失職、氣血不充，則不耐勞思。反之若是思慮過度，郁思不解，導(dǎo)致脾胃之氣郁結(jié)壅塞,則水谷不得運(yùn)化，精微不能升散，以致中濁郁滯，損傷脾胃，而見不思飲食、脘腹脹滿不舒等癥狀。故《素問·五運(yùn)行論》言: “思則傷脾”。

綜上腫瘤惡液質(zhì)的中醫(yī)治療，當(dāng)以強(qiáng)健脾胃為基礎(chǔ)后天生化之源充足，水谷精微升清輸布正常，方可緩解患者虛弱疲乏、消瘦、厭食的臨床表現(xiàn)。

2 肝主筋 治肝可以強(qiáng)肌筋

腫瘤惡液質(zhì)出現(xiàn)的疲勞虛弱、四肢痿弱、運(yùn)動(dòng)功能下降可從肝論治，早在《素問·六節(jié)藏象論》就有“肝者,罷極之本,魂之居也”的論述;國(guó)醫(yī)大師李今庸認(rèn)為“罷極之本”為“能極之本”,所謂“能極”即耐受疲勞[7]?？梢娭嗅t(yī)認(rèn)為人體疲乏、不耐勞累、極度虛弱等證候可責(zé)之于肝，這與“肝在五體主筋”和“肝藏血”密切相關(guān)。自《素問·五臟生成論》之“肝之合筋也, 其榮爪也”、《素問·痿論》之“肝主身之筋膜”等論述都可以看出，古人通過臨床實(shí)踐觀察，認(rèn)為筋與肝關(guān)系密切，而“筋”又很大程度上影響肢體形態(tài)、運(yùn)動(dòng)能力強(qiáng)健與否。

中醫(yī)學(xué)所說的筋,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的肌腱、韌帶和筋膜等組織?！墩f文解字》認(rèn)為筋是“肉之力也,從力,從肉,從竹。竹物之多筋者”即肌肉的活動(dòng)能力依賴于筋。故《素問·注證發(fā)微》云:“肝主筋,故勞倦罷極以肝為本”。肝氣、肝血對(duì)筋的滋養(yǎng)可維持人體的正常運(yùn)動(dòng)勞作，《素問·經(jīng)脈別論》說:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋”?？梢姼螝饩哂羞\(yùn)輸布散脾胃所運(yùn)化之水谷精微、鼓動(dòng)筋脈的作用。除了肝氣的生發(fā)鼓動(dòng)作用，肝血之濡養(yǎng)作用也必不可少。《素問·五臟生成論》:“人臥則血?dú)w于肝,肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝”。若肝氣虛，肝血失養(yǎng)，則易見肢體軟弱疲怠，如《素問·上古天真論》云男子：“七八肝氣衰,筋不能動(dòng),天癸竭,精少,腎臟衰”。《明醫(yī)指掌》言：“勞傷乎肝,應(yīng)乎筋極”,明確指出過勞導(dǎo)致肝氣不足、筋失肝氣的鼓動(dòng)而致筋疲無力的病機(jī)[8]。名醫(yī)蒲輔周認(rèn)為:“肝陽(yáng)虛則筋無力,惡寒,喜驚惕,束冷,陰濕,饑不欲食”[9]。也著重指出了肝臟于人體運(yùn)動(dòng)機(jī)能的重要性。

有人系統(tǒng)分析了“筋”與“肌肉”的概念，認(rèn)為肝與骨骼肌關(guān)系密切,骨骼肌符合中醫(yī)肝的生理特性，肝的生理解剖學(xué)基礎(chǔ)是人體平滑肌。“肝主筋”的內(nèi)涵與肝臟與骨骼肌、肌腱密切相關(guān)[10]。這一理論認(rèn)識(shí)同樣也支持我們從調(diào)肝的角度對(duì)腫瘤惡液質(zhì)肌肉痿軟無力的癥狀進(jìn)行治療。

3 肝脾不和是病機(jī)關(guān)鍵 調(diào)和肝脾成核心

健運(yùn)脾氣是緩解腫瘤惡液質(zhì)的基本治療方法，而疏肝解郁、調(diào)和肝脾是調(diào)理脾胃的關(guān)鍵。肝主疏泄，具有調(diào)暢氣機(jī)之功，這揭示了肝氣正常的升降出入，具有通達(dá)全身氣機(jī)、推動(dòng)各臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)順利運(yùn)行的作用[11]，脾胃的運(yùn)化輸布功能也受肝氣調(diào)達(dá)的影響。腫瘤惡液質(zhì)患者常見納差、嘔逆、反胃、反酸、上腹部灼痛等癥，與肝氣沖逆犯脾密切相關(guān)。肝氣疏泄不及，氣機(jī)郁滯，可導(dǎo)致肝木橫逆克伐脾土，使得脾失健運(yùn)，如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“足厥陰肝所生病者，胸滿嘔逆。況五行之生克，木動(dòng)則必犯土”。惡性腫瘤患者常因?yàn)橐蚣膊z查診斷、放化療等治療的不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)社會(huì)壓力以及家庭情感負(fù)擔(dān)等諸多原因，出現(xiàn)郁郁寡歡、憂心勞思、焦慮苦悶等情志問題[6]。肝主疏泄，調(diào)暢情志,其調(diào)暢疏泄氣血的功能是情志調(diào)暢的物質(zhì)基礎(chǔ)，且并非“怒”“悲”等單一情志能傷及肝，喜怒憂思悲等情志不和都會(huì)傷及肝,《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“有所墮墜,惡血留內(nèi)……若有所大怒,氣上而不下,積于脅下,則傷肝”。若腫瘤晚期患者長(zhǎng)期處于消極情緒中，難免出現(xiàn)肝氣郁結(jié)不舒的疾病狀態(tài)[12]。而情志失調(diào)可以加重脾胃的虛弱，發(fā)生胃腸疾病，同時(shí)脾胃運(yùn)化失職、人體生化乏源而致胃腸病痛、機(jī)體極度消瘦衰弱，又會(huì)進(jìn)一步影響患者產(chǎn)生消極情緒，繼而加重情志不舒、肝氣郁結(jié)，形成惡性循環(huán)[13]。先圣張仲景指出“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，指出了肝脾同治的重要性。肝脾同居中焦，兩者一升一降，通調(diào)上下，失其一則難以運(yùn)化輸布水谷精微，若脾胃虛弱加之肝氣郁結(jié)，呈木郁土壅、木不疏土之勢(shì)，必致脾胃失和，中焦運(yùn)化不作，故調(diào)治脾胃當(dāng)以調(diào)和肝脾，以復(fù)后天生化之源[14]。

4 調(diào)和肝脾以利生生之機(jī)

“生生”一詞出自《周易·系辭》“生生之謂易”,為循環(huán)往復(fù)、生生不息之意，“生生”之氣，從五行理論來講，包括木氣和土氣；從臟腑來講，包括肝膽生發(fā)之氣和脾胃化生之氣。肝木主升主動(dòng)，主疏調(diào)一身氣機(jī)、水液，脾土為后天之源，化生水谷精微以滋養(yǎng)周身。《素問·四氣調(diào)神大論》言：“春三月，此謂發(fā)陳”。生生之生長(zhǎng)，循環(huán)往復(fù)意在其中，故取象比類木氣和肝膽生發(fā)之氣，此為其一；生生之氣，生生不息，源頭在后天之本脾胃化生的水谷精微，故取象比類土氣和脾胃化生之氣。兩者均具合“生生”內(nèi)涵。肌肉萎縮、消瘦乏力、納差、嘔惡是腫瘤惡液質(zhì)患者常見之癥狀，與脾失運(yùn)化水谷之生機(jī)密切相關(guān)。而脾失健運(yùn)除了后天生化乏源、動(dòng)能不足，也使得水濕不化、而致痰濕郁滯，加之肝氣郁滯不舒，氣機(jī)不暢、津血輸布運(yùn)送失常，可共同導(dǎo)致痰濕、瘀血等有形實(shí)邪生成，終陷于虛實(shí)夾雜、難攻難補(bǔ)之境地。故對(duì)于腫瘤惡液質(zhì)患者應(yīng)恢復(fù)其肝脾生生之機(jī)，以健運(yùn)脾胃、疏肝解郁為主。

國(guó)醫(yī)大師陸廣莘將“生生”理論運(yùn)用于中醫(yī)，可歸納為 “循生生之道兮,助生生之氣;用生生之具兮,謀生生之效”,其意在顧護(hù)人體生生之機(jī)以促進(jìn)機(jī)體充分發(fā)揮自身良能以抵御疾病[15]。腫瘤惡液質(zhì)的治療應(yīng)扶“生生”之氣，將顧護(hù)肝膽生發(fā)之氣和脾胃化生之氣貫穿治療始終，提示了肝脾是“生生”之機(jī)的物質(zhì)基礎(chǔ)，調(diào)和肝脾是落實(shí)“生生”之機(jī)效果的關(guān)鍵。