麥哲芬 盧鈴菁 莊子荀 馬紅霞

卵巢儲備功能，指卵巢內(nèi)存留卵泡的質(zhì)量及數(shù)量，反映卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長發(fā)育形成優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞的能力，決定女性的生育潛能。卵巢內(nèi)卵母細(xì)胞數(shù)量及質(zhì)量的下降，導(dǎo)致女性生育能力下降及性激素水平的異常，即為卵巢儲備功能下降(Diminished ovarian reserve，DOR)[1，2]，是育齡期女性常見的疾病之一，主要表現(xiàn)為月經(jīng)提前、月經(jīng)量少、月經(jīng)稀發(fā)、不孕等，并可伴有不同程度的圍絕經(jīng)期癥狀(如潮熱、頭暈、心悸、失眠、耳鳴、注意力不集中及情緒波動較大)；實驗室檢查可見促卵泡刺激素>10 IU/L，或抗繆勒管激素<0.5～1.1 ng/ml，或超聲檢查下見竇卵泡數(shù)< 5～7個。近年來，臨床上發(fā)現(xiàn)DOR不孕癥女性人數(shù)漸趨上升，這與現(xiàn)代社會生活壓力、晚婚晚育、環(huán)境污染、遺傳及免疫等因素密不可分。DOR所導(dǎo)致的不孕癥不僅對患者，也對其家庭生活和諧造成極大影響。目前西醫(yī)主要采用激素療法、促排卵及輔助生殖技術(shù)等針對治療DOR，但其效果有限、不良作用較多，且輔助生殖技術(shù)成本較高，可能會給患者帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而中醫(yī)注重整體觀念及辨證論治，強(qiáng)調(diào)個體化治療，可針對不同患者實際情況進(jìn)行方藥加減，且成本較低，不良作用較小。馬紅霞教授致力于婦科臨床多年，善于運(yùn)用中醫(yī)藥治療DOR不孕癥，并達(dá)到了較好的臨床療效。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)并整理馬教授臨床經(jīng)驗，從病機(jī)認(rèn)識、治療特色、典型醫(yī)案三方面進(jìn)行總結(jié)， 以期與同道進(jìn)行交流， 為此類疾病的臨床治療提供更多思路。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)無DOR病名，但按其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“月經(jīng)先期”“月經(jīng)先后不定期”“月經(jīng)量少”“月經(jīng)稀發(fā)”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。馬紅霞教授尋古溯源，結(jié)合臨床實踐，認(rèn)為DOR主要病因病機(jī)可歸納為以下2個方面：①腎虛為本；②肝郁脾虛。

1.1 腎虛為本腎主藏精，為先天之本，主生長、發(fā)育、生殖，故生殖系統(tǒng)的疾病常與腎相關(guān)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分校骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七……故形壞而無子也”和《傅青主女科》中：“經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸”均強(qiáng)調(diào)腎之精氣衰竭對DOR的影響[3]。腎精屬真陰，是腎主生殖的物質(zhì)基礎(chǔ)，可生化精血，充養(yǎng)天癸、沖任，為卵泡發(fā)育提供物質(zhì)條件。腎陽又稱元陽，為人體陽氣的根本，腎陽足則能溫煦臟腑組織，使精血生化，氣血充盛，胞脈得養(yǎng)。陰陽互生互用，推動氣血周期性運(yùn)轉(zhuǎn)，促進(jìn)卵泡發(fā)育，攝精成孕。腎精為人體化生的精微物質(zhì)，腎精不充，天癸不能按時而至，或至而不盛，則沖任脈虛，可導(dǎo)致排卵功能障礙、月經(jīng)先后不定期甚至不孕等[4]。腎陽虛衰，則腎之溫煦、蒸騰、氣化功能失常,虛寒內(nèi)生，阻礙氣血運(yùn)化，也可影響卵泡正常發(fā)育及成熟，繼而引起不孕。馬教授認(rèn)為人體腎陰腎陽相互制衡，陰陽任何一方偏衰或過盛都會導(dǎo)致沖任氣血生化乏源，天癸衰竭，陰陽俱損，從而影響卵巢儲備功能，故針對DOR不孕癥，補(bǔ)腎養(yǎng)精時應(yīng)注重陰陽平衡。

1.2 肝郁脾虛肝藏血，女子以肝為先天。肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，可通暢全身氣機(jī)，使脾胃氣機(jī)升降調(diào)暢，發(fā)揮運(yùn)化水谷機(jī)能，氣血之源充盛則經(jīng)血有源[5]。脾為后天之本，主生化氣血、運(yùn)化水濕和統(tǒng)血。《傅青主女科·妊娠》：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”?！毒霸廊珪て⑽浮罚骸八戎１举囅忍鞛橹?，而精血之海又賴后天為之資。故人之自生至老，凡先天之不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補(bǔ)天之功，亦可居其強(qiáng)半”。脾虛則運(yùn)化功能失司，氣血生化乏源，沖任血海虧虛，無以滋養(yǎng)先天；腎精無所生，天癸無所養(yǎng)，沖任不足，則經(jīng)血無源?，F(xiàn)代女性家庭、社會壓力較大，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、煩躁、自卑等負(fù)面情緒，如若無法調(diào)節(jié)情志，而致其機(jī)體氣機(jī)升降失常，精微不生，不能下注充養(yǎng)胞宮，則易出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)則、不孕等情況[6]；肝郁日久化火又進(jìn)一步耗傷精液，加重腎精耗竭，影響卵巢儲備功能。

2 辨證論治

馬教授秉承傅氏“經(jīng)水早斷， 似乎腎水衰涸”理念深研《傅青主女科》，不斷汲取名家經(jīng)驗，總結(jié)自身臨床經(jīng)驗，以補(bǔ)腎養(yǎng)精、疏肝健脾為原則，針?biāo)幉⒂脼榉桨钢委烡OR不孕癥患者，治療過程中注重指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)情志及飲食起居，以達(dá)事半功倍之效。

2.1 中藥調(diào)理

2.1.1 補(bǔ)腎養(yǎng)精DOR患者常以月經(jīng)不定期甚至閉經(jīng)、畏寒肢冷、肢倦神疲、性欲淡漠、舌淡苔白、脈沉細(xì)無力等為臨床表現(xiàn)。馬紅霞教授認(rèn)為其早期應(yīng)補(bǔ)腎養(yǎng)精，喚醒卵泡生長發(fā)育，同時輔以血肉有情之品。臨床針對此類患者經(jīng)后期使用自擬補(bǔ)腎養(yǎng)精方(附片、紫河車、巴戟天、菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、丹參、赤芍、白術(shù)、太子參、郁金、合歡皮、桑葚、山萸肉)加減。方中以熟附片或炮附片為君藥，溫補(bǔ)腎陽；巴戟天、菟絲子、續(xù)斷、桑寄生助其溫煦之力，補(bǔ)腎益精；丹參、赤芍清熱活血，可防止溫補(bǔ)過甚；白術(shù)、太子參益氣健脾，補(bǔ)后天以養(yǎng)先天，使精血生化有源；郁金理氣開郁；合歡皮寧心安神；桑葚、山萸肉平補(bǔ)陰陽，以使陰陽平衡，則氣血通暢，沖任血海充盈，使腎精有所來源。葉天士認(rèn)為：“血肉有情，栽培身內(nèi)精血”，故以血肉有情之品倍增其滋補(bǔ)之力。馬紅霞教授臨床上常用紫河車顆粒沖服搭配上中藥方以補(bǔ)腎生精，促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟。 全方強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎養(yǎng)精，陰陽平衡。辨證用藥治療三個月，旨在提高卵子質(zhì)量，三個月后則進(jìn)行月經(jīng)周期療法，排卵前用藥重在滋腎養(yǎng)精血，用養(yǎng)精種玉湯加紫河車促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟[7]。排卵后則常以壽胎丸合補(bǔ)中益氣湯加減補(bǔ)腎健脾，強(qiáng)健黃體以助胚胎著床。

2.1.2 疏肝健脾《傅青主女科》：“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣” “天癸既行，皆從厥陰論”故肝氣郁結(jié)者可合用開郁種玉湯加減以疏肝理氣[8-10]。臨床上癥見頭暈、神疲乏力、舌淡苔白者，為脾氣虛弱，氣血生化乏源，可合用補(bǔ)中益氣湯加減；脾腎陽虛濕盛者酌加薏苡仁、厚樸等化濕去濁。馬教授臨床上注重開導(dǎo)患者心理，指導(dǎo)其進(jìn)行瑜伽、呼吸靜息療法等活動以調(diào)節(jié)情志。秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“飲食有節(jié)，起居有?！钡睦砟?，針對長期晚睡患者，告知晚睡會影響卵巢功能，加重病情，指導(dǎo)患者早睡、睡前溫水泡腳放松。針對飲食習(xí)慣不良者，告知患者少喝冷飲等損傷陽氣之品，并指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)食有助于提高卵巢功能的食療方。

2.2 針灸馬紅霞教授臨床治療 DOR 性不孕癥患者也強(qiáng)調(diào)針?biāo)幉⒂?，每?～3次針灸，以助溫腎填精、調(diào)補(bǔ)沖任。臨床辨證選穴：足三里、歸來、關(guān)元、氣海、中極、子宮、三陰交、太溪、太沖加減(酌情艾灸背俞穴)。方義：足三里、歸來屬足陽明胃經(jīng)，陽明經(jīng)為多氣多血之府，針之可補(bǔ)氣養(yǎng)血，且歸來穴鄰近胞宮，善治婦科諸疾；關(guān)元、氣海、中極屬任脈，相配則培補(bǔ)元?dú)?，調(diào)理沖任而助孕[13]；子宮穴為經(jīng)外奇穴，為婦科常用穴，加之能增強(qiáng)療效[14]；三陰交是足三陰經(jīng)交會穴及婦科要穴，可健脾益血，調(diào)補(bǔ)肝脾；太溪為足少陰腎經(jīng)原穴，有滋補(bǔ)腎陰、平和陰陽之效；太沖為足厥陰肝經(jīng)之原穴，可疏肝理氣，與太溪合用共奏滋水涵木之效[15]。在針刺的基礎(chǔ)上，陽虛患者可艾灸背俞穴，覆蓋督脈及腎俞、八髎穴等以培補(bǔ)陽氣；另配合腹部艾灸陰陽同調(diào)，范圍包含關(guān)元、氣海、中極等任脈所在區(qū)域，以調(diào)補(bǔ)沖任氣血，共通任督二脈。李曉彤[11]、李平[12]研究證明針灸可明顯改善DOR患者性激素水平及中醫(yī)癥狀評分。

3 醫(yī)案舉隅

李某，女，33歲。2018年10月25日初診。主訴：未避孕而未孕3年余?；颊咴?產(chǎn)0，3年前因胚胎停育清宮1次。月經(jīng)周期25～28 d。末次月經(jīng)2018年10月15日，5 d 凈，量少，色淡紅，質(zhì)稀，偶夾血塊，經(jīng)期伴小腹隱痛、腰酸，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)后痛減?；颊咦栽V平素怕冷、肢倦神疲、性欲減退，情緒低落，自覺抑郁，眠淺易醒，納可，大便偶有稀溏，小便調(diào)，舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)無力。就診當(dāng)日B超提示:子宮內(nèi)膜雙層厚5 mm，余未見明顯異常；經(jīng)期性激素：促卵泡刺激素21 IU/L，促黃體生成素12 IU/L雌二醇21.8 pg/ml，孕酮0.2 ng/ml，泌乳素21 ng/ml，睪酮0.09 ng/ml；抗繆勒氏管激素0.48 ng/ml。男方精液檢查未見明顯異常。西醫(yī)診斷：卵巢儲備功能下降；中醫(yī)診斷：不孕。辨證為腎陽虛，肝郁脾虛。治法：溫腎養(yǎng)精，疏肝健脾。①擬補(bǔ)腎養(yǎng)精方(排卵前方)：炮附片 20 g，酸棗仁、 枸杞子各15 g，巴戟天、菟絲子、續(xù)斷、丹參、赤芍、 炒白術(shù)、 黨參、郁金、合歡皮各10 g，甘草 3 g。 4劑。②補(bǔ)腎助孕方(排卵后方)：黃芪、菟絲子、桑寄生、鹽杜仲、石斛、續(xù)斷、熟地黃、山藥、生地黃、炒白術(shù)各10 g，枸杞子、酸棗仁各15 g。14劑。上兩方水煎服，每日1劑，早晚各服1次。另每日加紫河車顆粒2袋沖服。③針灸治療：辨證選穴：足三里、歸來、關(guān)元、氣海、中極、子宮、三陰交、太沖、百會加減，每周3次，并加以腹背部各艾灸 20 min。

2018年11月15日二診。末次月經(jīng) 2018 年 11 月 14 日，訴經(jīng)量較前增多， 怕冷癥狀、睡眠質(zhì)量均較前改善。 患者遵馬教授醫(yī)囑，每日行瑜伽運(yùn)動30分鐘，自覺情緒較前舒暢。擬初診排卵前方12付、排卵后方14付加減，針灸方案同前，遵此治療方案調(diào)理2個月，囑患者于月經(jīng)周期前 10 d左右或陰道分泌物增多時監(jiān)測卵泡或適時安排同房。2019年1月7日三診。 末次月經(jīng)2018年12月10日，訴自測早孕試紙陽性。查血 hcg 414.20 mIU/ml，p 31.56 ng/ml，E2247.00 ng/L。1月18日四診。查血hcg 12201 mIU/ml，p 27.8 ng/ml。查B超示宮內(nèi)可見兩妊娠囊，提示宮內(nèi)早孕，以壽胎丸加減保胎治療。1月25日五診。查血 hcg 35024 mIU/ml，p 28.0 ng/ml；B超提示宮內(nèi)雙胎妊娠，孕6周+，可見原始胎心搏動。方藥同前，無特殊則隨訪加減服至孕12周后至產(chǎn)科隨診。后隨訪，患者于 2019 年 9 月 15 日足月順產(chǎn)兩健康男嬰。

4 小結(jié)

馬紅霞教授認(rèn)為DOR性不孕癥與腎、肝、脾三臟關(guān)系密切。其主要病機(jī)是腎精腎陽不足為本，卵泡無法正常發(fā)育成熟及排出；并與肝郁脾虛密切相關(guān)，肝郁則全身氣機(jī)不暢，影響脾胃氣機(jī)升降、耗傷腎精；脾虛則氣血生化乏源，無以資養(yǎng)先天，導(dǎo)致腎精不足。故馬教授臨床上針對DOR治療原則強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎養(yǎng)精為主，疏肝健脾為輔，滋補(bǔ)腎陰時不忘溫補(bǔ)腎陽，以促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟。補(bǔ)腎養(yǎng)精時不忘疏肝健脾，以調(diào)理患者情志從而助孕安胎。治療特色注重三個結(jié)合，即辨證結(jié)合中藥周期用藥、針?biāo)幗Y(jié)合、藥物結(jié)合情志治療及飲食起居指導(dǎo)。助孕成功后不忘固腎安胎，密切監(jiān)測患者指標(biāo)，臨床上已幫助多例DOR不孕癥患者順利妊娠分娩。因而筆者總結(jié)此文以期為同行臨床治療DOR性不孕癥患者提供借鑒。