張艷紅，安月鵬，楊素清*

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學佳木斯學院，黑龍江 佳木斯 154007；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院皮膚科，哈爾濱 150040）

白癜風是一種色素脫失性皮膚病，易診難于治療，病因較為復雜，病機尚不明了，病情遷延難愈，療效尚不理想，中醫(yī)藥有其獨到治療之處。藥物的配伍分為單行、對藥、角藥、方藥4種形式，以達到減毒增效的作用。臨證用藥組方配伍，雖注意藥對運用，即2味藥1組，而以中醫(yī)理論為基礎，以辨證論治為前提，以中藥氣味、性能、七情為配伍原則，3種中藥聯(lián)合使用，系統(tǒng)配伍則稱為角藥[1]。若配伍精當，常喻為三足鼎立，互為犄角，猶如集團軍作戰(zhàn)，既可體現(xiàn)相須相使又可出現(xiàn)相反相成的關系，具有協(xié)同性、疊加性，注重藥物性能，增強藥物作用，擴大臨床治療范圍，其組方意義遠比藥對更為深邃。楊素清教授總結多年臨床經驗，通過將荊芥、防風、浮萍，沙苑子、女貞子、墨旱蓮，當歸、川芎、雞血藤，蒺藜、白芷、補骨脂，紫草、紫丹參、自然銅5組角藥，分別從“風”“肝腎”“血”“現(xiàn)代藥理”“以黑治白”角度論治白癜風，以期為臨床治療白癜風提供新的思路。筆者有幸隨診楊素清左右，收獲頗多，現(xiàn)將其應用角藥治療白癜風的經驗總結如下。

1 以荊芥、防風、浮萍為角藥，從“風”論治白癜風

白癜風亦稱白駁風，病名首見于《諸病源候論·白癜候》：“白癜者，面及頸項身體皮肉色變白，與肉色不同，亦不痛癢，謂之白癜”[2]。指出其病機是風邪相博，氣血失和所致，這對指導中醫(yī)臨床辨證治療有重要意義。臨證認為外感風邪，從皮毛而入侵襲機體，傷及皮膚腠理，疏泄不通，透達不暢，致使經絡受阻，氣血不和，皮膚失養(yǎng)，變生白斑。說明白癜風發(fā)病的重要致病因素是風邪，楊素清認為風邪是本病的主要致病外邪，宜以祛風為基本治療原則。

白癜風主要表現(xiàn)是皮膚出現(xiàn)白斑，可散發(fā)或泛發(fā)全身，尤其是發(fā)病初期，皮損略呈白粉紅色，分布于頭面、頸部等暴露部位，伴皮膚微癢，發(fā)病急，變化快，發(fā)無定處，這與風為陽邪，易襲陽位，輕揚開泄，善行數(shù)變等致病特性相符。風作為六淫之首，百病之長，常兼他邪合而傷人，為外邪致病先導，故常相兼熱、濕、寒侵犯人體，尤以風寒多見，根據《靈樞·五色》“白為寒”理論，寒邪也是常見的致病因素。寒為陰邪，易傷陽氣，凝滯收引，導致毛竅收縮，阻遏衛(wèi)陽，氣血凝滯，經脈不通，肌膚失于榮養(yǎng)，發(fā)為白斑。楊素清常言外風以散為宜，故治療時善將荊芥、防風、浮萍相伍為用，荊芥辛香透散，善散風邪以解表，防風辛溫發(fā)散，功善療風以勝濕，臨證遇風邪致病，皆二藥并用，暢表里，通氣機，宣肺氣，開腠理，以達散肌表之風，除經絡之濕，尤長于祛風解表，且外感風寒、風濕、風熱表證均可與其配伍應用?！侗静菥V目》言“荊芥為治風病之要藥”，《本草經疏》言“防風為治風病之通藥”，在將二藥作為首選治療風邪為病的基礎上，伍以辛寒浮萍，其體輕浮，其性清燥，上宣肺氣，外達皮毛，下通水道，能祛濕熱，以達祛風解表，利水消腫之效。《醫(yī)宗金鑒》記載浮萍丸主治白駁風，為浮萍研末煉蜜而得[3]。三藥相合，以辛為用，祛風為主，溫以散寒，寒以清熱，又能除濕，共奏疏風、散風、祛風之功，又兼治濕、寒、熱之證。楊素清在治療風邪為主的白癜風時，以荊芥、防風、浮萍作為角藥，常辨證配伍他藥而用，風濕者加祛風燥濕之蒼術、白芷，風熱者加祛風通絡清熱之豨薟草、威靈仙；風寒者加發(fā)散風寒之桂枝、羌活，與三藥相合，相須為用而療風之相兼之證，體現(xiàn)了從“風”論治白癜風的理論思想。

2 以沙苑子、女貞子、墨旱蓮為角藥，從“肝腎”論治白癜風

朱仁康[4]在《中醫(yī)外科學》中提出“肝腎不足，皮膚腠理失養(yǎng)，發(fā)為白斑”，治療以滋補肝腎為法，為治療白癜風提供了新思路；王玉璽[5]認為白癜風多因肝腎不足，精虧血少，復感風邪而致肌膚失養(yǎng)而發(fā)，指出本病發(fā)病的根源在肝腎，治療以補肝腎為主，輔以祛風。楊素清繼承王玉璽學術思想，注重審因論治，考慮白癜風病程較長，遷延難愈，常伴家族史，斑內毛發(fā)可變白等表現(xiàn)，伴有腰膝酸軟、潮熱盜汗、兩目干澀、爪甲失榮等癥狀，均與肝腎不足有關。肝藏血，主疏泄，腎藏精，主生長發(fā)育，二者精血同源，藏泄互用，陰陽互滋互制。故膚色的明暗，有賴于肝血腎精的濡養(yǎng)，依靠肝氣條達和腎氣溫煦。若肝腎不足，肝不藏血，失于疏泄，腎精虧虛，則精血不能互生，肌膚失養(yǎng)而白斑自生。

白癜風雖病在皮毛，但有諸內必形于外，故肝腎不足是白癜風發(fā)病之源。楊素清注重辨證論治，強調治病求本，以補肝腎益精血為主，喜將沙苑子、女貞子、旱蓮草相伍為用。沙苑子甘溫補益、不烈不燥，兼具澀性，有補腎助陽，益精養(yǎng)肝，固精縮尿之功。《本草匯言》曰：“沙苑蒺藜，補腎澀精之藥也，其氣清香，能養(yǎng)肝明目，潤澤瞳人。能補腎固精，強陽有子，不烈不燥，兼止小便遺瀝，乃和平柔潤之劑也?！蔽橐耘懽?、旱蓮草，女貞子甘苦涼，補肝益腎、烏須明目，補而不膩，補中兼清，為清補之品；旱蓮草甘酸寒，甘主補，酸能斂，寒清熱，能補肝益腎、涼血止血。二藥相合補肝腎之陰，滋而不膩，補而不滯，取二至丸之意，為平補肝腎之劑。三藥相伍，異類相使，專入肝腎之經，補陽之沙苑子與補陰之二至，共奏陰陽雙補之效，使肝血盈，腎精滿，肌膚養(yǎng)，白斑祛。在治療肝腎不足為主的白癜風時，以沙苑子、女貞子、旱蓮草作為角藥，常辨證配伍他藥而用，陽虛者加補腎助陽之菟絲子、枸杞子，陰虛者加益肝腎養(yǎng)陰血之熟地黃、山萸肉，體現(xiàn)了從“肝腎”論治白癜風的理論思想。

3 以當歸、川芎、雞血藤為角藥，從“血”論治白癜風

《醫(yī)林改錯》記載白癜風是“血瘀于皮里所致”，指出瘀血為本病病因之一[6]?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，氣行則血行，氣滯則血瘀。楊素清教授認為皮損色白，界限清楚，病程緩慢，病史纏綿與氣滯血瘀有關，多因情志不遂，肝氣郁結，或跌打損傷，瘀血阻滯，脈絡不通，氣血失和，致皮膚失養(yǎng)，發(fā)為白斑。以活血化瘀通絡為治則，常用當歸、川芎、雞血藤相伍治療。當歸甘補辛行，溫通質潤，補血活血，為血中圣藥；川芎辛溫，辛散溫通，活血化瘀，祛風通絡，《本草匯言》言“可去一切風，調一切氣”，二藥配伍，同類相須，功于補血，專于活血，各取所長，加強藥效，補中有動，行中有補，取四物之意，共奏活血補血祛風之功。雞血藤甘溫而苦，祛除瘀血，補生新血，通利血脈，暢達經絡，三藥合用，作為從“血”論治白癜風之角藥，是養(yǎng)血和血，祛瘀通絡的佳品，使氣血和，血脈通，肌膚潤，顏色悅，其中當歸、川芎補血活血祛風并載藥上行，尤善治顏面部白癜風，收效顯著。臨證伴有煩躁易怒，胸脅脹滿，偏于氣滯者，加疏肝理氣之柴胡、赤芍；伴有舌質紫黯，有瘀斑瘀點，脈細澀，偏于血瘀者，加活血化瘀之桃仁、紅花。

4 以蒺藜、補骨脂、白芷為角藥，從“現(xiàn)代藥理”論治白癜風

白癜風發(fā)病機制尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學多認為與免疫系統(tǒng)有關，使黑色素細胞內酪氨酸酶功能的減退、喪失，導致皮膚出現(xiàn)色素脫失，近年中醫(yī)藥治療白癜風取得很大進展，楊素清認為在辨證論治的基礎上，借鑒現(xiàn)在中藥藥理研究的成果，將蒺藜、白芷、補骨脂三藥相伍治療本病，可收到更好的臨床療效。蒺藜專入肝經，辛散苦降，平肝疏肝解郁，祛風活血止癢；《千金方》單用本品研末沖服治白癜風。補骨脂歸腎、脾經，辛散苦泄，補益腎陽，溫脾止瀉；白芷辛溫，辛散溫通，通竅行表，助藥透達，除皮膚游走之風，又可遍通周身，使藥直達病所。三藥合用，有補有散，可平可疏，補腎中之陽，散內外之風，平肝經之陽，疏肝經之郁，共奏補腎平肝祛風之效。故所選角藥，既重視藥物性味歸經，考慮臨床療效，又結合現(xiàn)代藥理研究。故所選之藥，單味復方均廣泛用于臨床，且內服外用均可，是治療白癜風的常用藥物，臨床療效顯著，又可激活酪氨酸酶活性，促進黑色素細胞生成，調節(jié)免疫作用[7]。蒺藜對血清中酪氨酸酶有雙向調節(jié)作用，即高濃度激活，而低濃度抑制[8]。補骨脂、白芷的主要成份含有呋喃香豆素類物質，具有光敏活性，可在紫外線照射下，提高皮膚對其敏感性，刺激皮膚中的黑色素細胞，使其數(shù)量增多，色素增加；可提高表皮細胞中酪氨酸的活性，加速黑色素細胞中黑素小體的生成和轉移，促進黑色素細胞功能恢復。在治療白癜風時還常用沙苑子、當歸、川芎、女貞子、旱蓮草、紫草，可激活酪氨酸酶活性，促進黑素生成[9]。

5 以紫草、丹參、自然銅為角藥，從“以黑治白”論治白癜風

中醫(yī)重視“取類比象”是其獨有的思維模式，而“以色治色”是取類比象思維的具體運用之一，源于《黃帝內經》，五臟對五色，肝心脾肺腎對應青赤黃白黑，依據五行相生相克理論推理，腎在色為黑，若祛白需覆黑，依據取類比象的原理，黑色藥可入腎，所以臨床上治療白癜風多用色黑入腎的藥物[10-11]。楊素清遵取類比象之義，多選用帶有紫色、紫紅色、黑色、紫黑色等深色類藥物治療白癜風，用黑色之藥著白癜之白，即“以黑治白”，如選用紫草、丹參、自然銅三味深色之品組成角藥即為例證。紫草其色紫紅色或紫黑色，性平咸寒，主入肝經血分，涼血活血、清熱解毒、透邪外出；丹參其色磚紅色或紫紅色，性苦微寒，能涼血活血，祛瘀而不傷正，通行經脈，調經止痛。此外，丹參性平和走血，還可療風痹去結積。自然銅是一種礦物，其色如紅銅或黃銅，質純而輕，味辛氣平，入血行血，為傷科接骨之要藥。用其治療白癜風，取其辛散行血祛瘀之功。臨證建議患者日常多用銅壺飲水和銅鍋烹飪，以增加血清銅氧化酶活性，補充血液中銅離子含量，使色素增加。三藥相合，異類相須，均入血分，活血化瘀，以黑治白，取得較好療效。在審因辨證時，常選用深色藥，如從風論治選擇的紫背浮萍，從肝腎論治選擇的女貞子、旱蓮草，從血論治選擇的雞血藤，從現(xiàn)代藥理論治選擇的蒺藜、補骨脂等，既重視了病因病機，又體現(xiàn)了“以黑治白”的理論思想。

6 病案舉例

祝某，男，25歲，漢族，學生，黑龍江省哈爾濱市人。初診日期：2019年8月22日。病史：唇周出現(xiàn)色素脫失斑1月余，無痛癢，患者自訴3年前同位置出現(xiàn)小片狀色素脫失斑，于某三甲醫(yī)院就診，診斷為“白癜風”，給予口服湯藥后有所好轉，白斑不明顯，但尚未痊愈。1月前復發(fā)，未經系統(tǒng)治療。平素身體怕涼、怕冷風，汗多，易怒?？淘\：現(xiàn)上嘴唇周處20 mm×35 mm白斑，左側嘴角處亦有黃豆大小白斑，不癢，舌紅苔薄黃，脈弦細，大便2日一行，小便正常，飲食尚可。中醫(yī)診斷：白駁風。西醫(yī)診斷：白癜風。中醫(yī)辨證：氣血虧虛，肝腎不足。治則：祛風活血，除濕清熱，補益肝腎。方藥：沙苑子15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，浮萍15 g，防風10 g，黃芪20 g，白術10 g，紫草30 g，丹參15 g，蒺藜15 g，白芷10 g，柴胡10 g，雞血藤30 g，自然銅15 g（先煎）、甘草10 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后30分鐘溫服。二診：服上方14劑后，白斑無明顯改變，服藥汗少，怕冷、怕風癥狀緩解，大便日一行，小便黃，脈細澀，繼服上方加當歸10 g，川芎10 g，補骨脂15 g。14劑，服法同前。三診：服上方14劑后，唇周已有大片色素島，嘴角白斑亦縮小，舌淡紅薄白苔，脈沉細，繼服上方14劑。四診：繼服上方14劑，鞏固療效。

按：本病患者白癜風病史3年余，怕冷、怕風，易汗出，表虛腠理不固，易為風邪所傷，閉阻經絡，氣血運行不暢，致肌膚失養(yǎng)，而生白斑；病程日久，氣血虧損，致肝腎不足，氣血不調達，瘀阻經脈，致肌膚失于濡潤，亦生白斑，故從祛風、活血、補肝腎進行論治。方藥中體現(xiàn)了 4種角藥的應用：一是沙苑子、女貞子、旱蓮草合用，因其病程日久，遷延不愈，反復發(fā)作，故用此三味專入肝腎之品，沙苑子補腎助陽、平肝潛陽，女貞子、旱蓮草補肝腎，益精血，共奏陰陽雙補，精血互生之功，體現(xiàn)了從“肝腎”論治白癜風的思想。二是當歸、川芎、雞血藤同用，因其病久易怒，氣滯血瘀，久病必瘀，故用此三味專入血分之品，當歸、川芎養(yǎng)血活血，雞血藤補血活血通絡，共奏氣血調和，經絡暢通之效，體現(xiàn)了從“血”論治白癜風的思路。三是結合現(xiàn)代藥理選用蒺藜、白芷、補骨脂。四是注重以黑治白選用紫草、丹參、自然銅論治白癜風的特色理念。同時亦基于病因病機考慮，蒺藜祛風除濕止癢，白芷祛風解表散寒，除濕通竅，潤澤肌膚，補骨脂補腎助陽，消風祛斑，紫草涼血解毒，丹參活血養(yǎng)血，去瘀生新，自然銅行血祛瘀。本病發(fā)生與風邪密切相關，用以浮萍、防風以去除風邪。患者衛(wèi)氣不固，汗出怕風，故用防風、黃芪、白術取“玉屏風散”之意，以益氣固表止汗。諸藥相伍，使其肝腎益、氣血和、經絡通、瘀阻暢以達風散斑祛之功。

從本例患者的治療中，可體會楊素清運用祛風、活血、補肝腎之法融合現(xiàn)代藥理及以黑治白理論治白癜風的臨床思路。應用角藥治療白癜風可揚長避短，從而獲得良好的臨床療效。

7 結語

白癜風是頑固性疾病，楊素清總結多年的臨床經驗，結合古典文獻和臨床實踐，注重審因辨證論治，吸取現(xiàn)代藥理研究成果，強調中醫(yī)理論運用，將相關的藥物進行配伍，形成了治療白癜風獨特的用藥特點和配伍風格。在辨證治療白癜風時均可用上述5組角藥，先抓住主證，再依據兼證，酌情調整藥物用量，以增加療效，擴大使用范圍。上述所列結合現(xiàn)代藥理之品，即使臨床審因不明亦可用之，提高臨床治療效果，為臨床中醫(yī)藥治療疾病提供了新的用藥思路和配伍方法。角藥配伍治療疾病值得深入探索，應挖掘和總結角藥在臨床應用中的經驗，為提高臨床療效提供借鑒。