生育保險和基本醫(yī)療保險合并優(yōu)勢及探索

梁文艷

(霍州煤電集團(tuán)有限責(zé)任公司，山西 霍州 031400)

生育保險和基本醫(yī)療保險合并實(shí)施，可以有效降低保險成本、減輕國家相關(guān)單位負(fù)擔(dān)、優(yōu)化待遇申領(lǐng)程序、提高服務(wù)效率。為了更好地發(fā)揮兩種保險的優(yōu)勢，明確二者合并后的社會影響、實(shí)施問題，相關(guān)部門還需要加強(qiáng)探索，更好地進(jìn)行二者的管理，保證參保人合法權(quán)益。

1 生育保險和基本醫(yī)療保險合并的必要性

1.1 參保人數(shù)逐漸減少

相關(guān)統(tǒng)計調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國企業(yè)職工基本醫(yī)療保險參與人數(shù)較少，其中生育保險參與人數(shù)不足醫(yī)療保險的三分之一，人數(shù)的不均衡導(dǎo)致兩種保險之間具有較大的差異。當(dāng)前，生育保險涉及的群體僅為城市企業(yè)已婚女性職工，未考慮到其他群體，比如下崗或未上崗的女性職工。此外，不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平也會影響生育保險和基本醫(yī)療保險的參保人數(shù)，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示發(fā)達(dá)城市保險參與人數(shù)多、不發(fā)達(dá)城市保險參與人數(shù)少，從我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展總體水平來看，生育保險和基本醫(yī)療保險總體參保人數(shù)較少。

1.2 生育保險運(yùn)行中的問題

當(dāng)前，我國生育保險覆蓋率較高，但是覆蓋范圍、保險待遇、涉及群體、管理水平、費(fèi)用繳納和報銷等方面還存在較多問題。第一，基金籌集和使用不科學(xué)。我國生育保險采用的是現(xiàn)收現(xiàn)付制，該方式費(fèi)率高，基金結(jié)余多，導(dǎo)致支出成本增加，造成了一定的經(jīng)濟(jì)損失，不利于企業(yè)市場競爭力的提升。第二，覆蓋范圍不足。生育保險覆蓋面小，從我國生育保險規(guī)定來看，生育保險對象是城市企業(yè)已婚女性職工，沒有將非企業(yè)職工、個體戶、私營企業(yè)、下崗職工等群體納入到生育保險參保范圍內(nèi)，導(dǎo)致生育保險覆蓋范圍小。第三，當(dāng)前的生育保險缺乏立法保障。保險工作缺乏權(quán)威性，執(zhí)行性不高，導(dǎo)致社會保險意識缺失，無法有效發(fā)揮生育保險在我國醫(yī)療保障體系中的作用。第四，我國現(xiàn)有的職工生育保險試行辦法明確規(guī)定生育產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用和疾病都要由生育基金支付，其他疾病依據(jù)醫(yī)療保險待遇支付，這種支付模式容易導(dǎo)致生育病種混亂的問題[1]。

2 生育保險和基本醫(yī)療保險合并優(yōu)勢

2.1 擴(kuò)大了保險的覆蓋面

生育保險和基本醫(yī)療保險合并后，城市內(nèi)的單位職工、政府工作人員、非民辦企業(yè)單位工作人員、具有本市戶口的人員、本市雇傭勞動者、個體戶等都可以參與基本醫(yī)療保險，并具有明確的基本醫(yī)療保險關(guān)系。另外，企業(yè)中的退休人員、符合參保規(guī)定的人員也可以享受參保政策，可見隨著兩險的合并，擴(kuò)大了城市生育保險和基本醫(yī)療保險的覆蓋面。生育保險和基本醫(yī)療保險合并實(shí)施后，大大提高了就業(yè)人員的靈活性，兩險的適用對象也逐漸一致，很多城市也逐步調(diào)整了城市參保人數(shù)群體比例。兩險的合并，使兩險的參保人群范圍擴(kuò)大，大大提高了享受生育保險育齡女性的生育保障范圍，為女性帶來了更多福利。

2.2 超額費(fèi)用可以使用個人賬戶支付

兩險合并以前，生育保險和基本醫(yī)療保險具有單獨(dú)的統(tǒng)籌基金，因此不能混合使用。兩險合并后，職工在生育期間或者生育后，在指定生育保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)住院的，只要符合生育保險政策，則在采用生育保險限額方式計算醫(yī)療費(fèi)用后，對于超額的部分可以使用個人賬戶支付[2]。

2.3 縮短生育保險待遇等待期

用人單位參加職工基本醫(yī)療保險并按時足額繳費(fèi)的，職工從參保次月起即可享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，減少了滿足享受生育津貼繳費(fèi)條件而形成的待遇等待期限。

2.4 統(tǒng)一經(jīng)辦平臺，提高基金運(yùn)營效率

兩險合并實(shí)施后，參保職工和參保職工未就業(yè)配偶發(fā)生的符合生育保險政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用(含計劃生育醫(yī)療費(fèi)用)由職工基本醫(yī)療保險基金生育待遇支出項(xiàng)目支付，減少了參保職工個人資金支出。同時，兩險合并實(shí)施可以簡化機(jī)構(gòu)人員設(shè)置、程序?qū)嵤┝鞒?，降低了保險運(yùn)營成本，提高了基金使用效率。

3 生育保險和基本醫(yī)療保險合并劣勢、挑戰(zhàn)和機(jī)遇

3.1 劣勢

第一，部分城市企業(yè)生育保險無法進(jìn)行轉(zhuǎn)移和銜接。部分城市企業(yè)規(guī)定只有參保一年以上的職工才可以享受生育保險待遇，外地參保的職工在當(dāng)?shù)貐⒈Ｐ枰鶕?jù)其外地參保時間另行計算。另外，部分城市參保信息系統(tǒng)還不夠完善，無法實(shí)現(xiàn)信息共享，難以及時有效地進(jìn)行生育報銷。第二，醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)支付問題。兩險的合并會使負(fù)擔(dān)較重的用人單位產(chǎn)生性別歧視，且由于生育行為的可測性和必然性，如果根據(jù)醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)來支付費(fèi)用、享受待遇，生育津貼根據(jù)用人單位病假工資發(fā)放，會對企業(yè)帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第三，兩險合并會導(dǎo)致生育待遇水平降低。當(dāng)醫(yī)療保險自費(fèi)總額高于生育醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)總額，需要根據(jù)醫(yī)療待遇自行彌補(bǔ)，最終導(dǎo)致生育醫(yī)療費(fèi)用上升，醫(yī)療假時間少于產(chǎn)假時間，病假工資也會低于生育津貼。第四，兩險合并會降低生育的社會價值。生育是一種生產(chǎn)行為，如果根據(jù)醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)支出，會影響生育的社會價值，且對生育保險本身的社會價值和作用也會產(chǎn)生影響。

3.2 挑戰(zhàn)

第一，在兩險合并之前，我國醫(yī)療保險和生育保險分別從屬于不同的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，獨(dú)立管理，導(dǎo)致資源浪費(fèi)、信息系統(tǒng)無法實(shí)現(xiàn)共享共建，也給經(jīng)辦部門行政工作帶來了一定的困難，促使行政成本增加，雖然兩險進(jìn)行了合并，對上述問題進(jìn)行了有效解決，但是因?yàn)閮呻U合并涉及的范圍廣，因此還存在一定的管理問題。第二，兩險合并后，由于生育保險內(nèi)容復(fù)雜，待遇費(fèi)用高，如果依據(jù)生育醫(yī)療保險基金支付生育待遇費(fèi)用，會過多占據(jù)醫(yī)療保險資源，并侵害其他不享受生育保險但是享受醫(yī)療保險的人員權(quán)益，不符合保險的基本原則。第三，兩險合并后繳費(fèi)責(zé)任主體單位壓力增加。兩險合并后，資金籌集方式發(fā)生了較大變化，但是我國部分城市在兩險合并實(shí)施上只是將兩個政策簡單重合，而責(zé)任主體實(shí)施行為沒有發(fā)生較大的變化，繳費(fèi)責(zé)任主體仍以企業(yè)為主。兩險合并后，覆蓋群體和繳費(fèi)率的增加，會導(dǎo)致企業(yè)承擔(dān)較大成本。第四，兩險合并基金具有一定的安全風(fēng)險。在兩險合并之前，生育保險基金結(jié)余較為固定。兩險合并后，生育基金支出也會隨著生育擴(kuò)展范圍、待遇費(fèi)用的增加而增加，因此會對醫(yī)療保險基金造成一定的影響[3]。

3.3 機(jī)遇

第一，可以有效解決混合費(fèi)用的問題?；旌腺M(fèi)用是指女性職工在生育報銷的過程中患有其他疾病，此時就會產(chǎn)生生育問題和醫(yī)療問題，如果在生育期間患有其他疾病會很難區(qū)分生育費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用，直接影響報銷或產(chǎn)生重復(fù)報銷的問題，針對這一問題需要在兩者合并后，根據(jù)比例進(jìn)行計算，以此報銷費(fèi)用。第二，可以有效利用醫(yī)療資源。生育保險費(fèi)用主要由用人單位繳納，導(dǎo)致部分企業(yè)職工缺乏生育保險基金意識，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，解決此問題一般通過明確費(fèi)用繳納時的三方原則即可。第三，提高了醫(yī)療資源的服務(wù)效率。兩險合并促使經(jīng)辦部門合并，一般只需要設(shè)立專門部門即可進(jìn)行基金管理，進(jìn)而提高了基金的活躍度，降低了基金管理成本，提高了管理效率，優(yōu)化了服務(wù)手段[4]。

4 生育保險和基本醫(yī)療保險合并相關(guān)建議

4.1 制訂科學(xué)的籌資模式

兩險合并后促使醫(yī)療保險基金具有生育支付保險基金的作用，在一定程度上會導(dǎo)致醫(yī)療保險基金的增加，促使醫(yī)療保險基金出現(xiàn)支出大于收入的問題。對此需要根據(jù)各地區(qū)醫(yī)療保險基金結(jié)余情況適當(dāng)?shù)馗淖冡t(yī)療保險繳納單位和個人的費(fèi)用比例，根據(jù)三方共擔(dān)原則籌集資金，可以通過以下兩種方式進(jìn)行：第一，保證生育保險的獨(dú)立性。兩險合并后，需要確保生育保險基本待遇不變，生育保險基金需要根據(jù)生育保險對象、標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率進(jìn)行繳納，篩選相關(guān)經(jīng)辦管理人員，費(fèi)用繳納工作需要由專門的保險經(jīng)辦部門統(tǒng)一管理，生育津貼根據(jù)原有標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放。第二，兩險統(tǒng)一收費(fèi)，生育保險待遇費(fèi)用從基金中支付。兩險合并后，生育保險和醫(yī)療保險統(tǒng)一收費(fèi)，醫(yī)療保險費(fèi)率需要相對提高，并專門建立生育醫(yī)療保險基金，保障生育保險費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼支出穩(wěn)定，根據(jù)原有標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。以上兩種模式的應(yīng)用，不僅可以節(jié)省人力資源、降低成本，還可以增加保險基金，保障原有生育待遇不變，有效促進(jìn)婦女就業(yè)，保障婦女權(quán)益[5]。

4.2 加強(qiáng)法制化建設(shè)和法制化監(jiān)管

兩險合并后，相關(guān)責(zé)任部門要加強(qiáng)法制化建設(shè)，為保險工作規(guī)范化、法制化開展開拓新渠道，確保兩險的順利實(shí)施。一方面，完善相關(guān)法律法規(guī)，確保生育權(quán)利得到有效保障，完善相關(guān)制度，從制度上調(diào)整兩險相關(guān)項(xiàng)目，以此拓寬生育保險服務(wù)領(lǐng)域、擴(kuò)大服務(wù)群體。另一方面，設(shè)立監(jiān)管機(jī)構(gòu)，完善約束機(jī)制和獎懲手段，加強(qiáng)對兩險執(zhí)行單位、部門、組織、團(tuán)體保險行為的監(jiān)督和管理，有效保障育齡婦女的合法權(quán)益。此外，增加經(jīng)辦機(jī)構(gòu)數(shù)量，賦予其一定的管理職能，全方位監(jiān)管日常保險業(yè)務(wù)活動，定期培訓(xùn)保險管理人員，注重引入具有較強(qiáng)管理能力的專業(yè)人才。

4.3 做好統(tǒng)一管理

第一，統(tǒng)一參保等級。參與基本醫(yī)療保險的職工也可以參加生育保險，在兩險同步實(shí)施的過程中需要明確范圍，根據(jù)參保登記計劃保證范圍的精確性，以此實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保的目標(biāo)。第二，統(tǒng)一基金繳納。將生育保險基金納入基本醫(yī)療保險基金中，統(tǒng)一繳納，在兩險合并實(shí)施期間，用人單位需要根據(jù)之前的繳費(fèi)比例重新確定職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)率，職工只需要繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)用，不需要繳納生育保險費(fèi)用。用人單位需要根據(jù)實(shí)際支出情況和生育待遇情況，根據(jù)收支平衡的原則，建立基本醫(yī)療保險費(fèi)率調(diào)整機(jī)制、基金執(zhí)行財務(wù)制度等，對于兩險合并實(shí)施的地區(qū)，不能單獨(dú)設(shè)立生育基金。另外，需要明確基本醫(yī)療保險合并基金支出中的生育待遇支出目的，建立風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，促使各項(xiàng)費(fèi)用支出公開透明，加強(qiáng)內(nèi)部控制、社會監(jiān)督、行政監(jiān)督，確保基金的穩(wěn)定支出。第三，統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。兩險合并后，需要統(tǒng)一進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)管理，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要簽訂共同服務(wù)協(xié)議，根據(jù)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)需求和指標(biāo)，調(diào)整協(xié)議內(nèi)容，加強(qiáng)協(xié)議管理，有針對性地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)管理。此外，需要明確基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施使用目錄等。第四，統(tǒng)一經(jīng)辦，統(tǒng)一信息服務(wù)。兩險合并后，需要統(tǒng)一經(jīng)辦管理、服務(wù)流程，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理，將工作經(jīng)費(fèi)納入財政預(yù)算中，并完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)平臺，加強(qiáng)信息化管理，并保留早期的費(fèi)用結(jié)算平臺。以上方法可以有效把控職工待遇享受情況、基金使用情況、費(fèi)用支付情況[6]。

5 結(jié)語

基本醫(yī)療保險和生育保險的合并，優(yōu)勢大于劣勢，有效性較強(qiáng)，其合并后的異地報銷和信息銜接問題還需要當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險中心經(jīng)辦部門加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)、結(jié)合以往經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行解決。此外，兩險合并機(jī)遇大于挑戰(zhàn)，其結(jié)合是社會發(fā)展的必然趨勢，能夠確保醫(yī)療服務(wù)資源的有效利用。