羅 君，劉麗芳，范洪橋，周 笛，柳佳璐，龍俊瑤，賀菊喬△

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

1 膏脂溯源

膏與脂，是同一物質(zhì)的不同存在形式，《古今韻會舉要》中曰：“凝者為脂，釋者為膏”，指出其液體狀態(tài)者為膏，凝固狀態(tài)者為脂［1］。然其二者來源、作用相同，又可在一定條件下互相轉(zhuǎn)化，故常以膏脂并稱。

膏脂理論始源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·五癃津液別》篇中曰：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股”，此句對膏脂的來源及生理功能做了高度概括：飲食水谷之物化生的津液相合凝聚生成膏，膏內(nèi)滲骨髓中空而滋養(yǎng)骨骼，向上注入腦竅補(bǔ)益腦髓，向下滲注于陰部充養(yǎng)陰津［2］。同時(shí)，《素問·通評虛實(shí)論篇》中還提出膏脂的病理作用：“肥貴人，則高粱之疾也。”《素問·生氣通天篇》中曰：“高粱之變，足生大丁?！备嘀瑏碓从谒染?，灌注循環(huán)，營養(yǎng)周身。然膏脂有余則為邪，《醫(yī)經(jīng)精義·五臟所生》中曰：“凡膏油皆脾所生物……脾生油膜之上，脾氣足則油多而肥……在內(nèi)生為膏油，在外為肥肉?！备嘀瑸椴?，其病機(jī)主要是肝脾兩臟受損，肝失疏泄、脾失健運(yùn)，以致津液輸布不暢，水液凝聚，成濕成痰，化為膏脂入血，隨血液而至周身臟腑筋膜。且津液停聚，阻礙氣機(jī)，氣滯則血瘀。因此膏脂的病理因素為痰濁、瘀血。

2 膏脂與非哺乳期乳腺炎的相關(guān)性

非哺乳期乳腺炎（non-puerperal mastitis，NPM）是一種發(fā)生在女性非哺乳期、病因不明的良性非特異性炎癥性疾病，包括導(dǎo)管周圍乳腺炎（periductal mastitis，PDM）［也稱乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（mammary duct ectasia，MDE）］、肉芽腫性小葉乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）［3］。其病因與發(fā)病機(jī)制尚不明確，據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，可能與自身免疫性疾病、細(xì)菌感染、Ⅳ型超敏反應(yīng)、高泌乳素血癥、口服避孕藥物等因素相關(guān)［4-5］。

脂肪組織是人體重要的內(nèi)分泌器官，瘦素、抵抗素、內(nèi)臟脂肪素等可發(fā)揮神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用，與機(jī)體炎癥反應(yīng)和免疫功能相關(guān)。部分NPM 患者會出現(xiàn)肢體結(jié)節(jié)性紅斑，其主要病理表現(xiàn)為皮下脂肪組織的急性炎癥性疾病。目前有臨床觀察表明，超重或肥胖與NPM 的發(fā)病具有相關(guān)性，是其發(fā)病的重要誘發(fā)因素［6］。

NPM 屬中醫(yī)外科疾病“粉刺性乳癰”“乳漏”范疇。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，初起常表現(xiàn)為乳暈部腫痛，常伴有乳頭凹陷或乳頭溢液，化膿潰破或切開排膿后可見膿液中夾雜脂質(zhì)樣物質(zhì)，潰口久不愈合；或反復(fù)紅腫潰破，形成瘺管。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乳房與臟腑、經(jīng)絡(luò)聯(lián)系密切，足厥陰肝經(jīng)上膈，布胸脅繞乳頭而行；足太陰脾經(jīng)絡(luò)胃上膈，布于胸中；沖脈夾臍上行，至胸中而散。且有“女子乳頭屬肝，乳房屬胃”之說，所以乳房疾病多與肝、脾、腎3臟及沖任二脈有關(guān)。

粉刺性乳癰的發(fā)生與肝、脾、腎3 臟相關(guān)，其中與肝、脾2 臟關(guān)系密切。其發(fā)病多由先天腎氣不充，稟賦不足，乳頭凹陷畸形；復(fù)因情志不舒，肝氣郁滯，氣機(jī)不暢而血行受阻，則氣滯血瘀；或飲食不節(jié)，傷及脾胃，脾失健運(yùn)，則津液輸布障礙，水濕凝聚成痰；痰濁、瘀血互相阻滯，凝聚而成膏脂；膏脂郁久化熱，蒸釀肉腐而為膿腫，潰后膿水淋漓，多夾雜敗絮樣物或粉渣樣物；潰后久不收口而形成管道時(shí)，則為乳漏［7］。其基本病機(jī)是痰凝血瘀、膏脂化熱。

流行病學(xué)調(diào)查顯示，粉刺性乳癰的易感體質(zhì)是痰濕或陽虛痰濕質(zhì)，臨床可見患者素體肥胖，喜食肥甘厚膩，且在進(jìn)食肥甘厚膩后發(fā)病或加重病情［8］。素體肥胖、嗜食肥甘是形成膏脂的重要原因，加之婦女需要承擔(dān)來自工作、家庭等多方面的壓力，肝郁氣滯在女性疾病發(fā)病原因中逐漸呈上升趨勢。氣滯則血行不暢而成血瘀、痰濕凝聚，導(dǎo)致肥胖，此與“膏脂”理論所述病因病機(jī)相符合。

3 理氣降脂化濁法是治療NPM的重要方法

近年來NPM 發(fā)病率呈上升趨勢，但由于其病因不明確，治療方法尚未統(tǒng)一。西醫(yī)治療主要包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療主要是皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑等，雖在一定程度上可以緩解癥狀，但只是對癥治療，容易復(fù)發(fā)；另有部分學(xué)者認(rèn)為本病與結(jié)核分枝桿菌感染有關(guān)，故采用抗結(jié)核藥治療，但這一觀點(diǎn)并未得到普遍認(rèn)同；手術(shù)治療主要為切除病灶，會造成嚴(yán)重的乳房毀形和哺乳功能喪失，且不能避免復(fù)發(fā)。因此西醫(yī)治療不占優(yōu)勢。而中醫(yī)通過內(nèi)外合治可以有效縮短病程，更大程度上保持乳房外形和功能。

粉刺性乳癰的發(fā)病基本病機(jī)是痰凝血瘀、膏脂化熱，多數(shù)患者皆以熱毒為表象，少部分為陰證，其腫塊不紅不熱不潰，然熱毒只是膏脂郁久所化，當(dāng)以理氣降脂化濁為治法，通過疏肝理氣、健脾化痰、祛濕降濁等方法全面調(diào)節(jié)血液中脂質(zhì)，未成膿時(shí)使腫塊消散，成膿后配合切開排膿、墊棉法等外治法，膿盡而愈。同時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)適當(dāng)加減，熱毒盛時(shí)加金銀花、黃芩等清熱解毒之品；潰后成瘺時(shí)加黨參、黃芪等益氣扶正之品，以助生肌。

現(xiàn)代醫(yī)家在長期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)山楂、麥芽、茯苓、丹參等藥物具有調(diào)節(jié)血液中脂質(zhì)的功效，被稱為降脂化濁藥。降脂化濁藥多性味溫平，歸肝脾2經(jīng)，功效不一，或疏肝行氣，或活血化瘀，或健脾化痰，或祛濕降濁，皆能直接或間接起降脂化濁之效。

在肉芽腫性乳腺炎的診療過程中，當(dāng)以理氣降脂化濁法貫穿始終，當(dāng)出現(xiàn)以下之癥時(shí)，當(dāng)重點(diǎn)應(yīng)用理氣降脂化濁法，或加大用藥量，或增加用藥數(shù)目，以增其效。

3.1 潰口見脂質(zhì)樣分泌物腫塊成膿后切開排膿或自行潰破者，早期可見大量膿液、膿血，后期創(chuàng)面逐漸縮小，潰口常可見豆腐渣樣脂質(zhì)分泌物；或潰后久不愈合，兼有粉渣樣物者。是以血瘀日久、痰濕凝結(jié)而成膏脂，從潰口而出?？捎蒙介?、茯苓、青皮、丹參諸藥既活血化瘀，又起行氣化痰降脂之效。

3.2 乳頭溢液、乳頭分泌物增多乳頭溢液是NPM 常見的臨床表現(xiàn)之一，其原因可能為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張、泌乳素升高等［9］。部分非哺乳期乳腺炎患者乳頭內(nèi)陷、短縮，乳管內(nèi)分泌物排出不暢，瘀積于內(nèi)，擠壓乳頭后?？梢姷S色牙膏狀分泌物，其味臭。在遣方用藥中加入大劑量山楂、麥芽、谷芽等，還能起到回乳之效，減少腺體分泌。

3.3 服用激素后產(chǎn)生的脂代謝異常激素是西醫(yī)治療NPM 的重要手段，但在獲得療效的同時(shí)也會引起許多并發(fā)癥，諸如向心性肥胖、高血壓、高血糖等［10］。許多患者因這些并發(fā)癥而拒絕使用激素藥物，但對于一些已經(jīng)使用激素藥物并且產(chǎn)生了副反應(yīng)引起脂代謝異常、體質(zhì)量增加者，組方時(shí)加入降脂化濁藥可起到減脂、調(diào)節(jié)脂代謝水平的作用。中醫(yī)認(rèn)為此為藥毒而致脾、腎兩虛，“脾為生痰之源”，脾失健運(yùn)則濕聚痰凝；腎主水，司氣化，腎氣虧虛則水道不通，水濕停聚，痰濕化脂，留存皮里膜外。可加山楂、茯苓等藥物健脾利濕，化脂降濁。

4 典型病例

案劉某，女，32 歲，2018 年4 月30 日初診。主訴：左乳腫痛20 余天。病史：患者20 余天前無明顯誘因出現(xiàn)左乳腫痛，尚可忍受，未予處理，1周前疼痛較前加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行彩超檢查示：左乳低回聲區(qū)，考慮炎性改變可能，不排除其他，BI-RADS分類3 級，建議進(jìn)一步檢查。刻下：左乳可捫及腫塊，伴疼痛。月經(jīng)無異常，納寐可，二便調(diào)。既往史：左乳頭內(nèi)陷，偶可擠出牙膏樣分泌物；產(chǎn)1 男，母乳喂養(yǎng)，曾有乳汁淤積史。查體：左乳頭內(nèi)陷，左乳2～3 點(diǎn)處可捫及約4×3 cm2腫塊，邊不清，質(zhì)韌稍軟，壓痛（+），局部皮色不變，皮溫不高。右乳可捫及腺體層片塊狀增厚，雙腋下（-）。舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，舌苔薄黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷：左乳腫塊性質(zhì)待查：肉芽腫性乳腺炎？炎性乳癌？中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰（氣滯熱壅，脂聚痰凝）。治法：清熱化痰，行氣降脂。1）左乳腫塊穿刺活檢術(shù)，礬冰納米乳外敷。2）處方：消癰乳康湯加減：蒲公英30 g，金銀花20 g，牛蒡子10 g，山楂15 g，麥芽15 g，柴胡10 g，川芎10 g，青皮10 g，連翹10 g，浙貝母10 g，醋鱉甲20 g，海藻10 g，皂角刺10 g，鹿角霜10 g。二診：2018 年5 月15 日?；颊? 月30 日于我院行左乳腫塊穿刺活檢術(shù)，提示：導(dǎo)管上皮細(xì)胞增生，有較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤，肉芽腫及小膿腫形成?；颊咴V腫塊較前縮小，疼痛減輕。月經(jīng)正常。納寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈弦。查體：左乳2～3點(diǎn)處可捫及約3×2 cm2腫塊，邊不清，質(zhì)韌稍軟，壓痛（+）。余同前。1）消癰乳康湯加減；2）礬冰納米乳外敷。蒲公英30 g，金銀花20 g，牛蒡子10 g，山楂15 g，麥芽15 g，連翹10 g，浙貝母10 g，醋鱉甲20 g，海藻10 g，皂角刺10 g，柴胡10 g，川芎10 g，青皮10 g，鹿角霜10 g，王不留行15 g。三診：2018 年6 月2 日?；颊咴V腫塊較前明顯縮小，偶有疼痛。月經(jīng)周期正常，月經(jīng)量少夾有瘀塊。納寐可，二遍調(diào)。舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈弦。查體：左乳2～3 點(diǎn)處可捫及局限性增厚，質(zhì)韌，邊不清，無壓痛。余同前。處理：1）消癰乳康湯加減。2）礬冰納米乳外敷。蒲公英20 g，金銀花15 g，牛蒡子10 g，山楂15 g，麥芽15 g，連翹10 g，浙貝母10 g，醋鱉甲20 g，海藻10 g，柴胡10 g，川芎10 g，青皮10 g，鹿角霜10 g，王不留行15 g，丹參10 g，益母草15 g。

按本案基本病機(jī)是痰凝血瘀、膏脂化熱。故以消癰乳康湯加減（注：消癰乳康湯為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺科劉麗芳教授經(jīng)驗(yàn)方），方中金銀花、牛蒡子清熱解毒；山楂、麥芽降脂化濁；柴胡、青皮、川芎行氣活血止痛；醋鱉甲、海藻、皂角刺消腫散結(jié)排膿；蒲公英、連翹、浙貝母清熱消腫；鹿角霜溫腎助陽，以防全方太過寒涼。二診時(shí)，患者癥狀稍緩解，故續(xù)以原方，加用王不留行通絡(luò)。三診時(shí)患者癥狀明顯緩解，熱毒之象不顯，兼有血瘀之象，治療當(dāng)助腫塊消散，故減少蒲公英、金銀花等寒涼藥物用量，加用益母草活血調(diào)經(jīng)，丹參既能活血，又兼降脂之功。配合礬冰納米乳外敷，其主要有效成分為白礬、冰片，有清熱解毒、消腫鎮(zhèn)痛之效［11］。整個治療過程中以理氣降脂化濁為治理大法，療效顯著。