姚 蘭，李亞軍

陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽712046

鼻淵是因邪犯鼻竇，竇內(nèi)濕熱蘊(yùn)積，釀成痰濁，以鼻流濁涕量多為特征的鼻病，以大量黏性或膿性鼻涕，鼻塞，頭痛或頭昏為主要癥狀。主要指急、慢性鼻竇炎［1］。鼻竇炎發(fā)病率高，鼻竇炎由于其相關(guān)病因?qū)W和病理生理學(xué)具有多元性和復(fù)雜性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前主要采用鼻用糖皮質(zhì)激素和抗生素治療，黏液溶解劑和祛痰劑等輔助治療藥物也常被用于治療鼻竇炎［2］。鼻淵最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·氣厥論篇》中曰：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵，鼻淵者，濁涕下不止也，傳為衄蔑暝目?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈分性唬骸吧訇幹畯?fù)，燠熱內(nèi)作……甚則入肺，咳則鼻淵。”可見鼻淵主要由膽熱與肺熱導(dǎo)致。宋、元以前多從膽熱論治，明清時(shí)期在理論和治療上有明顯突破，認(rèn)識(shí)到肺熱、濕熱、外感風(fēng)寒、風(fēng)熱、腎虛、氣虛等都可導(dǎo)致本病，從而完善了鼻淵的辨證論治學(xué)說?，F(xiàn)對(duì)“膽移熱于腦”論述鼻淵的病因病機(jī)及治療進(jìn)行探討，以期引起臨床醫(yī)生對(duì)“膽熱移于腦”之說的重視。

1 鼻淵濁涕的來源

鼻淵患者主要以鼻流濁涕不止甚或膿涕為主，可從腦和肺兩個(gè)方面論述其來源。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為腦滲為涕，故歷代醫(yī)家對(duì)于鼻流濁涕，經(jīng)久不愈者，認(rèn)為與腦有關(guān)，《素問·解精微論篇》中曰：“泣涕者，腦也；腦者，陰也；髓者，骨之充也，故腦滲為涕?！碧拼醣吨匮a(bǔ)廣注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》中云：“腦液下滲則為濁涕，涕下不止，如彼水泉，故曰鼻淵也”，認(rèn)為腦液下滲于鼻竅，濁涕不止，如泉水般。明代吳昆《醫(yī)方考·卷之五·鼻疾門》中曰：“風(fēng)熱在腦，傷其腦氣，腦氣不固，而液自滲也”，吳昆提出外感風(fēng)熱侵襲腦部，傷其腦氣，腦氣不固而致腦液下滲鼻竅?！端貑枴す强照撈分性疲骸皵?shù)髓空在面?zhèn)b鼻”，“髓空”有指現(xiàn)代解剖學(xué)鼻竇之義，腦為髓海，鼻竇位于顱腦骨之中的空竅，其內(nèi)空而無髓，故稱髓空。髓空位于鼻腔周圍骨質(zhì)之孔穴，其孔穴借其開口與鼻道相通。邪氣上犯于腦，導(dǎo)致腦氣不固，腦液通過髓空外滲鼻竅，鼻流濁涕不止。明代繆希雍《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記·腦漏》中認(rèn)為濁涕是腦髓受濁氣邪熱煎熬所致，“夫髓者至精之物，為水所屬，腦者至陽之物，清氣所居。今為濁氣邪熱所干，遂下臭濁之汁，是火能消物，腦有所傷也。”上述“腦”“腦髓”“髓空”等所指的部位，并非現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中大腦的位置，而是現(xiàn)代解剖中存在于面顱骨和腦顱骨腔隙中的鼻竇腔，因鼻竇腔的解剖位置深入顱腦骨之間，所以古人在觀察后認(rèn)為其病變部位在腦。這是由于對(duì)解剖定位欠缺明確、全面的認(rèn)識(shí)，所以將產(chǎn)生濁涕的部位定于“腦”，究其根本屬于鼻竇的病變，所以“膽移熱于腦”之說中邪氣所犯部位非真正意義上的大腦，是指邪熱之氣上犯鼻竇而言。

2 從“膽移熱于腦”論述鼻淵的病因病機(jī)和治療

2.1 病因病機(jī)《素問·氣厥論篇》中最早提出膽熱移于腦導(dǎo)致鼻淵?？梢詮慕?jīng)絡(luò)、臟腑之間的聯(lián)系及膽府的生理病理方面闡釋“膽移熱于腦”與鼻淵［3］。

2.2 經(jīng)絡(luò)循行膽脈起于目?jī)?nèi)眥，曲折布于腦后，脈絡(luò)貫通，其氣貫通于腦，腦通于頞（頞指鼻梁），故明代張介賓《類經(jīng)》中曰：“膽經(jīng)之脈起于目銳眥，上抵頭角，下耳后曲折布于腦后，故膽移熱于腦，則辛頞鼻淵”。鼻淵的發(fā)生多因外感六淫之邪，郁久化熱，火熱郁結(jié)于膽，循經(jīng)上沖于腦，致使鼻竅不利，而清代王蘊(yùn)谷認(rèn)為膽熱灼炙腦髓，陰液下漏鼻竅而致，“《類經(jīng)》謂膽經(jīng)之脈起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，曲折布于腦后，脈絡(luò)貫通，易于感召。惟其虛也，則灼腦炙髓，陰液下漏?！保ā峨s癥會(huì)心錄》）。肝足厥陰之經(jīng)脈，聯(lián)絡(luò)膽府，上貫膈膜，散布脅肋，沿著喉嚨后面上入頏顙，聯(lián)于眼球與腦相連的脈絡(luò)，復(fù)上行出額部。因肝與膽相表里，所以膽熱可通過肝熱達(dá)于腦。

2.3 “膽熱”機(jī)制膽為中精之府，可藏瀉膽汁。肺開竅于鼻，在液為涕，鼻腔有藏瀉津涕的作用。膽屬中精之府，鼻為清陽之竅，故鼻腔與膽府在生理功能上有相似之處，藏瀉有度才能使器官正常運(yùn)行。膽氣上通于腦，腦連于頞，頞下為鼻，故鼻與腦相連，受膽之精氣的凈化與溫養(yǎng)。若膽氣健旺，升發(fā)而上，中精之氣充腦貫鼻，鼻道清虛，呼吸暢利，鼻息調(diào)和而均勻。若膽失疏泄，膽氣郁滯，久而化熱，或邪犯膽府，膽經(jīng)郁熱，移腦犯鼻，則易致鼻淵涕濁，鼻頞灼熱疼痛等［4］。膽府內(nèi)又寄相火，其性剛烈，其病理變化也多為火熱上亢。

膽熱又分虛實(shí)二因。膽熱實(shí)證之因，患者平素嗜酒厚味，濕熱蘊(yùn)積，或因情志不遂，膽失疏泄，氣郁化火，或因肺熱壅盛，內(nèi)傳肝膽，均可使膽火循經(jīng)上犯鼻竇而為病。清代費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義·腦滲》中曰：“陽邪外爍，肝火內(nèi)燔，鼻竅不通，時(shí)流黃水，此火傷之腦滲也”，說明肝膽火熱是導(dǎo)致鼻淵的重要病因。明代陳士鐸《辨證錄·鼻淵門》中認(rèn)為膽熱來自飲酒太過，而促使膽熱移于腦中的誘因是外感風(fēng)寒，“此病得之飲酒太過，臨風(fēng)而臥，風(fēng)入膽中，膽之酒毒，不能外泄，遂移其熱于腦中。夫腦之竅通于鼻，而膽之氣，何以通于腦，而酒之氣何以入于膽耶？凡善飲酒者，膽氣自旺，且多叫號(hào)，故酒先入膽，而膽不勝酒，即不及化酒，而火毒存于其中矣。”張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)論·論鼻淵治法》中認(rèn)為膽經(jīng)之熱不僅來自膽經(jīng)，還來自其他經(jīng)，如來自陽明胃腑，“而其熱之甚者，又恒來自陽明胃腑。膽經(jīng)之熱，大抵由內(nèi)傷積熱而成。胃腑之熱，大抵由伏氣化熱而成?！惫蕪堝a純治療此類鼻淵清其肝膽之熱用龍膽草、白芍，清其胃腑之熱用石膏、知母，少加連翹、薄荷、菊花，宣散其熱。

膽熱虛證之因，鼻淵日久不愈導(dǎo)致肝腎陰虛，陰虛化源不足，竇竅失養(yǎng)，兼以膽中之火無制，上犯于頭而致鼻流濁涕、頭痛、嗅覺減退等。清代王蘊(yùn)谷《雜癥會(huì)心錄》中認(rèn)為腎水虧虛導(dǎo)致膽火亢盛，上逆于腦，同時(shí)濁涕常流不止，加劇腎陰虧耗，“蓋少陽生發(fā)之氣，全賴腎水為之滋養(yǎng)。腎水虛則膽中之火無制，而上逆于腦，腦熱蒸蒸氣化，濁涕走空竅而出于鼻，鼻濁不堪聞，涕愈下而液愈耗?！倍宕咚季础锻饪漆t(yī)鏡》中提出腎陰虛導(dǎo)致鼻淵，“然究其原，必腎陰虛而不能納氣歸元，故火無所畏，上迫肺金，由是津液之氣不得下降，并于孔竅，轉(zhuǎn)為濁涕，津液為之逆流矣?！?/p>

2.4 現(xiàn)代研究陳潮祖［5］提出少陽三焦由膜原和腠理組成，膜是連接內(nèi)外的組織，腠是膜外組織的間隙。由此膜腠組成的少陽三焦，外通肌表，內(nèi)連臟腑，表里上下，無處不有，是津氣升降出入之路。“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵”，陳老認(rèn)為這里的膽，實(shí)指手少陽三焦而言。而三焦作為氣機(jī)升降樞紐，有升清降濁作用。頜竇、額竇、篩竇、蝶竇分布鼻腔四周，是通連腦、眼、耳、口、三焦的孔竅。津氣從三焦輸布至鼻腔，鼻腔才能保持潤(rùn)澤。筆者認(rèn)為“膽府”郁熱，則少陽三焦氣化失常，導(dǎo)致清陽不升，濁陰不降，反使?jié)彡幧戏盖趾τ诒?。濁陰攜熱上犯，正常潤(rùn)澤鼻腔的津涕繼而受邪化為膿涕，故鼻淵以流腥臭鼻涕為特征。東郭和田《蕉窗雜話》中用四逆散加吳茱萸、牡蠣降濁陰，調(diào)氣疏肝，恢復(fù)肝膽疏泄功能，從而使少陽三焦津氣輸布正常，三焦津液下行則鼻淵可愈。

玄府一詞最早見于《素問·水熱穴論篇》中“所謂玄府者，汗空也。”空即孔也，玄府即為汗孔，這是狹義的玄府，而廣義玄府是指金代劉完素《素問玄機(jī)原病式》中提出的“然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。”進(jìn)一步擴(kuò)大了玄府的功能及作用，玄府不僅指普遍存在于機(jī)體的微細(xì)孔竅，同時(shí)也包括了各孔竅之間縱橫的聯(lián)系渠道，乃全身氣機(jī)升降出入的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)［6］，說明玄府是一種類似于三焦的結(jié)構(gòu)，又鼻司開闔，歸玄府所主，貴在開通且與肺脾膽關(guān)系密切［7］。王明杰教授［8］認(rèn)為玄府有分布廣、結(jié)構(gòu)微、貴通暢3 個(gè)特點(diǎn)，且認(rèn)為玄府郁閉乃百病之根，故而玄府貴開而忌闔。玄府通暢條達(dá)，氣血津液運(yùn)行正常，則病無以生。玄府遍布機(jī)體各個(gè)部位，鼻腔也有，稱之為鼻玄府，《醫(yī)林絕墨·卷七·鼻》有云：“鼻者肺之清竅也，鼻喜清而惡濁，蓋濁氣走于下，清氣升于上，然清潔不分則竅隙有所閉焉，為癰、為痔、為衄、為涕，諸癥之所由也?！庇纱丝傻们甯[、玄府皆有喜通之特性。

鼻淵之為病，乃膽府受熱邪所擾，玄府又與膽府關(guān)系密切，受膽中熱邪影響，干擾全身氣機(jī)的開闔，使得氣機(jī)升降失司，濁陰不降反升，攜熱上犯于鼻竅，發(fā)為鼻淵，癥見膿涕。張勤修教授［9］率先提出“雙竅（竇竅、玄府）閉塞、雙毒（內(nèi)、外雙毒邪）互結(jié)”的鼻淵發(fā)病假說，歸納出“暢竇竅、開玄府、去雙毒、護(hù)正氣”的新治則，為治療鼻淵提供了新思路?，F(xiàn)代學(xué)者蔡瑋等［10］研究發(fā)現(xiàn)，鼻淵即因鼻竅不通、玄府郁閉、膿涕痰濕瘀毒內(nèi)蘊(yùn)而致，法當(dāng)“開源、澄流、復(fù)舊”，使得陰平陽秘，鼻竅宣通，邪去而正安。筆者以為玄府與鼻竅皆以通為喜，且與膽府關(guān)系密切，三者之間需達(dá)到陰陽平衡方能邪不可干。而鼻淵為病，乃膽府受邪熱之困，繼而影響玄府、鼻腔，在治療上也可從玄府入手，調(diào)暢玄府氣機(jī)，驅(qū)邪外出而疾病自愈。

3 從“膽移熱于腦”論述鼻淵的治療

3.1 治病求本治療本病歷代多宗“肺開竅于鼻”之說，肺為華蓋，亦是嬌臟，感受風(fēng)、寒、熱等邪氣，正氣驅(qū)邪外出極易使邪氣上犯鼻腔。據(jù)此，急性期鼻淵可參考從肺經(jīng)論治，古代醫(yī)籍中常使用蒼耳子、辛夷、白芷、桔梗等宣肺利竅，重點(diǎn)治肺，而忽略“膽移熱于腦”理論的運(yùn)用。清代王蘊(yùn)谷《雜癥會(huì)心錄》中反對(duì)醫(yī)家治鼻淵只治標(biāo)而不求本，濫用辛夷、蒼耳子、防風(fēng)、白芷攻邪而反耗其元。“何醫(yī)家辛夷、蒼耳子、防、芷雜投，致輕者重而重者危”。中醫(yī)的精髓在于辨證論治，論治細(xì)察細(xì)審，抓住本源，而不應(yīng)舍本取末，如此才能藥到病除，不留后患。

3.2 辨證論治

3.2.1 膽熱實(shí)證的治療 對(duì)于膽熱實(shí)證的治療，法宜清泄肝膽?，F(xiàn)代醫(yī)家王德鑒［3］《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》中認(rèn)為膽府郁熱應(yīng)用龍膽瀉肝湯或當(dāng)歸龍薈丸，亦可用奇授藿香丸（《醫(yī)宗金鑒》）加木通、茵陳煎水送服。明代陳士鐸《辨證錄·鼻淵門》中根據(jù)鼻流黃濁膿涕、腥臭難聞癥狀并結(jié)合“飲酒太過，臨風(fēng)而臥”病史，可辨證為膽腑郁熱證之鼻淵，方用取淵湯和探淵丹。明代周慎齋《慎齋遺書》中云：“鼻流濁涕，名曰鼻淵，膽移熱于腦也。宜小柴胡湯，外用吹藥?！碧岢鲇弥倬胺叫〔窈鷾委煴菧Y，并用散劑吹入鼻竅。明代李榳和張三錫分別在《醫(yī)學(xué)入門》和《醫(yī)學(xué)六要》中主張對(duì)于膽移熱于腦之鼻淵用劉河間的防風(fēng)通圣散加薄荷、黃連。明代孫一奎《醫(yī)旨緒余》中用加減防風(fēng)通圣散，去大黃、芒硝，滑石、石膏減半，加辛夷。葉天士《臨證指南醫(yī)案·鼻》治療沈氏案腦熱鼻淵，“木火化風(fēng)上引巔頂，腦熱由清竅以泄越”，治以清熱散邪，辛涼達(dá)頭，用羚羊角、山梔、石膏、滑石、夏枯草、青菊葉、苦丁茶等。清代李文榮《仿寓意草》中曰：“夫鼻淵由腦熱而來，腦熱由膽熱所致。只需涼膽，使無熱可移于腦，腦雖有余熱，自由濁涕而去，何愁病之不愈哉？”李氏用犀角地黃湯合溫膽湯加少許豬膽汁治療，方用犀角地黃湯，以羚羊角易犀角清肝膽，肝膽互為表里，清膽即以泄膽。再合溫膽湯，重用竹茹，清熱涼膽兼清肺胃以化痰熱，膽火自可歸位。豬膽汁苦寒，可引導(dǎo)諸藥入經(jīng)。

當(dāng)代醫(yī)者對(duì)于古代醫(yī)家治療“膽熱”所致鼻淵的用方進(jìn)行了相關(guān)研究。熊大經(jīng)［11］教授認(rèn)為“膽移熱于腦”是鼻淵發(fā)病的重要原因與先決條件，通過對(duì)近500 名患者的觀察，發(fā)現(xiàn)膽府郁熱型鼻淵患者占72.00%左右。周立等［12］在熊大經(jīng)教授的指導(dǎo)下通過臨床觀察初步得出龍膽瀉肝湯能有效緩解膽腑郁熱型鼻-鼻竇炎患者的鼻部癥狀，且能減輕患者疲乏感，不過受療程限制影響，仍需作進(jìn)一步觀察研究。同時(shí)熊大經(jīng)以和解少陽之小柴胡湯為基礎(chǔ)方創(chuàng)立“吉雷開竅湯”治療鼻淵［13］，現(xiàn)已制成中成藥“鼻淵舒口服液”，與西藥聯(lián)合治療慢性鼻竇炎療效顯著［14-17］。鄭日新教授［18］運(yùn)用家傳之新安鼻淵方治療膽府郁熱的鼻淵，該方由敗醬草、黃芪、魚腥草、辛夷、藿香、白芷組成，諸藥合用，共奏清肺瀉膽，祛腐排膿之功。佘秀梅［19］應(yīng)用取淵湯加減治療鼻淵膽腑郁熱證，發(fā)現(xiàn)該方能有效改善患者臨床癥狀，且安全性好。柏明華［20］、張靜［21］分別觀察明代醫(yī)家孫一奎防風(fēng)通圣散和清代李文榮溫膽湯后證實(shí)，防風(fēng)通圣散和溫膽湯對(duì)于改善鼻淵臨床癥狀有良好療效。各學(xué)者用方雖有不同，但均從膽熱實(shí)證著手證實(shí)了選方效果，為治療膽實(shí)熱證鼻淵提供了更多思路與可能。

3.2.2 膽熱虛證的治療 對(duì)于膽熱虛證的治療，法宜滋補(bǔ)肝腎，降火止淵。清代高秉鈞《瘍科心得集·卷上·辨鼻淵鼻痔鼻衄論》中認(rèn)為鼻淵由“腎陰虛而不能納氣歸元，故火無所謂，上迫肺金”所致，治宜“滋腎清肺為君，開郁順氣為臣，補(bǔ)陰養(yǎng)血為佐”，初期用蒼耳散，久則六味地黃丸、補(bǔ)中益氣湯、麥味地黃湯、加味逍遙散，酌而用之。清代高思敬《外科醫(yī)鏡》中提出用參茸地黃湯治療久漏不止而致腎虛鼻淵，其組成懷熟地二兩，山萸肉四錢，山藥四錢，丹皮三錢，澤瀉三錢，人參二錢，鹿茸二錢（或用鹿角膠亦可）。葉天士《臨證指南醫(yī)案·鼻》中治療汪案精虛鼻淵用天真丸（人參，黃芪，白術(shù)，山藥，蓯蓉，當(dāng)歸，天冬，羊肉），認(rèn)為由精氣不足，腦髓不固所致。葉氏也認(rèn)為鼻淵日久耗損陰精，應(yīng)咸降滋填之法，虎潛丸減當(dāng)歸、陳皮，加天冬淡菜膠脊筋丸?，F(xiàn)代王永欽［5］對(duì)于肝腎陰虛鼻淵用杞菊地黃湯加懷牛膝、旱蓮草治療。樊彩琴［22］運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯治療鼻淵并頭痛，頗具療效。肖國豪［23］應(yīng)用逍遙散加味治療鼻淵，認(rèn)為該方為有效之驗(yàn)方。以滋補(bǔ)肝腎、降火止淵為則治療膽熱虛證的用方臨床觀察較少，但其仍有可借鑒的價(jià)值。

4 討論

西醫(yī)對(duì)本病的治療分為保守治療與手術(shù)治療［24］，但這兩種治法無法根除導(dǎo)致鼻流膿涕的反復(fù)炎癥，祖國醫(yī)學(xué)在此方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。通過整理各醫(yī)家對(duì)“膽移熱于腦”之說的認(rèn)識(shí)，筆者認(rèn)為這是由于肝與膽相為表里，膽府有熱時(shí)可影響于肝，肝膽又位于中焦，二者均受熱邪，以致中焦受損，繼而影響脾胃，不能正常輸布水谷精微，氣血津液運(yùn)化不暢，臟器失于濡潤(rùn)，痰、濁、瘀漸生。陽明受邪，樞機(jī)不利，升清降濁失司，濁陰上犯于鼻，形成鼻淵。故治療時(shí)辨證可從祛除膽熱出發(fā)，也可從脾胃論治，加入理氣健脾清熱類藥物，清熱化痰，健脾理氣，脾胃調(diào)和，中氣漸盛，氣機(jī)升降有度，更易痊愈，且不易復(fù)感。干祖望教授［25］從李東垣之脾胃理論多以參苓白術(shù)散治療鼻淵，頗具療效。

綜上所述，從“膽移熱于腦”這一最早被提出用于治療鼻淵的治則出發(fā)，遍覽歷代醫(yī)家醫(yī)案，總結(jié)他們對(duì)該理論的發(fā)揮解釋，得出許多優(yōu)秀的診治方法，但也發(fā)現(xiàn)這些觀點(diǎn)都散落各處，未成系統(tǒng)。不過這些不成體系的中醫(yī)理論知識(shí)也足以提醒我們，臨床治療鼻淵應(yīng)不囿于宣肺通竅之法，嘗試從膽熱等其他學(xué)說角度認(rèn)識(shí)鼻淵的病因病機(jī)，因證施治，如此才能藥到病除，解患者之憂患。