李小林，王 芳

1 甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2 蘭州大學第二醫(yī)院

復發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）是婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學領(lǐng)域的常見病，約占育齡婦女的1%～5%。關(guān)于其診斷標準，各國給出的定義并不統(tǒng)一，英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會認為與同一性伴侶發(fā)生連續(xù)3 次或3 次以上妊娠24 周前的胎兒丟失應診斷為復發(fā)性流產(chǎn)［1］。ESHRE 早期妊娠指南發(fā)展組（Early Pregnancy Guidline Development Group）在2017 年發(fā)布的“復發(fā)性流產(chǎn)的診治指南”［2］中指出RSA為：發(fā)生2次或2次以上的孕24 周前的妊娠失敗。我國則將3 次或3 次以上在妊娠28 周前的胎兒丟失定義為RSA［3］?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，復發(fā)性流產(chǎn)的病因較為復雜，其中遺傳因素約占4.5%～25%，解剖因素（如先天性子宮畸形、獲得性宮腔異常等）約占12%～15%，內(nèi)分泌代謝因素約占13%～20%，感染因素約占2%，除此之外，還有40%左右的復發(fā)性流產(chǎn)原因不明，其中免疫學因素是目前認為比較重要的原因之一且占比較大。針對原因不明的復發(fā)性流產(chǎn)，西醫(yī)治療效果欠佳，且治療后不良反應較多。但采用中藥方劑或聯(lián)合西藥治療RSA 在臨床取得了顯著成效。目前，復發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，因此防治復發(fā)性流產(chǎn)對于女性生殖健康具有重要意義。現(xiàn)就近5 年關(guān)于中醫(yī)中藥治療復發(fā)性流產(chǎn)的研究綜述如下。

1 中藥治療

1.1 補腎固胎為主有關(guān)復發(fā)性流產(chǎn)的記載最早見于南北朝時期的《產(chǎn)經(jīng)》，該書將復發(fā)性流產(chǎn)稱為“數(shù)落胎”，現(xiàn)已失傳。根據(jù)其臨床表現(xiàn)當歸屬“滑胎”范疇，亦稱“屢孕屢墮”“數(shù)墮胎”?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》中提及“若懷胎三、五、七月，無故胎自而墮，至下次受孕亦復如是，數(shù)數(shù)墮胎，則謂之滑胎”，吳謙將“數(shù)墮胎”稱為滑胎，明確了滑胎的定義，被沿用至今［4］?！端貑枴て娌≌摗分性唬骸鞍j者，系于腎?！蹦I為先天之本，腎主藏精、主生殖［5］。腎主封藏主要體現(xiàn)于藏精、納氣、主水、固胎；腎主生殖主要體現(xiàn)在腎能夠化生天癸，促進生殖器官發(fā)育，促進和維持生殖功能。腎亦為沖任之本，主系胎，故腎虛、沖任不固導致滑胎。因此，歷代中醫(yī)治療復發(fā)性流產(chǎn)多從補腎固胎入手。徐曉飛等［6］采用補腎活血法（丹參20 g，菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、阿膠、黃芪各15 g，每次200 mL，早晚各1 次口服）治療黃體功能不足復發(fā)性流產(chǎn)患者30 例，3 個月后成功分娩率達93.33%。王淑敏［7］運用補腎活血湯（丹參、熟地黃、焦山楂、赤芍、白芍、川牛膝、五靈脂、桑寄生、山萸肉、菟絲子、川芎、續(xù)斷各10 g，鉤藤15 g，紅花5 g，蓮子心3 g，每日1劑，早晚各1次口服），改善了患者凝血功能及中醫(yī)證候，提升了患者妊娠成功率。許英等［8］運用補腎健脾方（黃芪30 g，太子參30 g，山藥15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，鹿角片15 g，桑椹子15 g，枸杞子15 g，淫羊藿15 g，麥冬30 g，玉竹15 g，丹參30 g，香附15 g，補骨脂15 g，甘草10 g）治療封閉抗體陰性復發(fā)性流產(chǎn)35 例，妊娠31 例，成功26例，妊娠成功率達83.9%，表明該方法能提高封閉抗體陰性復發(fā)性流產(chǎn)患者的成功妊娠率，并且其療效與中醫(yī)癥候的改善成正相關(guān)。胡文英［9］采用補腎消抗湯（桑寄生、杜仲、山茱萸、熟地黃、川續(xù)斷、枸杞子、山藥、菟絲子、當歸各20 g，蒲公英、連翹、丹參、魚腥草各15 g）調(diào)理沖任，補腎健脾，治療免疫性復發(fā)性流產(chǎn)，可有效調(diào)節(jié)患者免疫功能，消除血清自身抗體方式，提高妊娠率。張志英［10］應用補腎安胎方（菟絲子、桑寄生、續(xù)斷各10 g，紫河車、黨參、白術(shù)、蘇梗各15 g，嘔吐惡心嚴重加砂仁、竹茹各10 g，陰虛有熱加黃芪、生地黃各10 g，水煎，每日1 劑，分早晚2 次服用）治療早期復發(fā)性流產(chǎn)患者80例，總有效率達92.5%，胎兒存活73 例，胎兒存活率達91.25%。宋影瑩等［11］采用中藥補腎調(diào)沖法（菟絲子、桑寄生、杜仲、鹿角霜、升麻、紫蘇梗、炒白芍、白術(shù)、黃芪、丹參、當歸、雞血藤、炙甘草等組成，每日1 劑，早晚分2 次服用，超聲監(jiān)測胎兒大小大于12 周停藥）聯(lián)合凍存淋巴細胞治療同種免疫不足不明原因復發(fā)性流產(chǎn)86例，轉(zhuǎn)陽率達89.5%，妊娠成功率為87.2%，活產(chǎn)率為80.3%，且未見明顯不良反應，母兒安全性良好。

1.2 “經(jīng)方”為主褚玉霞教授［12］治療腎虛肝郁型復發(fā)性流產(chǎn)患者，非經(jīng)期“預培其損”，方以紫石英湯加減（紫河車3 g，紫石英、菟絲子、丹參各30 g，淫羊藿、熟地黃、枸杞子、香附、川牛膝各15 g，砂仁6 g，炙遠志6 g，合歡皮15 g，柴胡12 g，蓮子心6 g，20 劑，每日1 劑，早晚分2 次服用），經(jīng)期服用少腹逐瘀顆粒，配合阿司匹林腸溶片，孕后予褚氏安胎方加減［川續(xù)斷、桑寄生、菟絲子、旱蓮草各30 g，杜仲、山茱萸各20 g，太子參、阿膠（烊化）、蘇梗各15 g，白術(shù)10 g，砂仁6 g，炙甘草5 g，20 劑，每日1 劑，早晚分2 次服用］補腎益氣，養(yǎng)血固沖，諸方合用，共奏補腎疏肝，養(yǎng)血沖調(diào)之效。

2 中西醫(yī)治療

2.1 中西醫(yī)對照治療程海峰［13］運用中藥（白術(shù)、菟絲子、旱蓮草、川續(xù)斷、炒山藥、杜仲炭）對比西藥（口服維生素E 加肌肉注射黃體酮）治療，結(jié)果中藥治療組有效率為92%，西藥治療組有效率為80.0%。毛利云［14］將100 例復發(fā)性流產(chǎn)患者分為對照組和觀察組，對照組肌肉注射黃體酮治療，觀察組在肌肉注射黃體酮的基礎上加用安奠二天湯加減（黨參、山藥、熟地黃、菟絲子、枸杞、山茱萸、杜仲、扁豆、炙甘草）治療，觀察組有效率為88.0%，西藥對照組有效率為66.0%，表明中西醫(yī)聯(lián)合用藥效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合治療《醫(yī)學中衷參西錄》中首次記載的壽胎丸以腎為主防治滑胎。楊碧蓉等［15］通過壽胎丸加味（菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、阿膠、黃芩、白術(shù)、當歸）聯(lián)合黃體酮及低分子肝素治療復發(fā)性流產(chǎn)，結(jié)果表明該治療方法能夠通過降低RSA 子宮動脈血流阻力改善胚胎血液循環(huán)，從而改善妊娠結(jié)局。袁愛倩等［16］采用壽胎丸聯(lián)合低分子肝素的中西醫(yī)結(jié)合療法治療復發(fā)性流產(chǎn)，通過多次中醫(yī)辨證施治與西醫(yī)調(diào)整用藥方案，最終使得患者順利受孕并保胎成功。

3 中藥穴位貼敷聯(lián)合動機性訪談

王麗虹等［17］運用中藥穴位貼敷聯(lián)合心理干預治療復發(fā)性流產(chǎn)患者的焦慮情緒。兩組均給予常規(guī)治療：肌肉注射20 mg黃體酮，每日1次，同時服用中藥制劑壽胎丸：枸杞子15 g，菟絲子15 g，生白芍15 g，川續(xù)斷15 g，柴胡8 g，桑寄生15 g，白術(shù)10 g，黨參10 g，茯苓10 g，炙甘草5 g，蘇梗10 g。煎煮后服用，每日1 劑，早晚2 次分服。觀察組采用中藥穴位貼敷并聯(lián)合心理干預：取適量女貞子、菟絲子、杜仲、桑寄生、山茱萸，加工為粉末，于每日貼敷前制成新鮮制劑，混入蜂蜜，調(diào)為糊狀，配制成直徑約為1 cm 的藥丸，貼敷于雙側(cè)涌泉穴與太沖穴，每日2 次，每次4～6 h，共3 周。加用動機性訪談：由護理經(jīng)驗豐富，經(jīng)過專業(yè)培訓的護理人員進行一對一訪談，了解患者的負面情緒類型及原因，并給予個體疏導，使其主動調(diào)整不良情緒。訪談每2日1次，每次60 min，每周3次，共訪談9 次。對照組給予常規(guī)護理干預：用藥監(jiān)測，生命體征檢測，環(huán)境護理和用藥反應觀察。干預后觀察組焦慮情緒評分、中醫(yī)證候積分均低于對照組，觀察組保胎總有效率為94.12%，對照組為78.43%?？梢娭兴幯ㄎ毁N敷聯(lián)合心理干預可改善RSA 妊娠患者焦慮情緒與中醫(yī)證候積分，取得了較佳的保胎療效。李靜穎等［18］將105 例孕5～10 周的腎虛肝郁型復發(fā)性流產(chǎn)患者隨機分為對照組、干預組A 和干預組B 各35 例。對照組采用中西醫(yī)常規(guī)治療：肌肉注射20 mg/40 mg 黃體酮，每日1 次，配合中藥壽胎丸加味，連用3 周，以疏肝理氣，補腎安胎。干預組A 在常規(guī)治療的基礎上+動機性訪談（訪談內(nèi)容同上），干預組B 在干預組A 的基礎上加中藥穴位貼敷：取適量女貞子、菟絲子、杜仲、桑寄生、山茱萸，加工為粉末，于每日貼敷前制成新鮮制劑，混入蜂蜜，調(diào)為糊狀，配制成直徑約為1 cm 的藥丸，貼敷于雙側(cè)涌泉穴與太沖穴，每日2次，每次4～6 h，共3周。結(jié)果3組患者中醫(yī)證候積分、HAMA 評分、焦慮評分下降程度B 組優(yōu)于A 組，A 組優(yōu)于對照組，可見中藥穴位貼敷聯(lián)合心理干預對改善腎虛肝郁型復發(fā)性流產(chǎn)患者的中醫(yī)證候及焦慮障礙的臨床效果顯著，且中藥穴位貼敷具有藥物和經(jīng)絡腧穴的雙重調(diào)節(jié)作用，具有簡、便、廉、驗等優(yōu)點，患者易于接受，其不良反應少，值得臨床應用推廣。

4 結(jié)語

復發(fā)性流產(chǎn)中醫(yī)辨證多以脾腎虛、氣血不足、血瘀為主，選用藥物多以補腎健脾、益氣養(yǎng)血、活血化瘀為主，兼以疏肝理氣等，西醫(yī)主要針對病因進行治療，針對不明原因的復發(fā)性流產(chǎn)多采用免疫治療，相比之下，中醫(yī)治療免疫復發(fā)性流產(chǎn)臨床療效顯著，不良反應小，治療價格低，便于推廣，但目前相關(guān)研究多以觀察臨床療效為主，針對中醫(yī)藥制劑治療原理、中醫(yī)辨證治療和免疫流產(chǎn)機制的相關(guān)性報道較少，有待進一步研究。