呼吸道變應性疾病的舌下特異性免疫治療

高 艷，孔曉梅

0 引言

過敏性哮喘(Allergic asthma)和變應性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)均屬于呼吸道變應性疾病，發(fā)病密切相關，被稱為“同一氣道，同一疾病”。世界衛(wèi)生組織(WHO)對變應性疾病提出了“避免與過敏原接觸、綜合藥物治療、脫敏治療以及保健教育”的綜合治療方案。變應原特異性免疫治療(Allergen-specific immunotherapy，AIT)又稱脫敏療法，即將變應原提取物與患者反復接觸，劑量逐步增加，達到維持量后持續(xù)足夠療程，從而提高患者對變應原的耐受性，當再次接觸此種變應原時癥狀明顯減輕，或不再產(chǎn)生臨床癥狀。AIT是唯一的病因治療，可以誘導長期持久的過敏原耐受，并防止進一步過敏原致敏[1]，目前臨床常用的變應原免疫療法有皮下免疫治療(Subcutaneous immunotherapy，SCIT)和舌下免疫治療(Sublingual immunotherapy，SLIT)。本文對SLIT的作用機制、治療時間和臨床療效、安全性、依從性、免疫佐劑、標準化制劑進行綜述。

1 SLIT的作用機制

1.1 樹突狀細胞(Dendritic cells，DCs)與SLIT DCs為始動氣道變態(tài)反應所必需，舌下黏膜富含DCs。變應原提取物舌下給藥時，主要被黏膜的DCs攝取，DCs是目前所知的功能最強的一類抗原提呈細胞(Antigen-presenting cell，APC)。Nagai等[2]在一項小鼠研究中表明，舌下給藥的過敏原通過舌下導管上皮細胞轉(zhuǎn)移到導管的抗原提呈細胞中，表明導管抗原提呈細胞可能是SLIT的重要靶細胞。SLIT后，口腔黏膜豐富的DCs攝取變應原，調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡，同時增強AR患者調(diào)節(jié)性T細胞(Regulatory T cells，Treg)的反應[3]，包括INF-γ、IL-10、TGF-β以及IgG4的增加，同時伴有IL-4和IL-5的減少。郭永井等[4]對兒童過敏性哮喘進行SLIT聯(lián)合常規(guī)藥物治療，加用SLIT后血清IL-4、IFN-γ 水平明顯改善。楊姍姍等[5]關于螨過敏兒童咳嗽變異性哮喘的研究發(fā)現(xiàn)，SLIT聯(lián)合治療后，血清 IL-4、TGF-β 和INF-γ 顯著下降。

1.2 調(diào)節(jié)性B細胞(Regulatory B cells，Breg)與SLIT Breg一方面可以產(chǎn)生IL-10和TGF-β，促進IgG4的合成，從而抑制肥大細胞和嗜堿性粒細胞的活性；另一方面可直接或通過促進Treg的生成，抑制Th2介導的炎癥反應[6]。

1.3 Treg與SLIT Treg主要分為CD4+和CD25+自然調(diào)節(jié)性T細胞(nTreg)、分泌IL-10的Treg(Tr1)和分泌TGF-β的Treg(Th3)，具有明顯的免疫抑制作用，在免疫耐受和免疫穩(wěn)態(tài)中起重要作用。其中CD4+CD25+Treg源于胸腺，發(fā)揮抑制性免疫調(diào)節(jié)作用，高表達轉(zhuǎn)錄因子Foxp3。Foxp3不僅是CD4+CD25+Treg特異性標志分子，還是CD4+CD25+Treg功能的關鍵基因。日本一項臨床研究顯示，SLIT治療4年或5年后，F(xiàn)oxp3+Treg細胞、Tr1細胞和Breg細胞的數(shù)量以及過敏原特異性IgG4的水平顯著增加，且Breg細胞的數(shù)量和IgG4水平與Foxp3+Treg細胞的數(shù)量相關[7]。說明SLIT誘導Foxp3+Treg細胞產(chǎn)生，產(chǎn)生IgG4的Breg細胞的增加對于通過誘導Foxp3+Treg細胞建立耐受性微環(huán)境非常重要。但SLIT誘導Foxp3+Treg細胞的機制目前尚不明確。

1.4 輔助性T細胞17(T helper cell 17，Th17)與SLIT Th17主要分泌白細胞介素17 (Interleukin 17，IL-17)，Th17細胞及IL-17A 在慢性氣道炎癥疾病中起重要的免疫調(diào)控作用[8]。陳燕玲等[9]對支氣管哮喘伴變應性鼻炎患兒進行SLIT治療，結(jié)果顯示，SLIT治療后，IFN-γ水平增加、IL-4 及 IL-17 水平降低。蔡智聰[10]的研究結(jié)論與此一致，提示IFN-γ、IL-4、IL-17 參與了SLIT誘導的免疫耐受。韓鋒等[11]進行的一項 SLIT對塵螨過敏誘發(fā)咳嗽變異性哮喘患兒療效的研究顯示，SLIT可顯著降低Th17 細胞比例，提高 Treg 細胞比例，且 IL-17 水平降低，IL-10 水平升高。

1.5 濾泡輔助性T細胞(Follicular helper T cell，Tfh)、濾泡調(diào)節(jié)性T細胞(Follicular regulatory T cell，Tfr)與SLIT 近年，研究者發(fā)現(xiàn)了Tfh和Tfr在變應性疾病中的作用。Tfh定位于B細胞濾泡中，并依賴轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子B細胞淋巴瘤6(Bcl-6)進行分化，在啟動和支持生發(fā)中心(Germinal center，GC)反應，以使B細胞在產(chǎn)生高親和力抗體和形成體液記憶方面發(fā)揮中心作用[12]。劉志奇等[13]研究發(fā)現(xiàn)，AR實驗組小鼠外周血中Tfh細胞的比例和血清中鼠卵清蛋白特異性IgE(OVA-sIgE)明顯升高，且OVA-sIgE和CD4+CXCR5+細胞的升高呈一致性，表明 OVA-sIgE的增加可能是Tfh的輔助。Tfh參與了小鼠AR的免疫過程，引起過敏反應，仍需要進一步研究舌下脫敏過程中Tfh參與情況。Tfr在調(diào)節(jié)過敏性疾病的IgE產(chǎn)生方面研究較少。Yao等[14]分析了過敏原特異性免疫治療(Allergen-specific immunotherapy,ASIT)前后AR患者Tfr細胞與臨床特征的關系，研究發(fā)現(xiàn)，Tfr細胞的損傷可能導致AR患者中IgE產(chǎn)生的異常。AIT能夠改善Tfr細胞功能，Tfr細胞也許可以作為監(jiān)測AIT臨床效應的一種生物標記。Clement等[15]采用Tfr-DTR(Tfr-deleter)小鼠，刪除Foxp3+細胞中的CXCR5來選擇性地刪除 Tfr，以研究Tfr功能。研究表明，Tfr細胞可以在GC形成前的早期調(diào)節(jié)GC B細胞發(fā)育和抗原特異性抗體反應。Tfr細胞缺失還導致自身反應性免疫球蛋白IgG和IgE增加。此外，該研究在探索Tfr在塵螨模型中的作用時，發(fā)現(xiàn)了表達IL-13的Tfh13樣細胞，Tfr細胞可以調(diào)控Tfh13細胞誘導產(chǎn)生IgE。

1.6 輔助性T細胞2(Helper T cell 2，Th2)與SLIT Th2在過敏性疾病中具有重要作用。Ihara等[16]研究顯示，HDM-AR患者的外周血中均觀察到屋塵螨(House Dust Mite，HDM)反應的IL-5+IL-13+CD27-CD161+CD4+細胞和ST2+CD45RO+CD4+細胞，SLIT 1年后，此2種細胞數(shù)量減少，外周血中變應原反應性ST2+CD45RO+CD4+細胞減少與SLIT療效相關，研究表明，過敏原反應的ST2+CD45RO+CD4+細胞或IL-5+IL-13+CD27-CD161+CD4+細胞結(jié)合的細胞可能作為SLIT成功治療的標記，此外，這些細胞作為致病性Th2細胞可能在AR的發(fā)病機制中起關鍵作用。

1.7 肥大細胞脫顆粒與SLIT 外源性抗原進入機體經(jīng)過抗原提呈細胞與肥大細胞表面的IgE抗體結(jié)合，從而導致肥大細胞脫顆粒，釋放炎性反應介質(zhì)，參與過敏反應。關于SLIT對IgE/肥大細胞依賴性通路影響的研究顯示，加入SLIT高應答組(High responder,HR)的血清可強烈抑制CD34+細胞源性肥大細胞的IgE依賴性脫顆粒，而加入SLIT無應答組患者的血清，脫顆粒受到輕微抑制，表明SLIT誘導了肥大細胞脫顆粒的抑制因子[17]，尤其是HR患者的血清。研究者使用蛋白質(zhì)組學分析法分離了SLIT后HR患者血清中特異性誘導的蛋白質(zhì)，發(fā)現(xiàn)抗凝血酶III、凝血酶反應蛋白1(THRS-1)、半乳糖凝集素3結(jié)合蛋白和血清淀粉樣蛋白P。研究表明，誘導抑制肥大細胞脫顆粒的因子，包括凝血酶反應蛋白1，是SLIT治療的機制之一，而這些蛋白質(zhì)可能與患者的敏感性差異相關，可能成為指示SLIT療效的生物標志物，但仍需要進一步研究。

1.8 先天性淋巴細胞(Innate lymphoid cells，ILCs)與SLIT 固有免疫是機體的第一道免疫防線，在調(diào)控炎癥、維持免疫穩(wěn)態(tài)中起重要作用。ILCs是近年來新發(fā)現(xiàn)的一群參與固有免疫的淋巴細胞。根據(jù)ILCs的表型和分泌的細胞因子，分為1、2、3型固有淋巴細胞(ILC1s、ILC2s、ILC3s)3個亞群，功能上近似對應Th細胞的Th1、Th2、Th17[18]。2型固有淋巴細胞分泌IL-13、IL-5、IL-4、IL-9，參與了哮喘和變應性鼻炎的發(fā)生發(fā)展[19-20]，脫敏治療可能對其水平有影響。秦巧稚等[21]比較了塵螨致敏兒童哮喘經(jīng)SLIT治療半年及1年后的ILC2細胞水平，結(jié)果顯示，ILC2s細胞百分率在治療過程中呈進行性下降趨勢，提示SLIT抑制ILC2s細胞表達。但該研究樣本量小，研究時間短，且針對兒童，對于成人SLIT與ILC2s的關系尚需評估。

2 SLIT治療時間和臨床療效

SLIT對AR和過敏性哮喘的療效逐漸被大量的臨床研究所證實，且SLIT需要長期治療才能達到治療變應性疾病的臨床效果。Marogna等[22]進行了SLIT治療后的遠期療效觀察，4年或5年療程SLIT療效持續(xù)時間顯著高于療程為3年以下者，提示4年可能是SLIT的最佳療程。Terada等[7]在2014、2015年對7例日本柳杉花粉癥患者進行了SLIT治療，并持續(xù)治療至2019年5月。2017年5月和2019年5月結(jié)果顯示，額外增加2年SLIT治療顯著增強了2017年SLIT對鼻部癥狀的臨床效果。一項關于草花粉或屋塵螨過敏的AR老年患者SLIT(隨機雙盲對照試驗，47例對屋塵螨過敏的常年性AR患者；68例對草花粉過敏季節(jié)性AR患者)的前瞻性隨訪觀察(3年)，隨訪115例患者SLIT 結(jié)束后5年的綜合癥狀藥物評分(SMS)和總的組合鼻炎得分(TCRS)[23]。結(jié)果顯示，SLIT使用不同的過敏原均取得了良好的臨床效果，兩組SLIT后SMS顯著下降，SLIT停用5年后，仍觀察到基于SMS和TCRS的顯著臨床效果，兩個SLIT組的SMS顯著低于安慰劑組，且SLIT患者的生活質(zhì)量得到顯著改善，并且在觀察5年后保持在良好水平。陳燕玲等[9]對支氣管哮喘伴AR患兒進行SLIT治療，1年后，發(fā)現(xiàn)SLIT治療后鼻炎嚴重評分和哮喘嚴重評分較常規(guī)治療顯著改善，這與蔡智聰[10]得出的結(jié)果類似。劉維等[24]比較了182例成人變應性哮喘伴AR患者單純藥物治療和SLIT聯(lián)合藥物的療效，結(jié)果顯示,SLIT聯(lián)合藥物治療1、2、3年后效果顯著優(yōu)于單純藥物，可以更明顯地提高患者的哮喘控制水平，改善肺功能，降低鼻炎和哮喘癥狀評分，減少藥物使用。謝誠等[25]對呼吸道過敏性疾病兒童在單純常規(guī)藥物治療的基礎上加用SLIT，發(fā)現(xiàn)SLIT聯(lián)合藥物治療對患兒肺功能的改善作用與單純藥物治療相當，與其他研究結(jié)論不一致。宋穎等[26]將96例4～6歲學齡前過敏性咳嗽變異性哮喘患兒隨機分為 SLIT 組和藥物治療組，隨訪3年，藥物治療組 54 例中有 19 例發(fā)展為典型哮喘，SLIT 組42例中僅有 4 例發(fā)展為典型哮喘，提示SLIT阻斷兒童咳嗽變異性哮喘向典型哮喘發(fā)展。楊姍姍等[5]一項關于225例螨過敏兒童咳嗽變異性哮喘的研究發(fā)現(xiàn)，治療10個月后，SLIT聯(lián)合治療日/夜間咳嗽癥狀評分、肺功能較常規(guī)藥物治療組明顯改善。韓鋒等[11]對275例粉塵螨過敏誘發(fā)咳嗽變異性哮喘患兒在單純藥物治療的基礎上加用SLIT治療，每6個月隨訪1次，隨訪12個月，SLIT聯(lián)合治療的日間/夜間咳嗽、肺功能改善情況顯著優(yōu)于單純藥物治療，且治療12個月較治療6個月效果更顯著。

3 SLIT的安全性

最近的一項Meta分析納入16篇隨機對照研究(SLITvs.安慰劑的隨機對照研究10篇，其中有6項 RCT報告了不良反應；SLITvs.一般藥物治療的隨機對照研究6篇，其中有3項RCT報告了不良反應)。所有納入研究的患者均未出現(xiàn)嚴重的全身性不良反應，不良反應主要表現(xiàn)為口麻、皮疹、咳嗽和胃腸道反應等較輕的局部反應，多數(shù)均無需特殊處理，說明單一塵螨變應原舌下免疫治療變應性鼻炎安全可靠[27]。

有研究表明，舌下過敏原免疫治療可能增加嗜酸性食管炎(Eosinophilic esophagitis，EOE)的發(fā)病風險[28]。1例53歲女性患者在接受杉樹花粉提取物舌下免疫治療藥物遞增階段發(fā)生了EOE，表現(xiàn)為胸骨后不適、吞咽困難、惡心、嘔吐，行食管黏膜活檢確診為EOE，停止舌下免疫治療并給予雷貝拉唑20 mg/d，治療8周后，癥狀、內(nèi)鏡檢查和活檢結(jié)果(嗜酸性粒細胞/每高倍視野下)均得到改善，表明柳杉花粉提取物的SLIT可誘發(fā)EOE，中止SLIT和雷貝拉唑治療對EOE有效[29]。但該不良反應報道例數(shù)少，仍需進一步研究。

4 SLIT的依從性

SLIT療程長，需要患者在家自行服藥，治療依從性難以保證，影響療效。大量研究均在一定程度上提示了SLIT的依從性差。曹成等[30]通過電話隨訪，對武漢大學人民醫(yī)院SLIT治療的348例塵螨過敏的AR患者進行依從性評估，結(jié)果顯示，348例中，成功隨訪192例(55.17%)，其中僅25.52%(49/192)的患者能完成2年及以上的治療，且與性別、年齡、主觀因素有關。一項對變應性鼻炎SLIT依從性影響因素分析結(jié)果顯示，SLIT依從性差與年齡、家庭經(jīng)濟情況、治療費用、醫(yī)務人員的健康教育、并發(fā)癥、不良反應以及患者對疾病的主觀認識有關[31]。因此，做好患者教育、個體化規(guī)范治療對提高患者SLIT依從性至關重要。

5 免疫佐劑

免疫佐劑能增強機體對抗原的免疫應答能力，也稱免疫增強劑。明礬、磷酸鈣、微晶酪氨酸、單磷酸類脂A作為免疫活性佐劑可誘導免疫耐受[32]。正在研發(fā)的其他佐劑，包括人工合成的CpG寡核苷酸、糖聚合物，甘露聚糖是一種具有耐受性的替代性碳水化合物[32]。近年有研究者提出一種新觀念，通過將微量營養(yǎng)素添加至標準的脂蛋白和脂蛋白樣變應原傳遞至免疫細胞來實現(xiàn)免疫彈性[32]，例如，鐵(Fe3+)與鐵載體或視黃酸復合(鐵絡合物)對于免疫細胞功能和獲得耐受性至關重要。此外，佐劑能增強DCs對抗原的攝取能力[3]。

6 目前國內(nèi)被批準使用的標準化SLIT制劑

浙江我武生物科技股份有限公司生產(chǎn)的粉塵螨滴劑(商品名：暢迪)，根據(jù)其變應原活性蛋白濃度依次遞增分為5個規(guī)格，分別為1號、2號、3號、4號和5號，是國內(nèi)首個標準化舌下脫敏疫苗，于2006年由CFDA批準上市。

蒿屬花粉是我國最主要的過敏原之一，青蒿是中國北方最常見的戶外空氣過敏原。2021年由CFDA批準上市的第一個標準化黃花蒿舌下脫敏疫苗是黃花蒿花粉變應原舌下滴劑(商品名：暢皓)，主要成分是黃花蒿花粉變應原蛋白提取物，臨床用于黃花蒿/艾蒿花粉過敏引起的成人變應性鼻炎(或伴有結(jié)膜炎)患者。黃花蒿花粉變應原舌下滴劑根據(jù)其變應原活性蛋白濃度依次遞增分為5個規(guī)格，分別為1號、2號、3號、4號和5號。推薦在每年預期的黃花蒿/艾蒿花粉季(于每年6、7月開始，維持1～3個月，各地區(qū)不等)開始前啟動治療，并在整個花粉季期間持續(xù)使用，非花粉季無癥狀時堅持用藥。

綜上所述，ASIT是過敏性哮喘和AR等變應性疾病唯一病因治療手段，SLIT操作簡單、安全、有效，是近年來的首選方案。