唐相寶

(平邑縣中醫(yī)醫(yī)院影像科 山東 平邑 273300)

隨著我國經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，家庭轎車明顯增多，這就造成了車禍頻發(fā)，胸部創(chuàng)傷發(fā)生率顯著升高，且多為復(fù)合傷，病情復(fù)雜兇險(xiǎn)，單純依靠DR及普通CT檢查不能做出正確的診斷。飛利浦Brilliance iCT 型128排超高端螺旋CT因其掃描速度快，超高的圖像密度分辨率，結(jié)合超高端螺旋CT多種強(qiáng)大的后處理功能，如三維及多平面重建等，明顯縮短了檢查時(shí)間，在胸部外傷中極大的提高了對(duì)肺部損傷的部位、類型及嚴(yán)重程度做出明確的診斷的準(zhǔn)確性，為臨床制定診療計(jì)劃和預(yù)后評(píng)估提供了參考，大大提高了重癥急危病人對(duì)的搶救成功率。因此，臨床醫(yī)生對(duì)此越來越重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院自2020年6月至2021年10月收治的97例胸外傷患者的臨床影像資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，97例患者全部經(jīng)飛利浦Brilliance iCT 型128排超高端螺旋CT機(jī)檢查和拍攝DR正斜位片，其中男性72例，女性21例，年齡17～83歲，均為車禍傷。其中, ,閉合性損傷76例，開放性損傷17例，主要臨床有咳嗽、呼吸困難，咯血、胸悶、胸痛等，少部分患者咳大量血痰和有休克表現(xiàn)。

1.2 檢查方法

患者仰臥位，掃描范圍從胸廓入口處至肋骨下緣，128排超高端螺旋CT采用 160KV，280 mA，3 mm層厚無間隔掃描，二次重建層厚0.625mm，再在工作站進(jìn)行多種后處理(如容積再現(xiàn)、多平面重組、最大密度投影等)后對(duì)圖像進(jìn)行認(rèn)真分析、總結(jié)。

2 結(jié)果

本組病例單發(fā)肋骨骨折16例：多發(fā)肋骨骨折77例：同時(shí)合并胸骨骨折、鎖骨骨折、肩胛骨骨折、胸椎及附件骨折28例：肺挫傷伴胸腔積血62例：肺撕裂傷7例；氣胸21例，血?dú)庑?2例； 18例合并血?dú)庑兀?14例肝臟損傷：11例脾破裂：5例腎上腺血腫。

3 討論

車禍傷大多為胸腹部復(fù)合傷，因胸腹部組織結(jié)構(gòu)重疊、復(fù)雜，肋骨走行彎曲等諸多因素，在以前的X線診斷檢查中極易漏診，延誤最佳治療時(shí)機(jī)，造成患者不必要的痛苦和不滿.。飛利浦Brilliance iCT 型128超高速螺旋CT具有掃時(shí)間短、成像快、圖像密度分辨率高及多種后強(qiáng)大的處理功能優(yōu)勢(shì)，骨折的分辨更加及時(shí)精確，而且多視覺、多維度的發(fā)現(xiàn)細(xì)微骨折，立體觀察骨折斷端分離、錯(cuò)位情況、并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)游離的小碎骨片對(duì)胸膜的損傷情況，對(duì)胸腹部創(chuàng)傷病變的觀察發(fā)現(xiàn)明顯優(yōu)于X線平片檢查，尤其是少量氣胸及少量胸腔積液，而DR平片難以發(fā)現(xiàn)，以及僅有骨皮質(zhì)皺褶，平片及排普通CT難以發(fā)現(xiàn)的細(xì)微骨折，128排超高端螺旋CT診斷的陽性復(fù)合率明顯高于普通CT和X線平片，并且能清晰顯示損傷的部位和肺內(nèi)損傷的程度。

3.1 肋骨、鎖骨、肩胛骨、胸骨骨折及脊椎壓縮骨折

其中多發(fā)肋骨最為常見，有些肋骨同時(shí)可有骨折多處，單發(fā)肋骨骨折相對(duì)較少見，多發(fā)生在6-9肋骨側(cè)緣；胸骨骨折、鎖骨、肩胛骨及胸椎骨折亦少見；由于胸部組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜、相互重疊，肋骨彎曲走行等許多因素導(dǎo)致X線平片或普通CT平掃對(duì)隱匿骨折常常漏診，尤其是對(duì)復(fù)雜的脊椎和附件骨折顯示，更無法顯示脊椎外傷的范圍和嚴(yán)重程度，由于飛利浦Brilliance iCT 型128排超高端螺旋CT機(jī)可以使用多種后處理功能可多方位的顯示各種骨折的部位、骨折錯(cuò)位情況，以及脊椎骨折的類型(爆裂骨折和壓縮骨折)、骨折移位的程度、椎管變形和狹窄和椎管內(nèi)骨片，或椎管內(nèi)血腫等，特別是三維CT重建的VR影像對(duì)多發(fā)肋骨骨折形成的連枷胸的正確判斷，對(duì)臨床急診救治具有重要意義。

3.2 肺挫傷、肺撕裂傷及肺內(nèi)血腫

胸部閉合性創(chuàng)傷引起的常見并發(fā)癥多為肺挫傷，胸部閉合性損傷嚴(yán)重的還可引起肺組織的撕裂，輕者與肺挫傷相同，肺撕裂傷的范圍較大時(shí)可引起肺組織的破裂，撕裂的肺組織進(jìn)入氣體或血液可以導(dǎo)致肺氣囊或肺血腫形成，肺外帶胸膜下多見，被稱為肺撕裂傷(pulmonary laceration)和肺血腫(hematoma)[1]。以胸悶、咯血、呼吸困難為主要臨床癥狀，肺部聽診呼吸音減低明顯、同時(shí)伴有濕性啰音，血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓(PaO2)及氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)明顯下降。肺挫傷的機(jī)制至今仍然不完全清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能和肺爆震傷機(jī)理相似，強(qiáng)大的暴力造成的猛烈的高壓沖擊波傳到至胸壁，使胸腔容積即刻變小，增大的胸內(nèi)壓瞬間壓縮肺組織，導(dǎo)致肺組織出血及水腫，胸壁外力瞬間消失后，致使變形的胸廓迅速復(fù)原，導(dǎo)致胸內(nèi)負(fù)壓瞬間升高，繼而又加重肺原損傷區(qū)的再損傷，病理生理改變主要是肺泡和毛細(xì)血管損傷合并間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液滲出和間質(zhì)性肺水腫，導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)含氣減少而血管外含水量增加，繼而引起換氣和通氣功能的一系列障礙，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓和肺循環(huán)阻力升高[2]。在傷后12～24小時(shí)內(nèi)病理變化大多呈進(jìn)行性發(fā)展。⑴肺挫傷：其分布特點(diǎn)與其受傷部位有著密切的關(guān)系，多為跨葉段分布，CT表現(xiàn)為①本組患者15例表現(xiàn)為受累區(qū)肺組織紋理增粗、模糊，胸膜下顯示邊緣模糊的條索和胸膜下出現(xiàn)較厚的新月形高密度灶。②35例肺野內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)不同的、跨葉分布的斑片狀及棉絮的高密度灶，邊緣顯示不清；9例肺野內(nèi)可見大片實(shí)變影分布，多數(shù)為磨玻璃樣略高密度灶；⑵肺撕裂傷CT典型表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的空洞中含有氣-液平面、線狀的非肺段形態(tài)的氣腔，或?yàn)榭拷吖枪钦鄄课坏男】斩椿蚓€狀透亮區(qū)；肺血腫則表現(xiàn)為邊緣清晰、密度較高的團(tuán)塊影。CT影像在明確肺撕裂傷的嚴(yán)重程度、外傷性肺囊腫和肺血腫的數(shù)量、大小、形態(tài)方面比X線照片敏感準(zhǔn)確和可靠。本組病例 2例為周圍見薄層暈征單發(fā)肺氣囊腔；5例肺撕裂傷伴有肺挫傷；7例單發(fā)、多發(fā)肺氣囊腔和肺液氣囊腔；②2例表現(xiàn)為大片狀、團(tuán)塊狀高密度腫塊，內(nèi)有小氣泡影；1例可見囊腔及小氣泡，,周圍及其它肺野伴有大片磨玻璃樣、斑片狀、條絮狀等肺挫傷表現(xiàn)。

3.3 氣胸和血?dú)庑?/p>

胸部外傷后導(dǎo)致的胸膜腔內(nèi)積氣或者胸膜腔積血，同時(shí)伴有積氣，臨床上稱之為創(chuàng)傷性氣胸或血?dú)庑亍Ｐ夭客鈧麣庑?、血?dú)庑氐陌l(fā)生多發(fā)肋骨骨折中，占70%以上，氣胸、血?dú)庑匾嗫蓡为?dú)發(fā)生，胸部創(chuàng)傷的其它情況也可同時(shí)合并發(fā)生[3]。氣胸、血?dú)庑氐脑\斷最常用的檢查方法就是胸部X線平片，128排超高端螺旋CT能準(zhǔn)確及時(shí)對(duì)于少量氣胸、局限性氣胸診斷，對(duì)于胸膜下肺大泡的鑒別比普通X線胸片顯著敏感和準(zhǔn)確。氣胸在CT上的主要表現(xiàn)是氣體進(jìn)入胸膜腔，同時(shí)合并有程度不同的肺組織向心性壓縮含氣不足表現(xiàn)，大多氣胸同時(shí)伴有胸腔積血。

3.4 氣管及支氣管裂傷

胸部閉合傷及穿通傷可引起氣管及支氣管裂傷(tracheal and bronchial laceration)，大多數(shù)為主支氣管裂傷，多在氣管隆突2cm以內(nèi)，少數(shù)為葉支氣管。本組病例均為胸骨和第1-3肋骨骨折的并發(fā)癥。頸部位置表淺，較重的一個(gè)外傷打擊就完全可以導(dǎo)致氣管的破裂，破裂口的位置大多在主支氣管軟骨和膜狀部交接處，右側(cè)大多數(shù)在主支氣管縱隔胸膜翻折點(diǎn)和上葉支氣管開口之間，左側(cè)大多數(shù)在主支氣管主動(dòng)脈弓水平下緣。典型的撕裂征象表現(xiàn)環(huán)形或不完全的，罕見的撕裂是沿氣管膜部與軟骨環(huán)連接線垂直的撕裂。支氣管不完全斷裂常見，而離斷極少見[4]。胸部創(chuàng)傷后引起支氣管斷裂在臨床上主要表現(xiàn)為呼吸困難、頸部皮下或縱隔氣腫、氣胸或張力性氣胸、血?dú)庑?、發(fā)紺。氣胸病人行閉式胸腔引流后，由于吸入氣體直接從胸管溢出，反而使呼吸困難加重[2]。支氣管裂傷常伴隨程度不同的出血，到達(dá)急診室后，絕大多數(shù)患者支氣管出血已停止或未被咯出，大量出血時(shí)，患者可出現(xiàn)咯血表現(xiàn)，氣管、支氣管裂傷的臨床表現(xiàn)取決于撕裂的部位、傷口的大小、支氣管血管是否破裂及縱隔胸膜是否連續(xù)。CT強(qiáng)大后處理功能清楚顯示氣管、支氣管管腔的錯(cuò)位、成角變形征象外，還可間接顯示三維的氣管、支氣管影，常見的間接影像學(xué)表現(xiàn)有縱膈內(nèi)積氣、氣胸及麥克林效應(yīng)(Macklin effect)等[5]。

3.5 肝損傷

在腹部外傷中，肝臟最常見的器官之一，也是腹部損傷后致死最常見的原因。肝臟損傷最常見的原因是腹部閉合性損傷，本組病例大多數(shù)繼發(fā)于機(jī)動(dòng)車事故。肝外傷的損傷情況復(fù)雜、嚴(yán)重，且并發(fā)癥較多，病死率很高。CT平掃，尤其是對(duì)比增強(qiáng)CT掃描，較準(zhǔn)確定位肝損傷以及和相關(guān)的創(chuàng)傷的部位和程度，為臨床治療提供重要的信息?；颊卟∏樵试S的情況下，螺旋CT掃描是首選方法[6]。多排螺旋CT掃描掃描速度快，且短時(shí)間內(nèi)提供更多有價(jià)值的信息和強(qiáng)大的多平面重建后處理等。CT平掃用于肝外傷的價(jià)值有限，但它有助于識(shí)別或跟蹤腹腔積血。CT掃描也可用于觀察肝外傷愈合情況。肝臟損傷可以造成肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫、挫傷或被膜下血腫、血管損傷或肝內(nèi)膽管受損等。被膜下血腫是指肝實(shí)質(zhì)表面破裂，而肝被膜尚完整，則出血聚積在被膜下，血腫大小不等，有時(shí)可達(dá)2～4L，若繼發(fā)感染，則可見膿腫表現(xiàn)。

3.6 脾損傷

腹腔臟器中最易受損傷的臟器之一就是脾臟，約25%的患者在腹部創(chuàng)傷中利用CT進(jìn)行評(píng)估分級(jí)。脾損傷5多數(shù)患者會(huì)發(fā)生左上腹部壓痛，約30%患者同時(shí)發(fā)生低血壓。CT增強(qiáng)檢查對(duì)脾損傷診斷的敏感性約95%，而這一檢查方法也成為鈍性脾損傷患者首選。結(jié)合臨床及脾破裂CT平掃表現(xiàn)分為4型：血腫位于脾實(shí)質(zhì)內(nèi)、血腫位于脾被摸下、脾挫裂和粉碎脾、腹腔積血同時(shí)伴有或不伴有，每型的CT表現(xiàn)各異[7]。脾內(nèi)單純的血腫以及脾包膜下血腫可能由于包膜完整而未見明顯腹腔積血表現(xiàn)。臨床上大多數(shù)情況下脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫、包膜下脾血腫和脾挫裂傷兩種或兩種以上征象常常同時(shí)出現(xiàn)，以脾挫裂傷同時(shí)合并脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫出現(xiàn)較多，而單一類型的表現(xiàn)較少見。

3.7腎上腺血腫

本組5例均為單側(cè)血腫，男性4例，女性1例，且都發(fā)生在右側(cè)，5例都合并其它臟器損傷。CT掃描呈類圓形等或略高密度灶，CT增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，短期復(fù)查觀察血腫有密度降低或縮小等變化。腎上腺CT增強(qiáng)掃描的特征性表現(xiàn)，結(jié)合臨床病史以及實(shí)驗(yàn)室檢查可以和腎上腺腫瘤鑒別[8]。

4 結(jié)論

飛利浦Brilliance iCT 型128排超高端螺旋CT機(jī)掃描時(shí)間短，成像快，加之圖像密度分辨率高，結(jié)合骨三維重建、多平面重建成像等強(qiáng)大的先進(jìn)的多種后處理功能，及時(shí)正確的診斷為臨床提供了可靠的診斷依據(jù)，對(duì)臨床制定診療方案和預(yù)后評(píng)估具有重要的指導(dǎo)價(jià)值，是胸腹部聯(lián)合創(chuàng)傷的首選檢查方法，在臨床應(yīng)用中具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。