陳 哲

(禹城市人民醫(yī)院/心血管內(nèi)科 山東 禹城 251200)

0 引言

冠心病分為慢性冠脈病與急性冠脈綜合征兩種類(lèi)型，在我國(guó)具有較高的發(fā)病率，有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年超過(guò)300萬(wàn)人死于心血管疾病，其中缺血性心臟病所占比例較大，我國(guó)冠心病住院人數(shù)年平均增長(zhǎng)速度超過(guò)了10%。近年來(lái)隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，死亡率有所下降，但仍是我國(guó)居民死亡的主要原因之一。嚴(yán)重的冠心病患者需采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。目前治療冠心病常用的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療包括冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、球囊血管成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)等。本文對(duì)近年來(lái)關(guān)于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療冠心病的研究成果進(jìn)行了綜述。

1 冠心病常見(jiàn)病因及手術(shù)指征

1.1冠心病常見(jiàn)病因

冠狀動(dòng)脈是向心臟提供血液的重要?jiǎng)用}，而一旦冠狀動(dòng)脈狹窄很容易造成心肌缺氧壞死而引發(fā)冠心病。因此冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度是冠心病發(fā)作的主要原因，動(dòng)脈粥樣硬化病程越長(zhǎng)，患者發(fā)生冠心病的可能性越高。冠心病的發(fā)生與家族遺傳史密切相關(guān)，有冠心病家族遺傳背景的人群脂質(zhì)代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)更高，MMP-9rs3918242位點(diǎn)攜帶T等位基因的可能性越高，造成患者冠心病的患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

而除遺傳因素以外，高血壓、高血脂、肥胖等與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生有著密切的關(guān)系。王彩蕊等人的研究顯示，吸煙、糖尿病以及糖化血紅蛋白水平是冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素，其中低密度脂蛋白是促進(jìn)冠狀動(dòng)脈病變的主要因素之一，控制低密度脂蛋白以及糖化血紅蛋白水平是延緩冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)鍵[1]。男性冠心病與女性冠心病發(fā)生率也有較為明顯的差異，這可能是因?yàn)槟行远嘤谐闊熁蝻嬀频牧?xí)慣，且工作壓力較大。此外，吸煙不僅與男性發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)，也與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療預(yù)后不良有關(guān)。從臨床上來(lái)看，冠心病介入治療的患者術(shù)后繼續(xù)吸煙，則心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后戒煙患者相比較高，因心血管不良事件再住院率也明顯增加。

1.2手術(shù)指征

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)是治療冠心病患者的主要方式之一，對(duì)于患者是否需要采用介入手術(shù)治療，主要是根據(jù)患者冠脈狹窄程度確定的，一般情況下，如果患者檢查可見(jiàn)有明顯的不穩(wěn)定斑塊或者是冠脈狹窄程度較為嚴(yán)重的應(yīng)該行介入治療。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)指征主要有：

一是慢性穩(wěn)定型冠心病者有較大范圍的心肌缺血現(xiàn)象。一般情況下，冠心病患者會(huì)伴有不同程度的心肌缺血情況，患者可有勞累后胸骨后或心前區(qū)胸悶、放射性疼痛等癥狀，對(duì)于心肌缺血程度較輕的冠心病患者大多是采用長(zhǎng)期口服阿司匹林、他汀類(lèi)藥等防治冠心病的藥物進(jìn)行治療。對(duì)于伴大范圍心肌缺血的患者，長(zhǎng)時(shí)間口服冠心病藥物治療效果一般，且長(zhǎng)期用藥也會(huì)增加患者不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，故一般建議患者采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。

二是冠心病伴不穩(wěn)定型心絞痛患者。冠心病伴不穩(wěn)定型心絞痛是較為危險(xiǎn)的一種類(lèi)型，若不及時(shí)干預(yù)，很有可能會(huì)引發(fā)心律失常、心肌梗死等嚴(yán)重心血管不良事件。如果冠心病伴不穩(wěn)定型心絞痛患者心絞痛頻繁發(fā)作，或者是出現(xiàn)心律失常則需要盡早采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)治療[2]。

三是非ST段或急性ST段抬高性心肌梗死者。心肌梗死是冠心病患者一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要是因?yàn)楣谛牟』颊唠S著病情的進(jìn)展會(huì)逐漸形成血栓，進(jìn)而影響冠狀動(dòng)脈血液循環(huán)，嚴(yán)重的可引發(fā)心肌梗死，對(duì)于此類(lèi)患者，需要通過(guò)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)盡早疏通梗死血管，挽救病死心機(jī)，降低患者病死率。

由此可見(jiàn)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)適用于有大范圍心肌缺血，穩(wěn)定型冠心病患者或伴有不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死的患者，此外存在多支血管病變冠心病患者也適用于這一手術(shù)治療。

2 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入主要治療技術(shù)

2.1冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)

這種手術(shù)方式是常見(jiàn)的機(jī)械性介入治療手段，主要是將金屬支架置入冠狀動(dòng)脈內(nèi)狹窄部位撐開(kāi)狹窄血管壁，疏通梗死血管，保持冠脈管腔開(kāi)放的一種經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)適用于急性心肌梗死、或在冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后殘余狹窄超過(guò)30%的冠心病患者。在過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，大多采用的是裸金屬支架植入治療冠心病等心血管疾病患者，但這種支架植入術(shù)后患者仍會(huì)出現(xiàn)再狹窄的情況?；诖?，藥物洗脫支架被應(yīng)用于冠心病患者冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)的治療中，與裸金屬支架植入相比，藥物洗脫支架植入能夠顯著減少術(shù)后再狹窄的發(fā)生率，而且這些支架被帶有抗增生作用的藥物載體覆蓋可以減少機(jī)體免疫反應(yīng)而產(chǎn)生的并發(fā)癥。邱擁華對(duì)多支慢性完全閉塞病變冠心病患者分別采用了裸金屬支架與藥物洗脫支架行介入治療，發(fā)現(xiàn)藥物洗脫支架的治療效果更優(yōu)，患者術(shù)后半年不良心臟事件、心臟性死亡發(fā)生率更低[3]。隨著對(duì)藥物洗脫支架研究的不斷深入，現(xiàn)臨床上常用的洗脫藥物支架包括TAXUS支架，甚至完全生物可降解聚合物的新型支架在近幾年也被應(yīng)用于臨床中。如王耿等人的研究中將生物可降解聚合物涂層西羅莫司洗脫支架應(yīng)用于冠心病患者的治療中可以使患者明顯獲益，患者術(shù)后三年支架內(nèi)血栓發(fā)生率均低于3%，證實(shí)了這種新型支架治療冠心病患者長(zhǎng)期有效性與安全性[4]。

2.2經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)

這種介入手術(shù)治療方式是在加壓狀態(tài)下，通過(guò)股動(dòng)脈或者是其他手術(shù)入路將引導(dǎo)管送至帶擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈口，并借助導(dǎo)絲將合適大小的球囊送至狹窄部位解除冠脈狹窄情況。雖然這種手術(shù)方式能夠有效緩解冠心病患者冠脈狹窄情況，能夠降低患者的病死率，但單純采用這一介入手術(shù)，患者容易在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生冠脈急性閉塞或再狹窄[5]。因此，現(xiàn)階段醫(yī)生較少單純使用這一介入治療技術(shù)治療冠心病患者。

2.3冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)

這一經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)方式是通過(guò)物理的方法去除動(dòng)脈硬化斑塊，主要是通過(guò)高速旋轉(zhuǎn)的金剛鉆磨頭消石病變，比較適用于有嚴(yán)重鈣化或纖維化病變的冠心病患者。主要是因?yàn)榘橛袊?yán)重鈣化的冠心病患者采用球囊或者是支架治療難以擴(kuò)張狹窄的冠脈，而冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)可以將硬化斑塊去除，即刻疏通狹窄冠脈，目前已經(jīng)是治療這類(lèi)冠心病患者首選的術(shù)式。雖然與傳統(tǒng)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)相比，冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)可以在一定程度上降低患者遠(yuǎn)期再狹窄率，但還是有不少患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)冠脈痙攣等并發(fā)癥。故近年來(lái)學(xué)界倡導(dǎo)在術(shù)前使用鈣拮抗劑減少這類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

2.4其他介入治療技術(shù)

準(zhǔn)分子激光冠脈成形術(shù)、冠脈內(nèi)放射治療也是近年來(lái)被用于治療冠心病患者介入治療術(shù)后再狹窄的術(shù)式。其中準(zhǔn)分子激光冠脈成形術(shù)可以通過(guò)準(zhǔn)分子激光消除冠狀動(dòng)脈中的斑塊，疏通梗死血管[7]。從臨床上來(lái)看，準(zhǔn)分子激光冠脈成形術(shù)治療冠心病患者尤其是術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的患者是一種安全且有效的技術(shù)。

3 常見(jiàn)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)入路

3.1股動(dòng)脈入路

股動(dòng)脈粗大，血管彈性好，因此在過(guò)去是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈手術(shù)入路的首選，采用這一手術(shù)入路穿刺成功率較高。但采用這一手術(shù)入路介入治療的冠心病患者術(shù)后一日必須絕對(duì)平臥，下肢制動(dòng)，進(jìn)而減少血腫等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。尤其是對(duì)于高齡的冠心病患者或者是合并腰椎間盤(pán)突出癥的冠心病患者，采用這一手術(shù)錄入進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療很容易使患者術(shù)后出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，也會(huì)增加患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。至于這一手術(shù)入路的缺點(diǎn)，近年來(lái)臨床開(kāi)始將殼聚糖止血海綿等應(yīng)用于手術(shù)治療中，以減少術(shù)后血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2橈動(dòng)脈入路

橈動(dòng)脈是肱動(dòng)脈的終支之一，周?chē)鸁o(wú)重要靜脈和神經(jīng)相鄰，且與尺動(dòng)脈之間有較好的側(cè)支循環(huán)，在這一動(dòng)脈穿刺出血較少。與股動(dòng)脈入路相比，在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中選擇橈動(dòng)脈入路患者術(shù)后體位相對(duì)自由，患者術(shù)后恢復(fù)較快，更適用于年老體弱以及伴有腰椎間盤(pán)突出癥的冠心病患者。隨著對(duì)橈動(dòng)脈入路經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療研究的不斷深入，橈動(dòng)脈入路的優(yōu)點(diǎn)得以充分顯現(xiàn)出來(lái)，目前已經(jīng)成為介入治療的首選手術(shù)入路。

王衛(wèi)清比較了股動(dòng)脈與橈動(dòng)脈入路經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療老年冠心病伴完全閉塞病變患者的效果，發(fā)現(xiàn)兩組患者手術(shù)成功率與手術(shù)時(shí)間及心功能指標(biāo)無(wú)顯著差異，但橈動(dòng)脈入路患者術(shù)后臥床時(shí)間更短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%，顯著低于股動(dòng)脈入路患者的26.47%[9]。對(duì)于伴左心衰的冠心病患者采用橈動(dòng)脈入路經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療可以顯著縮短患者術(shù)后臥床時(shí)間，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.97%，低于股動(dòng)脈入路組的25.64%，但患者穿刺至置管的時(shí)間比股動(dòng)脈入路相比更長(zhǎng)[10]。為了進(jìn)一步減少冠心病患者在經(jīng)皮動(dòng)脈介入治療后冠脈再狹窄的發(fā)生率，近年來(lái)在橈動(dòng)脈手術(shù)入路介入治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用阿司匹林與氯吡格雷進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療能夠有效改善患者血管內(nèi)皮功能，減少患者術(shù)后冠脈再狹窄發(fā)生率，這一方案的效果已在陳紅梅等人的研究中得以證實(shí)[11]。

無(wú)論是股動(dòng)脈入路還是橈動(dòng)脈入路，冠心病患者在術(shù)后均有可能出現(xiàn)出血或血腫等外周血管并發(fā)癥，所以在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)該盡早進(jìn)行外科切開(kāi)減壓血腫清除術(shù)等對(duì)癥治療，減輕患者的痛苦[12]。醫(yī)生在日常工作中也應(yīng)該加強(qiáng)學(xué)習(xí)，熟練掌握經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療不同手術(shù)入路的穿刺技術(shù)，避免穿刺時(shí)刺破血管后壁，預(yù)防血腫等并發(fā)癥。

4 結(jié)語(yǔ)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于冠心病患者的治療中，是治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛等患者的首選治療方案，目前常用的介入治療技術(shù)包括冠狀動(dòng)脈支架植入、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)等。常見(jiàn)手術(shù)入路包括股動(dòng)脈入路與橈動(dòng)脈入路，更建議橈動(dòng)脈入路方式以減少患者術(shù)后冠脈再狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率。在今后的研究中，需要進(jìn)一步研究降低經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，在提高療效的同時(shí)減輕患者的痛苦。