張換英

(汶上縣婦幼保健計劃生育服務中心 山東 濟寧 272502)

哮喘病是一種氣管炎癥，也是我國最多見的兒童慢性疾病之一。20多年至今，在我國小兒哮喘發(fā)病率顯著增長，幾乎每10年發(fā)病率升高1%。而現(xiàn)階段在我國小兒哮喘疾病控制現(xiàn)狀形勢嚴峻。2009年，對于某地區(qū)哮喘的數(shù)據(jù)調(diào)查報告顯示，過去12個月仍有哮喘癥狀的比例分別為68.5%、56.5%、68.2%。已經(jīng)有很多研究表明藥學服務干預可合理哮喘病提升患兒的治療依從和改進哮喘病控制水平。

用藥治療管理方法(medicationtherapymanagement，MTM)就是指具備藥學專業(yè)技術的醫(yī)師對患者給予服藥教育、資詢具體指導等一系列系統(tǒng)化服務，進而提升服藥依從、防止患者服藥不正確，最后開展自身服藥管理方法，以提升功效。全程藥學服務在美國已發(fā)展十余年，已經(jīng)有對于慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病患者進行全程藥學服務項目的科學研究均表明，全程藥學服務項目的臨床實際效果顯著?，F(xiàn)階段，中國有關哮喘MTM的探尋十分有限。本科學研究討論《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》(下稱2016版指引)怎樣對哮喘開展用藥治療管理，以探尋醫(yī)師向哮喘進行全程藥學服務的具體內(nèi)容和關鍵。

1 進行全程藥學服務項目的步驟

自2018年9月逐漸完善用藥治療管理方法(包含:信息收集、剖析評定、方案制訂、方案實行、追蹤隨診)對患兒開展用藥治療有關問題評定與處理、用藥治療方案、及其隨診和紀錄。

2 全程藥學服務的內(nèi)容

2.1 信息收集

除搜集患兒的年齡、身高、體重、疾患診斷、服藥等基本資料外，對哮喘病兒童還應搜集高敏體質；家族特應病癥；過敏原檢測結果；生活環(huán)境中的皮膚過敏(如是不是有親人抽煙、是不是喂養(yǎng)寵物等)；近1個月哮喘病有關的病癥、運動及睡眠質量；心肺功能等的檢驗結果。通過系統(tǒng)疾病的特異信息內(nèi)容為患兒開展治療評定、用藥指導和健康教育。

2.2 分析評定

對患兒的用藥治療狀況從適應證、實效性、安全系數(shù)和依從4個層面開展評定。例如針對合并過敏鼻炎的哮喘，應當同時開展治療。不同的科學研究報導的哮喘服藥依從有一定的差別，總而言之哮喘的長時間服藥依從并不理想。因而針對控制不滿意的復查患兒最先必須評定其服藥依從(包括服藥技術性是不是恰當)，而全部的初診病兒必須開展文化教育。

2.3 方案制訂

依據(jù)患兒治療、服藥、控制狀況的分析制訂中后期的管理方法方案，實際的管理方法方案包含與患者父母、和患兒雙方溝通交流的事項。依據(jù)實踐活動感受，提議，凡涉及到治療服藥調(diào)節(jié)的提議需要醫(yī)師與護士及時溝通交流，以防給臨床醫(yī)學工作導致沒必要的困惑、甚至影響患兒對醫(yī)師治療的懷疑。例如，無論慢性反復期或是臨床減輕期的患兒都應配備哮喘病減輕藥品，以布地奈德福莫特羅聯(lián)合中藥制劑做為控制藥,同時做為減輕藥品應用。需與患兒溝通交流，匯總可能包括下列九大層面的內(nèi)容：哮喘病急性發(fā)病的預防與處理、哮喘病控制治療、服藥技術，及健身運動引起哮喘病的預防與處理、抗菌藥物運用、過敏性哮喘周期性治療、合并上呼吸道感染時哮喘用藥、過敏源的環(huán)境控制、特異性免疫治療相關內(nèi)容。依據(jù)患兒病癥、治療狀況的不同，哮喘病控制治療、服藥技術該是每一個患兒都必需溝通交流的具體內(nèi)容[1]。

2.3.1 哮喘病急性發(fā)病的預防與處理

醫(yī)師應傳授給每一位患兒父母/患兒盡快鑒別哮喘病發(fā)病原因、減輕藥品運用與鑒別引起的相應知識。醫(yī)師可以提醒患兒父母/患兒關心有沒有哮喘發(fā)作前兆，如干咳、心跳次數(shù)提升、胸悶氣短、哮鳴。一旦發(fā)生哮喘發(fā)作前兆應及時應用減輕藥品。在日常生活中發(fā)現(xiàn)，許多患兒父母/患兒存在顧慮和誤會，會不正確地認為僅明顯的哮喘發(fā)作才需應用緊急的改善藥品。

醫(yī)師務必為患兒父母/患兒傳遞哮喘用藥的標準：盡快應用減輕藥品以減輕病癥；如服藥后病癥減輕患兒可以再次在家治療觀查；如服藥后病癥無法減輕或是減輕時間短速度快于4h，應該馬上去醫(yī)院門診就醫(yī)。哮喘發(fā)作的引發(fā)因素有很多，例如：上呼吸道感染、過敏源曝露、吸入呼吸系統(tǒng)刺激物、劇烈活動、藥品等。上呼吸道感染是哮喘發(fā)作的關鍵因素，包含鼻病毒、呼吸系統(tǒng)合胞病毒感染等都很可能引起哮喘病急性發(fā)病。因而，醫(yī)師還應讓患兒父母/患兒掌握在呼吸系統(tǒng)疾病多發(fā)的時節(jié)防止出現(xiàn)較多聚集的場合，防止污染和環(huán)境過敏的接觸。

2.3.2 哮喘病控制治療

為做到并保持病癥控制、保持正常生活水平(包含運動能力)、保持心肺功能水平盡可能貼近正常、防止哮喘病急性發(fā)病，哮喘必須長期藥品治療，不能忽然終斷治療，并按時評定哮喘病控制水平，適度更改治療方案，直到斷藥觀查。醫(yī)師可以服藥的方式協(xié)助患兒父母/患兒區(qū)別哮喘治療方案中的控制和減輕藥量。實踐活動中，醫(yī)師還能夠幫患兒制訂自身的哮喘病計劃，提醒患兒父母/患兒在不同狀況下運用的藥品和采取的治療。

2.3.3 哮喘治療藥品使用方法

尤其是各種吸入藥品，兒童患兒較成年人必須更細致的用藥指導才能恰當應用。結合實踐活動，提議對哮喘的用藥指導選用各種方法結合的方式，并規(guī)定患兒當場演練，以保證其恰當把握吸藥技術：

(1)視頻教育：播放視頻示范吸氣設備的錄影[2]。(2)醫(yī)師當場示范：在示范過程中，資詢醫(yī)師更細膩地解讀其中的關鍵環(huán)節(jié)和可能產(chǎn)生的問題。例如吸進激素類藥物后必須漱口清潔，醫(yī)師應注重“仰著頸部，動臉頰與嘴鼓動，洗牙”及“吐出漱口液”。(3)用藥指導：簡要的圖例表明吸入設備的應用。(4)微信公眾平臺等網(wǎng)上材料：給予隨時可反復收看的吸入技術，具體指導短視頻材料以及哮喘病有關健康教育知識。

2.4 方案實行提議

醫(yī)師以服藥明細的方法清晰告之患兒父母/患兒藥品的恰當使用量、次數(shù)、時間、治療過程及早期服藥可能具有的相關問題。針對患兒可能涉及到的哮喘病急性發(fā)病的預防與處理、哮喘病控制治療、服藥技術，及運動引起哮喘病的預防與處理、抗菌藥物運用、過敏性哮喘周期性治療、合并上呼吸道感染時哮喘用藥、過敏源的自然環(huán)境控制、特異性免疫治療這九大層面的相關內(nèi)容均應給與患兒父母/患兒精準醫(yī)療的、清楚的、淺顯易懂的相對應具體指導，并盡量佐以短視頻等可反復收看(閱讀文章)的材料。

2.5 追蹤隨診

理想化的情形是對全部進行了全程藥學服務的哮喘患兒開展追蹤隨診，但實際上這難以保證，在其中患兒的依從可能是非常大的影響因素。為提升患兒的隨診比例，可以將開展全程藥學服務復查的時間定在與臨床醫(yī)學復查的同一天，假如不可以，可以選用回訪的方式。

3 討論

小兒哮喘是最多見的小兒呼吸系統(tǒng)慢性疾病，給患者與家庭、社會發(fā)展導致明顯的社會經(jīng)濟和思想負擔，是造成在校生曠課的關鍵原因。初期發(fā)現(xiàn)和初期診斷率低是現(xiàn)階段小兒哮喘治療中具有的首要問題，生病后能獲得及時診治的哮喘病少年兒童僅占5.5%，3年診斷率不上50%;而對診斷哮喘病的少年兒童長期性標準治療和按時隨診、健康教育等綜合性干預對策大多數(shù)不可以貫徹落實，導致絕大多數(shù)患者服藥依從差，哮喘病控制欠佳，造成在我國小兒哮喘預防總體水平相對落后[3]。

在我國小兒哮喘患病率的逐漸上升，與歐美發(fā)達國家的差別愈來愈大。哮喘病患者不斷增加，到大醫(yī)院就醫(yī)的患者逐漸提升，導致了大醫(yī)院中哮喘病患者就醫(yī)艱難。以首都兒科研究所哮喘病核心為例，2000年均值每日治療的哮喘病少年兒童為50例上下，2006年做到100例，但因醫(yī)師總數(shù)比較有限，也有很多患者等候就醫(yī)。在就診患者中，除從全國各地趕到尋找專家會診、診斷和面診的患者外，病況平穩(wěn)必須復診和資詢下一步怎么治療的患者占了就醫(yī)患者的60%以上，在其他省份的小兒科哮喘病醫(yī)院這一比率更高，很有可能達80%。這種復診患者，仍需早上起床排長隊預約掛號，有時候就醫(yī)1次要花1d的時間，但獲得的健康服務并不滿意;以每一位醫(yī)師大半天治療30例患者測算，給每例患者的治療時間均值僅有數(shù)分鐘，在幾分鐘內(nèi)，接診、查驗、配藥，時間已是十分焦慮，再開展健康教育知識已不太可能。因而，對專科門診、大中型醫(yī)院專家來講，一方面每日要治療很多常見疾病、多發(fā)疾病或哮喘病這類慢性疾病復查的患者.擔負著醫(yī)療社區(qū)的工作中;另一方面還需要擔負治療疑難雜癥，治療危重癥患者，對面診的慢性疾病患者開展各種檢查以確診及臨床診斷，創(chuàng)建治療方案大醫(yī)院應當擔負的診療每日任務。使用這類服務項目方法難以對哮喘病患者開展有效、長期性管理方法，更缺少健康知識教育[4]。

伴隨著推進醫(yī)療服務體系的改革創(chuàng)新，促進創(chuàng)建全程藥學服務，以處理患者就醫(yī)難、看病難的問題，變成中國衛(wèi)生變革的重中之重。現(xiàn)階段中國眾多的藥學服務，如用藥咨詢、醫(yī)師醫(yī)院門診等對患者全是0費用，對患者“零規(guī)定”很有可能會導致患者對這種項目的不重視，從而影響藥學服務的實際效果；乃至很有可能涉及到與服務類型沒什么關系的問題而影響藥學服務的效果和醫(yī)師工作的主動性。 伴隨著全程藥學服務的推廣，患者對全程藥學服務的認知能力愈來愈深入，醫(yī)師就醫(yī)或患者“預約掛號”開展全程藥學服務是不錯的方式。與成年人患者對比，患兒對服藥技術的把握能力較弱、長期服藥的有效性較弱、與護理人員相互配合能力差。對于哮喘病兒童的這些特性，醫(yī)師在進行全程藥學服務環(huán)節(jié)中需留意依據(jù)患兒的年齡和思維能力，向患兒父母(低齡化的、思維能力差的患兒)、同時對患兒和父母(年齡稍大、思維能力稍強的患兒)開展；對于患兒的服藥教育可選用不同方式、多次加強的方式以確?；純耗芰私?、把握；無論患兒年齡都應注重患兒父母對患兒服藥的監(jiān)管效果；為提升患兒的配合度，開展全程藥學服務布局應溫暖、并可以為患兒給予兒童繪本、畫筆工具等。實踐活動發(fā)現(xiàn)，服藥技術性具體指導是哮喘全程藥學服務工作重點，務必結合患兒特性選用不同的教育方式。例如，曾有患兒父母因患兒做霧化中又哭又鬧而憂慮不配合霧化吸入[5]。對年齡在7歲之內(nèi)的應用吸入劑的患兒，醫(yī)師務必將吸藥姿勢開展分階段解讀：用勁呼吸、屏息，依靠練習哨逐漸示范，并效仿訓練，才可以協(xié)助患兒把握恰當?shù)奈幏绞?。此外，醫(yī)師還要尤其交待患兒父母將藥品置放在少年留意兒童不可以觸碰的地區(qū)。日常中曾碰到一名患兒將吸進的都保設備當做玩具玩樂，造成剩下藥品消耗，在斷藥數(shù)日后喘氣發(fā)病。因為哮喘的治療藥品應用復雜，醫(yī)治周期時間較長，患兒治療依從問題突顯等緣故，哮喘對技術專業(yè)藥學服務的要求急切。近些年，在更普遍的病癥行業(yè)，中國已經(jīng)有醫(yī)師醫(yī)院門診、協(xié)同醫(yī)院、專病專科醫(yī)院等多種藥學服務方式的實踐活動與探尋，通過一定的方法開展藥方調(diào)節(jié)。文中基于藥物治療管理分析小兒支氣管哮喘全程藥學服務效果，為兒童慢性疾病中進行全程藥學服務給予經(jīng)驗參考。