龍家俊辨治心衰病臨證經(jīng)驗

蔣文波 葉小彬 史 波 金 玉 徐俊偉

（1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學宿遷附屬醫(yī)院，江蘇宿遷 223800；3.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210023；4.南通大學附屬醫(yī)院，江蘇南通 226001）

心力衰竭是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其主要表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），及液體潴留（肺淤血和外周水腫）[1]，是多種心臟疾病的終末階段。王叔和最早提出“心衰”一名，《脈經(jīng)》載：“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉?！薄吨嗅t(yī)臨床診療術(shù)語》[2]確認“心衰”是以喘息心悸、不能平臥、咳吐痰涎、水腫少尿為主要表現(xiàn)的脫病類疾病。《中醫(yī)內(nèi)科學》[3]首次在心系疾病中增加“心衰病”。

龍家俊教授為江蘇省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床、教學工作58載。其臨證注重虛實兼顧、寒熱并用，常諸法聯(lián)用或采用經(jīng)方、時方，并結(jié)合現(xiàn)代病理、生理、藥理學理論診治疾病，中西合璧，成就斐然。筆者有幸跟師學習10余載，受益頗豐，現(xiàn)將其辨治心衰病的學術(shù)思想及治療經(jīng)驗介紹如下。

1 源病求理，推陳出新

龍老分析當代時人時病，秉承“三因”學說，審因求證，創(chuàng)立“七淫八情”理論[4-6]。外因方面提出“毒”邪致病，衍傳統(tǒng)六淫，創(chuàng)“風、寒、暑、濕、燥、火、毒”七淫；內(nèi)因方面提出“壓”情致病，衍傳統(tǒng)七情，創(chuàng)“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚、壓”八情。龍老融會中西，提倡中醫(yī)四診與現(xiàn)代醫(yī)學檢查相結(jié)合的診斷方法，臨證時注重因、證、病互參，倡導“多維辨證，三因制宜”，重視辨證、辨病與辨因緊密結(jié)合，治療以“多維辨治，綜合干預”為主要思路，并結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理學研究成果，對中西醫(yī)學深層次結(jié)合模式進行了有益探索。同時，龍老創(chuàng)立“一個病一個主方”的用藥模式，力求因、證、病治療的和諧統(tǒng)一。

2 外因“毒”邪，內(nèi)因“壓”情

心衰病與感受外邪、稟賦不足、飲食失常、情志不調(diào)、勞傷過度密切相關。發(fā)病早期以心氣虛為主，后期以陽虛為主，病程遷延致血液瘀滯，痰濁水飲內(nèi)停，臨床表現(xiàn)為本虛標實、虛實夾雜之證。本虛為心氣、心陽虛損，或五臟虛損累及心臟；標實為瘀血、痰濁、水飲、氣滯、寒邪等痹阻心脈。多種病因損傷心臟元氣，阻遏心脈氣血，病邪漸次深入，陰陽二氣不相順接，邪氣滯結(jié)心脈，心氣大損，終至心陽衰竭，發(fā)為心衰病。

龍老深思醫(yī)理，提出外因“毒”邪、內(nèi)因“壓”情致病學說。其一，首辨壓情。當今社會節(jié)奏快，經(jīng)濟壓力、社會壓力、心理壓力與久病形成的病態(tài)心理導致心衰患者處于持續(xù)“高壓”狀態(tài)，引發(fā)多種生理-心理不平衡，長期的身心失衡是多種心血管疾病進展至心衰病的重要因素。因此，緩解“壓”情、調(diào)心理氣是防治心衰病的重要方法。其二，重視辨毒邪。心衰久病，元氣耗傷，元陽虧虛，虛實夾雜，寒毒、痰毒、瘀毒、飲食之毒等毒邪擾心，痹阻心脈。正虛邪實是心衰病痼疾難醫(yī)的根源，審毒之因、培元化毒是防治心衰病另一重要方法。

3 審證求因，緩壓祛毒

龍老診療心衰病，擅長中西互參，標本兼顧，以中為本、西為用，針對心陽不振、心脈瘀阻與毒壓致病的核心病機，治以溫心陽、養(yǎng)心陰、益心氣、活心絡，配以緩壓情、祛毒邪之法，輔助針灸推拿。龍老根據(jù)四逆湯合生脈飲化裁，創(chuàng)制“龍氏強心飲”，處方：熟附片10～30 g（先煎3 h），川桂枝20～30 g，潞黨參30 g，剖麥冬30 g，五味子10 g，生黃芪30～60 g，制黃精30 g，撫川芎20 g，炒赤芍30 g，車前子30 g（包），葶藶子30 g。方中熟附片、桂枝溫心陽；黨參、麥冬、五味子取生脈飲之意，以養(yǎng)心陰；黃芪、黃精益心氣；川芎、赤芍活心絡；車前子、葶藶子利水消腫，以祛毒邪。

4 多維辨治，三因制宜

4.1 辨體質(zhì)龍老注重個體體質(zhì)的差異，臨證時重視體質(zhì)辨證，認為雖同樣患心衰病，但臟氣強弱體質(zhì)表現(xiàn)各異，當辨體質(zhì)以施治。心氣虛質(zhì)，加生曬參10 g，生黃芪加量至60～80 g，以益心氣；心陽虛質(zhì)，加熟附片30 g（先煎3 h）、高麗參10 g（先煎2 h）、肉桂6 g（后下），以溫心陽；陰虛質(zhì)，加玉竹15 g、天冬30 g，以養(yǎng)心陰；血瘀質(zhì)，加桃仁（打碎）10 g、紅花10 g、炙水蛭10 g，以通心絡；氣郁質(zhì)，加香附10 g、郁金10 g、合歡皮10 g，以暢心氣；痰濕質(zhì)，加制南星10 g、姜半夏10 g（打碎）、茯苓20 g、炒枳實7 g、陳皮7 g，以祛痰濁；濕熱質(zhì)，加黃連3 g、黃芩10 g、澤瀉20 g，以清心火、利水濕。

4.2 辨季節(jié)“人與天地相參，與日月相應”，四季更替，二十四節(jié)氣節(jié)律變化，晝夜人體陰陽盛衰消長，龍老認為這些時令變化對心衰病患者皆有影響。春季酌加薄荷6 g（后下）、菊花10 g，以疏散風熱；夏季酌加荷葉15 g、蓮子心5 g，以清熱解暑、養(yǎng)心安神；秋季酌加百合30 g、北沙參20 g，以養(yǎng)陰潤肺；冬季酌情兌入羊肉湯200 mL同煎，以溫補陽氣。

4.3 辨地域不同地域因自然環(huán)境以及飲食文化的差異，導致人群體質(zhì)不盡相同，治療應注意這些差異，龍老臨證時加以區(qū)別對待。東北地區(qū)，加鹿角片15 g（打碎先煎），以溫補陽氣；西北地區(qū)，加天冬30 g，以養(yǎng)陰潤肺；長江中下游地區(qū)，加藿香10 g、佩蘭10 g、杏仁10 g、白蔻仁5 g（后下）、生薏苡仁30 g，以芳香化濕。

5 配合外治，綜合干預

針灸與中藥相結(jié)合是龍老治療心衰病的重要特色。針灸通經(jīng)活絡之力有余，而補益五臟之力不足。中藥補益臟腑陰陽氣血之力有余，通經(jīng)達氣之力較針灸略有不足，針灸與中藥相結(jié)合可相輔相成，提高臨床療效。龍老主張按病因、病機辨證取穴與按時取穴相配合，因人之氣血運行與盛衰隨時而變，故針灸也應按時而行，正如《素問·八正神明論》曰：“凡刺之法，必候日月星辰，四時八正之氣，氣定乃刺之?！饼埨细鶕?jù)臨床可操作性與患者病情虛實，在辨證取穴的基礎上，結(jié)合十二經(jīng)氣血運行規(guī)律與氣血盛衰，運用五行生克之法，去宛陳、補不足，扶正祛邪，疏通經(jīng)絡。龍老治療心衰病的主穴：膻中、內(nèi)關、神門。辨證加減：元陽虛衰者，配命門、關元；瘀阻心脈者，瀉血海、膈俞；痰濕壅塞者，配豐隆、關元穴，施溫針灸；心虛膽怯者，配心俞、膽俞、陽陵泉；心陽不振者，針灸并用，補腎俞、心俞。辨體質(zhì)加減：氣虛質(zhì)，補氣海、足三里，針刺加灸；陰虛質(zhì)，補太溪、三陰交；痰濕質(zhì)，配解溪、中脘、豐隆，針刺加灸；濕熱質(zhì)，瀉曲池、太沖；氣郁質(zhì)，瀉太沖、期門。辨季節(jié)加減：春季加大椎升陽或溫針灸；夏季加上巨虛祛濕；秋季加三陰交滋陰；冬季溫灸神闕。辨地域加減：東北寒冷之地加灸神闕、腎俞；西北干燥地區(qū)加補太溪、三陰交；長江中下游多梅雨，配極泉、曲池、委中。每日1次，連續(xù)治療14 d為1個療程。

龍老一貫主張運用多種療法綜合治療心衰病，穴位推拿亦是有效的輔助治療手段，可作為對針刺有恐懼心理的患者的替代療法。臨證遵循“經(jīng)之所過，主病所及”，“氣至則有效，氣速至則速效，氣不至則不效”的治療原則，隨證取穴，以心經(jīng)、心包經(jīng)穴為主進行按揉推摩，反復操作3～5 min。每日1次，連續(xù)治療14 d為1個療程。

6 驗案舉隅

鄭某，男，74歲。2017年9月21日初診。

主訴：反復胸悶、氣喘1年余，加重20 d。患者既往有高血壓病史10年，2002年因嚴重心律失常在外院行心臟單腔起搏器植入術(shù)，因電池耗竭于2011年更換起搏器。患者1年前開始出現(xiàn)胸悶氣喘癥狀，活動耐量呈逐漸下降趨勢，病情反復發(fā)作，迭經(jīng)西醫(yī)治療無效，遂求治于中醫(yī)。刻診：活動后胸悶氣喘，伴端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，口唇紫紺，噯氣反酸，脘腹撐脹，納呆，夜寐不寧，雙下肢中度水腫，皮膚色黯淡發(fā)紫，足冷，趺陽脈無力，舌體胖邊有齒痕，舌下靜脈充盈，舌苔白膩，脈細澀。查體：血壓170/100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），神清，口唇紫紺，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征（＋），雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，心界叩診呈全心擴大，心率85次/min，絕對不齊，心音強弱不等，心尖部聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，上腹脹，劍突下壓痛，肝區(qū)叩擊痛。彩超：淤血肝，肝臟形態(tài)飽滿；膽囊炎；胰脾雙腎未見異常；雙下肢動脈硬化伴混合斑塊形成，雙下肢深靜脈未見血栓形成。超聲心動圖：全心增大，二尖瓣中度關閉不全，三尖瓣重度關閉不全，主動脈瓣輕度關閉不全，左室舒張收縮功能下降，左室舒張末內(nèi)經(jīng)63 mm，左室收縮末內(nèi)經(jīng)49 mm，室間隔厚度10 mm，左室后壁厚度9 mm，左室射血分數(shù)44%。頭顱CT：老年性腦改變。24 h動態(tài)心電圖：心房顫動，間斷起搏心率，完全性右束支傳導阻滯，總心搏數(shù)88 817次，平均心率70次/min。胸部X線攝片：心影外形增大，左側(cè)胸部見起搏器及導管影。肝功能：總膽紅素33.4 μmol/L，直接膽紅素16.6 μmol/L，余未見異常。腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)未見明顯異常。血常規(guī)：血小板82×109/L，余未見異常。凝血功能未見明顯異常。血生化：B型利鈉肽996.0 pg/mL，血漿D-二聚體0.62 mg/L。予監(jiān)測生命體征，配合“強心、利尿、擴血管、穩(wěn)定斑塊、降壓”等基礎治療。住院過程中患者血壓波動于125～170/75～110 mmHg，心率波動于60～85次/min。西醫(yī)診斷：全心衰竭（心功能Ⅲ級）、心臟起搏器植入術(shù)后、心律失常（心房顫動、完全性右束支傳導阻滯）、高血壓3級（極高危組）；中醫(yī)診斷：心衰?。ㄐ年柌徽瘢拿}瘀阻）。治以溫心陽、養(yǎng)心陰、益心氣、通心絡、蠲痰濕，配以緩壓情、寧心神、祛毒邪。方選龍氏強心飲加減，配合針灸治療。處方：

熟附片20 g（先煎2 h），川桂枝30 g，干姜15 g，北細辛5 g，炙甘草5 g，潞黨參30 g，剖麥冬20 g，五味子10 g，生黃芪30 g，制黃精30 g，炒赤芍20 g，撫川芎10 g，生大黃6 g，葶藶子20 g，福澤瀉20 g，白茯苓30 g，藿香10 g，佩蘭10 g，炒蒼術(shù)30 g，廣陳皮10 g，生龍骨20 g（先煎）。5劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服，每次200 mL。

辨證取穴：膻中、內(nèi)關（雙側(cè)）、神門（雙側(cè)）、命門、膈俞（雙側(cè)）、豐?。p側(cè)）、關元施溫針灸，每日1 次。按時取穴：于辰時、巳時，予補法針刺足三里、太白、陰陵泉、三陰交，并施以溫灸神闕穴；指導患者于酉時，補法針刺太溪穴5 min，每日1次。

2017年9月26日二診：患者訴輕微活動后氣喘，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難，時有噯氣反酸，脘腹撐脹，雙下肢中度水腫，皮膚黯淡發(fā)紫伴皮溫發(fā)冷，時寐時醒，腑行艱難。龍老慮其溫陽之力不足，故熟附片用量加至30 g、細辛加至6 g，以鼓舞心陽；生龍骨加至30 g，以降心氣、安心神；生大黃加至10 g，以通腑泄?jié)幔藶椤吧喜∠氯　敝狻?劑，煎服法同上。

2017年10月1日三診：患者訴無夜間陣發(fā)性呼吸困難，偶有脘腹撐脹，無噯氣反酸，雙下肢輕度水腫，皮膚黯淡發(fā)紫，膚溫升高，納可，大便正常。病情好轉(zhuǎn)，效不更方，繼服5劑。

2017年10月5日四診：患者訴輕微活動后無胸悶氣喘，無口唇紫紺，無脘腹撐脹，雙下肢水腫消退，膚色淡暗紫好轉(zhuǎn)，舌淡白，齒痕退，舌下靜脈隱現(xiàn)，脈弦有力，夜寐欠安。復查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)未見異常。龍老慮大黃久服易泄脾胃之氣，且大黃含糅質(zhì)成分，久用產(chǎn)生耐藥并加重便秘，故三診方去大黃，加火麻仁10 g、桃仁10 g、杏仁10 g、郁李仁10 g、柏子仁10 g，以潤腸通便、養(yǎng)心安神，7劑。

2017年10月12日五診：患者夜寐安，以四診方出入，調(diào)攝2個月鞏固療效，續(xù)以艾灸溫陽預防復發(fā)。

隨訪1年，患者病情穩(wěn)定。

按：本案患者有全心衰竭、心律失常、高血壓等基礎疾病，病程較長，雖經(jīng)心臟起搏器植入術(shù)，輔以西醫(yī)常規(guī)治療，然臨床胸悶氣喘癥狀仍反復難愈，心衰之癥未能完全糾正，實屬心血管內(nèi)科難治性疾病。初診時，患者癥見活動后氣喘、胸悶，伴端坐呼吸，雙下肢中度水腫，舌白膩、邊有齒痕，舌下靜脈充盈，脈沉細澀，屬“心衰病”范疇。龍老辨為心陽不振、心脈瘀阻，予“龍氏強心飲”加減。方中入川桂枝、熟附片、干姜其義有三：其一，患者氣虛之質(zhì)，易感寒濕之邪，取三者扶陽益火、溫通心陽之意以治其本；其二，患者久病，秋令寒燥之氣來襲則病情加重，其臟氣必寒，其脈必不利，故治以逐寒通經(jīng)；其三，患者體質(zhì)與時令皆寒，寒凝經(jīng)脈必有陰邪阻絡，入附子其氣彪悍，通行十二經(jīng)陽氣，佐以桂枝通絡散寒于表，干姜守陽于中焦，合細辛散寒通絡，蠲心經(jīng)痼結(jié)之寒。生脈飲合黃芪、黃精二藥，益心氣、養(yǎng)心陰；久病元陽虧虛，陽虛寒凝血瘀，加川芎、赤芍，通行十二經(jīng)，活絡通脈。毒邪累及臟腑，氣、血、水谷氣化失常，水谷不化毒邪在脾胃，入大黃攻之，使毒邪從下竅出，兼通血脈；水飲不化毒邪在腎，入澤瀉利水濕、瀉腎濁，以療水飲凌心之癥；肺為儲痰之器，入葶藶子瀉肺平喘、祛痰利水。雖治心，然以上三味藥未入心經(jīng)，而實祛脾胃、肺、腎之毒邪，辨證精微，甚為精妙?；颊呔镁幽戏綕竦?，多濕濁傷脾之候，故方中入炒蒼術(shù)、茯苓、藿香、佩蘭、陳皮、炙甘草，燥濕健脾，利水滲濕，行氣開郁，健運脾胃，以蠲痰濕內(nèi)生之患；壓情日久，夜寐不寧，致心脈氣血不暢而擾動心神，佐生龍骨鎮(zhèn)心安神。龍老臨證時臟腑辨證與經(jīng)絡辨證互參為用，扶正祛邪與通經(jīng)活絡并重。辨證取穴膻中、命門、膈俞、關元，以補心腎之陽氣，兼通心脈；神門、豐隆、內(nèi)關，以化痰活血、通脈安神。經(jīng)絡按時取穴于脾胃經(jīng)氣血盛之辰時、巳時，予針刺補土行之穴足三里、太白，并施以溫灸，以健脾益氣；針刺補法加灸水行之陰陵泉（五行屬水），并于酉時指針補法腎經(jīng)太溪穴，取益火消陰、補土制水之意；患者于秋令發(fā)病，風寒燥之氣漸盛，經(jīng)脈氣血運行漸澀，證屬虛寒，予針刺補法加溫灸三陰交，溫通三陰經(jīng)氣血，并予溫灸神闕以培補腎陽。同時，與患者充分溝通，調(diào)理氣機，緩解壓情，減少誘發(fā)與致病因素，以達形神兼顧。二診時，患者氣喘減，腑行仍艱難，胃脘不適，雙下肢中度水腫，時寐時醒，膚冷如前，慮其溫陽力度弱，故重用附片、細辛鼓舞心陽；生龍骨加量鎮(zhèn)心安神；大黃加量泄?jié)岫尽⑼ㄐ拿}以治其標。三診時，患者癥狀改善，效不更方。四診時，患者已無脘腹撐脹之癥，腑氣暢通，然患者久病腸道精津不足，故去通瀉之大黃，加潤腸通便之品。后隨診運用前方調(diào)攝，病情漸穩(wěn)。