基于《章次公醫(yī)案》論失眠辨治

蘇苑苑 蘇 瑩 王海南 王 忠 李 平 韓 飛

（1.濱州市中醫(yī)醫(yī)院，山東濱州 256600；2.國(guó)家藥品監(jiān)督管理局，北京 100053；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

失眠多由飲食不節(jié)、情志所傷、體虛勞倦等引起臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致火、濕、痰等病邪滋生以及氣血、陰陽虧虛，最終邪氣上擾心神或心神失其濡養(yǎng)，致使神不安宅。臨床上多種急慢性病癥，如神經(jīng)官能癥、更年期綜合征、腦震蕩后遺癥、高血壓、肝病、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等均可出現(xiàn)失眠的臨床表現(xiàn)[1]。章次公作為孟河醫(yī)派四大家之一丁甘仁的學(xué)生，是我國(guó)杰出的中醫(yī)教育家、臨床家，國(guó)醫(yī)大師顏德馨稱其為“高瞻遠(yuǎn)矚，百年來第一人”[2]。本文將介紹《章次公醫(yī)案》[3]229中辨治失眠醫(yī)案5則，探討其辨治失眠之思路，以更好地指導(dǎo)臨床。

1 醫(yī)案拾粹

1.1 肝虛不寐案 梁男。夜難成寐，多夢(mèng)，心悸，古人以為肝虛，以肝藏魂故也。凡補(bǔ)肝之藥，大多有強(qiáng)壯神經(jīng)之功能。明天麻9 g，杭白芍9 g，穞豆衣12 g，大熟地12 g，當(dāng)歸身9 g，炙遠(yuǎn)志5 g，炒棗仁9 g，抱茯神9 g，潼沙苑9 g，柏子仁9 g，黑芝麻12 g。二診：寐為之酣，悸為之減，但多夢(mèng)則如故。大熟地18 g，當(dāng)歸身9 g，杭白芍9 g，山萸肉9 g，五味子5 g，菟絲子9 g，炙遠(yuǎn)志5 g，抱茯神9 g，潼沙苑9 g，夜交藤12 g，左牡蠣30 g。另：首烏延壽丹90 g，分十日服完。

通過醫(yī)案中對(duì)“肝虛”的描述及以方測(cè)證，分析該患者病情以肝陰肝血虧虛、肝陽上擾心神為基本病機(jī)。肝陰不足，肝陽上擾，則神不安；肝血不足，則魂不藏，導(dǎo)致失眠、多夢(mèng)、心悸等一系列癥狀。初診選用熟地黃、白芍、當(dāng)歸、沙苑子、穞豆衣、黑芝麻以滋肝陰、養(yǎng)肝血；考慮患者易眩暈，故以天麻平肝鎮(zhèn)靜；酸棗仁、柏子仁、茯神、遠(yuǎn)志養(yǎng)心寧神。藥后失眠、心悸癥情改善，二診針對(duì)多夢(mèng)如故，在原方的基礎(chǔ)上增加熟地黃用量，去穞豆衣、黑芝麻，加山萸肉、五味子、菟絲子，去天麻，加牡蠣、夜交藤，同時(shí)配合中成藥首烏延壽丹，此方源自《世補(bǔ)齋醫(yī)書》，補(bǔ)虛為主，兼去實(shí)邪。二診在上方基礎(chǔ)上加補(bǔ)腎藥，推斷其有腰膝酸軟癥狀，故進(jìn)一步加強(qiáng)補(bǔ)虛強(qiáng)壯、鎮(zhèn)靜安神作用。

1.2 胃不和不寐案 周女。病失眠已久，最近時(shí)時(shí)作噦，苔白膩滿布。因其以往疊用滋陰安神劑無效，《內(nèi)經(jīng)》有云：“胃不和則臥不安”，當(dāng)先從治胃入手。炮附塊9 g，大川芎9 g，姜半夏24 g，北秫米12 g，香甘松9 g，炙甘草3 g，肉桂末1.8 g（分三次吞）。注：服此方兩劑，即得安寐。

章次公在運(yùn)用滋陰安神方藥無效基礎(chǔ)上，從看似與患者失眠主訴無關(guān)的“時(shí)時(shí)作噦”一癥著手，結(jié)合舌苔白膩，推斷其還存在胃脘脹滿癥狀，另辟蹊徑，考慮為“胃不和則臥不安”。脾陽虛不能運(yùn)化水濕，痰濕壅滯于胃，胃不和則臥不安；或胃有宿食，變生痰濁，影響心神。濕為陰邪，方中以附子、肉桂振奮脾腎陽氣，推測(cè)患者喜溫喜按，陽氣充足則痰濕可化；半夏、秫米和胃化痰，此二藥出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》半夏秫米湯，半夏燥濕健脾，秫米益胃和中，并能遏制半夏毒性，兩藥相和，調(diào)暢脾胃，疏通道路，引陽入陰[4]；川芎為“血中氣藥”，甘松醒脾暢胃、解痙定痛，為開郁鎮(zhèn)靜、安腦助眠之良藥[5]，兩者相伍以調(diào)和脾胃氣血；炙甘草和中緩急。諸藥配伍，陽氣得復(fù)，痰濕得化，脾胃運(yùn)化功能恢復(fù)，心神即安，失眠亦隨之好轉(zhuǎn)。

1.3 陰陽失交不寐案 姚男。頭昏，夜難安寐，口干唇碎，服西藥七、八月無效。每夜必飲水?dāng)?shù)次，否則口干不可名狀，影響睡眠。察其舌色淡白無華，按其脈沉細(xì)無力，不能以為熱證而投涼。附塊6 g，生白術(shù)12 g，熟地30 g，五味子5 g，黨參12 g，懷牛膝12 g，麥冬12 g。二診：很有效，口干沒有從前嚴(yán)重，夜寐也較安。原方去牛膝，加當(dāng)歸、棗仁。

根據(jù)“脈沉細(xì)無力”推測(cè)可能存在乏力癥狀，“舌色淡白無華”推斷其多面色萎黃，“口干、唇碎、每晚渴飲”等躁證易誤診為熱證而猛投涼藥，章次公認(rèn)為此火非實(shí)火而為虛火，即腎元虧虛、陰陽失調(diào)、心腎不交、心火內(nèi)熾之象引發(fā)失眠，施以全真一氣湯治之。此方源于《馮氏錦囊秘錄》，由別直參、麥冬、五味子、熟地黃、江西術(shù)、淡附片、酒蒸懷牛膝組成，何廉臣謂此方“功在于一派滋養(yǎng)陰液之中，得參附氣化，俾上能散津于肺，下能輸精于腎。且附子得牛膝引火下行，不為食氣之壯火，而為生氣之少火，大有云騰致雨之妙，故救陰最妙”[6]。二診見效，口干已輕，夜寐較安，考慮腰膝酸痛已除，原方去牛膝，加當(dāng)歸、酸棗仁補(bǔ)血益陰、養(yǎng)心安神，以鞏固其療效。

1.4 虛火不寐案 雷女。夜晚難以入睡，服安眠藥亦無濟(jì)于事；偶爾入睡，則亂夢(mèng)紛紜；因而白晝疲憊不堪，每晚飯后則其精神特別興奮。此屬虛火。川連3 g，黃芩6 g，生白芍18 g，阿膠30 g（分沖），棗仁18 g，茯神18 g，雞子黃二枚（分沖）。二診：連服五劑，失眠情況已有顯著改善，晚上精神不如前之興奮；頭脹，有時(shí)昏沉。棗仁30 g，川芎9 g，知母12 g，茯神18 g，遠(yuǎn)志9 g，清炙草3 g。另：歸脾丸120 g，每睡前服9 g。

此案圍繞“每晚飯后則其精神特別興奮”一癥將失眠辨為虛火，首診以黃連阿膠湯滋陰降火，佐以酸棗仁、茯神養(yǎng)心安神。黃連阿膠湯出自《傷寒論》：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”，方中黃連、黃芩苦寒瀉火，使心氣下交于腎，白芍、阿膠、雞子黃滋養(yǎng)腎陰，使腎水上濟(jì)于心，以奏陰陽相通、神有所歸之效[7]。藥后虛火一癥顯著改善，改用酸棗仁湯加味（原方以茯神易茯苓，加遠(yuǎn)志）配伍歸脾丸以緩圖治之。酸棗仁湯源自《金匱要略》，主治“虛勞虛煩不得眠”，酸棗仁養(yǎng)肝血、寧心神，知母滋陰清熱、除煩安神，茯神、遠(yuǎn)志以寧心安神、定悸止驚，川芎調(diào)和氣血，甘草和中緩急。諸藥相伍，標(biāo)本兼治、養(yǎng)中兼清、補(bǔ)中有行，共奏養(yǎng)血安神、清熱除煩之效。歸脾丸出自《醫(yī)學(xué)六要》，丸者緩也，章次公取湯藥速效的同時(shí)，考慮患者平素多心悸怔忡、健忘、食少體倦，配丸藥益氣健脾、養(yǎng)心安神以緩圖。

1.5 產(chǎn)后不寐案 吳女。產(chǎn)后思慮勞煩，腦力受其打擊者良巨，以致輾轉(zhuǎn)難以入眠。酸棗仁9 g，知母9 g，煅牡蠣30 g（打），北秫米9 g，粉草2.4 g，大川芎5 g，抱木神9 g，仙鶴草15 g，懷山藥9 g，川雅連0.6 g，上安桂0.6 g（研吞）。

依據(jù)“產(chǎn)后思慮勞煩”，章次公辨此為產(chǎn)后氣血不足，伴情志不暢，肝郁日久化火，上擾心神之失眠，屬虛實(shí)夾雜之象。治療上除酸棗仁湯以外，考慮其平素易乏力、出虛汗，配以仙鶴草、山藥、秫米、牡蠣以益氣和胃、化痰安神，同時(shí)聯(lián)合交泰丸。交泰丸源自《韓氏醫(yī)通》，用于治療心腎不交、怔忡失眠之證，方中取黃連苦寒，入少陰心經(jīng)，降心火，不使其炎上；取肉桂辛熱，入少陰腎經(jīng)，暖水臟，不使其潤(rùn)下；寒熱并用，水火既濟(jì)，交通心腎。全方既以患者產(chǎn)后氣血多虛的體質(zhì)狀態(tài)為本，施以補(bǔ)益氣血、養(yǎng)心安神之藥，又不忽視情志郁火所造成的影響，補(bǔ)虛瀉實(shí)，上中下三焦兼顧，引火歸元，使神寧、魂藏、魄靜。

2 辨治探源

2.1 臟腑辨治——滋陰潛陽，兼重溫陽《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半則行于陰……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！币罁?jù)“乙癸同源、陰平陽秘”等中醫(yī)傳統(tǒng)理論，上述醫(yī)案中章次公立足臟腑辨治，認(rèn)為病位多以心、肝、腎為主，亦不離肺、胃，治療上或偏于陰，或重于陽，或陰陽兼顧；病性以陰虛為主，兼有陽亢，多從滋陰潛陽著手，多使用雞子黃、阿膠、白芍以滋養(yǎng)肝腎之陰，以明天麻、穞豆衣平肝潛陽，少佐黃芩、黃連以清瀉肺胃火邪。當(dāng)陽氣不足時(shí)重視培補(bǔ)陽氣，在對(duì)于滋陰安神劑疊用無效時(shí)，不失為補(bǔ)充，與章次公所主張的“根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，有些失眠患者，單純用養(yǎng)陰、安神、鎮(zhèn)靜藥效果不佳時(shí)，適當(dāng)?shù)丶尤牍鸶揭活悳仃柵d奮藥，每可奏效”[3]231相一致。“服此方兩劑，即得安寐”即是該法療效突出的說明。

2.2 氣血辨治——養(yǎng)血安神，調(diào)和氣血心藏神，心血充盈，則神得以寧；肝藏魂，肝血充足，則魂得以安；脾為后天之本，氣血生化之源，氣血充足且舒達(dá)調(diào)暢，則神魂得安，若氣血乏源或氣血瘀滯，則神魂得不到濡養(yǎng)，從而影響睡眠。章次公常選用酸棗仁湯養(yǎng)血安神，清熱除煩；健脾不離補(bǔ)氣，養(yǎng)心不離補(bǔ)血，取歸脾丸益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心，使心血旺、脾氣壯，則神自寧。兩方補(bǔ)益氣血之外，常配伍川芎、木香等以活血理氣、通補(bǔ)結(jié)合、補(bǔ)而不滯。雷案二診更是將酸棗仁湯與歸脾丸聯(lián)合治療以加強(qiáng)藥效，可見章次公尤其重視臟腑氣血和合對(duì)于人體睡眠的重要性。

2.3 中西結(jié)合，全面兼顧從醫(yī)案中關(guān)于對(duì)“凡補(bǔ)肝之藥，大多有強(qiáng)壯神經(jīng)之功能”的簡(jiǎn)單描述，可以看出章次公將現(xiàn)代藥理學(xué)應(yīng)用于失眠治療，反映出其對(duì)中西醫(yī)理論的融會(huì)貫通。在雷案診治中章次公主張睡前服用歸脾丸，體現(xiàn)出其將時(shí)間藥理學(xué)應(yīng)用于失眠診治過程中，是其治療的一大特色。章次公在繼承前人經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)亦注重劑量的變化、藥味的加減、合方的聯(lián)用，可見其師古而不泥古。章次公還重視“對(duì)藥”的應(yīng)用，“對(duì)藥”有增效解毒之功如黃連配肉桂以交通心腎，半夏配秫米以化痰和胃，川芎配甘松以調(diào)和氣血等。

3 結(jié)語

《章次公醫(yī)案》未標(biāo)明各味藥物的劑量，國(guó)醫(yī)大師朱良春在《章次公醫(yī)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集》[8]中標(biāo)注的單位為“克”，筆者在多番對(duì)比和臨床實(shí)踐后，亦認(rèn)為以“克”為單位符合章次公本意。針對(duì)失眠一疾，安眠藥臨床療效確切，但不良反應(yīng)較多，且有一定的藥物依賴性。中醫(yī)學(xué)以辨證論治和整體觀念為基本特點(diǎn)，自《內(nèi)經(jīng)》開始便有關(guān)于“目不瞑”“不得臥”的論述，并且在后世歷代醫(yī)家臨床實(shí)踐的過程中，失眠診治的理法方藥不斷完善。章次公醫(yī)案用詞簡(jiǎn)練易懂，且善于抓主癥、明主因，用藥靈活，擅以調(diào)臟腑陰陽、氣血治療失眠而取效，對(duì)臨床診治失眠具有重要的參考價(jià)值。