論醫(yī)者的權(quán)力*

劉月樹(shù)

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療實(shí)踐主體(醫(yī)者與患者)在交往活動(dòng)中形成的行為互動(dòng)方式和權(quán)益分配結(jié)構(gòu)，是一種特殊的社會(huì)關(guān)系類(lèi)型。如何界定醫(yī)患關(guān)系的屬性，不僅影響著醫(yī)療技術(shù)的實(shí)踐路徑，也決定著醫(yī)患關(guān)系的建構(gòu)路徑。長(zhǎng)期以來(lái)，這一問(wèn)題被置于兩種主流的認(rèn)知方式之下：一種是德性論，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是雙方的道德理性和道德情感的外在展開(kāi)，醫(yī)者的德性決定著醫(yī)患互動(dòng)的樣態(tài)，提升醫(yī)者品德是協(xié)調(diào)好醫(yī)患矛盾的核心；另一種是權(quán)利論，主張醫(yī)患之間是基于契約的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系，需要強(qiáng)有力的社會(huì)規(guī)范對(duì)二者的行為加以外部性的制約。上述理論揭示了醫(yī)患關(guān)系屬性的不同側(cè)面，但卻忽視了權(quán)力(power)因素的重大影響。無(wú)往而不在的權(quán)力決定著醫(yī)患交往的展開(kāi)方式，醫(yī)者在其中占據(jù)著主導(dǎo)性的地位。分析醫(yī)者權(quán)力的特性及其合理的實(shí)現(xiàn)方式，不僅有助于我們理解醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜性，也是破解醫(yī)患矛盾的重要理論進(jìn)路。

1 何謂醫(yī)者的權(quán)力

在任何一種社會(huì)關(guān)系中，都存在著顯性或隱性的權(quán)力現(xiàn)象，這是人類(lèi)社會(huì)活動(dòng)的重要驅(qū)動(dòng)力。

1.1 醫(yī)者權(quán)力的界定

探討醫(yī)者權(quán)力，首先需要分析權(quán)力是什么，然而，這是一個(gè)非常復(fù)雜的學(xué)術(shù)命題，不同學(xué)者執(zhí)著于權(quán)力的不同面相，使其內(nèi)涵紛擾難解，如帕森斯[1]所言：“盡管權(quán)力的概念有著漫長(zhǎng)的歷史，但與此同時(shí)，在分析的層面上又明顯缺少一種一致性的定義，而且對(duì)這一概念背景的特征也是眾說(shuō)紛紜?！北M管如此，我們依然需要確立理論分析的原點(diǎn)，否則任何認(rèn)識(shí)上的推進(jìn)都會(huì)變得不再可能。

在有關(guān)權(quán)力內(nèi)涵的各種學(xué)說(shuō)中，一個(gè)主流的定義是由韋伯做出的，他認(rèn)為“權(quán)力意味著在一種社會(huì)關(guān)系里哪怕是遇到反對(duì)也能貫徹自己意志的任何機(jī)會(huì)，不管這種機(jī)會(huì)是建立在什么基礎(chǔ)之上”[2]。在韋伯看來(lái)，權(quán)力是一種人際間的勢(shì)能，是一方主體對(duì)于相對(duì)方主體的行動(dòng)意志的引導(dǎo)與限定。進(jìn)而言之，權(quán)力是主體間建構(gòu)控制性關(guān)系的工具，在很大程度上決定著相關(guān)主體的行動(dòng)趨向。權(quán)力是一種普遍的社會(huì)現(xiàn)象，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中也是如此。其中，醫(yī)者會(huì)運(yùn)用各種方式來(lái)貫徹其意志，從而保證醫(yī)療活動(dòng)的依序展開(kāi)，是醫(yī)學(xué)權(quán)力關(guān)系中的主導(dǎo)者。

醫(yī)者權(quán)力之所以可能，有著多樣性的根源。首先是專業(yè)知識(shí)的影響。在醫(yī)學(xué)漫長(zhǎng)的發(fā)展進(jìn)程中，形成了關(guān)于疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷和治療的復(fù)雜解釋系統(tǒng)，需要從業(yè)者長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)和實(shí)踐才能把握。以常見(jiàn)的病癥“嘔吐”為例，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)體系要求醫(yī)者結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果做出病因鑒別，基本類(lèi)型包括[3]：(1)反射性嘔吐：分為消化系統(tǒng)疾病和其他系統(tǒng)疾病，后者又涉及呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾??；(2)中樞性嘔吐，包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物反應(yīng)與中毒、內(nèi)分泌及代謝紊亂、全身感染性疾病和其他疾??；(3)前庭障礙性嘔吐；(4)神經(jīng)官能性嘔吐。上述的每一類(lèi)病因又包括了多種具體的疾病。這種復(fù)雜的理論體系顯然是患者難以理解的。這樣就在醫(yī)患之間劃定了一條巨大的知識(shí)鴻溝。知識(shí)不僅是認(rèn)識(shí)的結(jié)果和形式，也是權(quán)力的來(lái)源，因?yàn)橹R(shí)的擁有者據(jù)此獲得了解釋事實(shí)、制定規(guī)則，進(jìn)而支配他人的能力。?？耓4]認(rèn)為：“權(quán)力和知識(shí)是直接相互連帶的；不相應(yīng)地構(gòu)建一種知識(shí)領(lǐng)域就不可能有權(quán)力關(guān)系，不同時(shí)預(yù)設(shè)和構(gòu)建權(quán)力關(guān)系就不會(huì)有任何知識(shí)。”在醫(yī)療實(shí)踐中，充斥著各種由醫(yī)者發(fā)出的針對(duì)患者的指令性要求，其背后就是源自知識(shí)的權(quán)力力量。

醫(yī)者權(quán)力的另一個(gè)根源是社會(huì)交換的需要。美國(guó)社會(huì)學(xué)家布勞[5]主張：“如果一個(gè)人支配著他人所需要的服務(wù)，并且他又不需要?jiǎng)e人所支配的任何服務(wù)，那么他就能通過(guò)根據(jù)這些人的服從情況使他們的需要得到滿足，從而獲得對(duì)他們的權(quán)力?！币簿褪钦f(shuō)，權(quán)力來(lái)自于資源為一方占有并為相對(duì)方所希求。當(dāng)代的醫(yī)療體系賦予了醫(yī)者實(shí)施醫(yī)療資源微觀分配的主體資格，從而在醫(yī)患之間建構(gòu)起了資源的擁有和希求關(guān)系，醫(yī)者可以借此對(duì)患者產(chǎn)生支配性的影響。

除了上述外，醫(yī)者權(quán)力還來(lái)自于宏觀社會(huì)結(jié)構(gòu)中的強(qiáng)制力，也即國(guó)家權(quán)力。國(guó)家權(quán)力起源于人類(lèi)群體性的生產(chǎn)實(shí)踐需要，可以有效維護(hù)社會(huì)秩序的實(shí)現(xiàn)。當(dāng)今的醫(yī)療領(lǐng)域已經(jīng)成為國(guó)家行政體系的重要組成部分，國(guó)家意志貫徹在醫(yī)療體系的所有方面，包括機(jī)構(gòu)的設(shè)定和管理、物品的生產(chǎn)與配置、資金的投入和保障等。醫(yī)者的行為不僅受到國(guó)家權(quán)力的監(jiān)管，同時(shí)也是這一權(quán)力結(jié)構(gòu)的組成部分，具有貫徹國(guó)家意志的職能。也就是說(shuō)，醫(yī)者權(quán)力還來(lái)自于國(guó)家的賦權(quán)。

與一般性的權(quán)力形態(tài)相比，醫(yī)者權(quán)力具有三個(gè)突出的特性：其一是權(quán)力主體和權(quán)力范圍的有限性，也就是這種權(quán)力只能由具有醫(yī)學(xué)專業(yè)資格的人員所運(yùn)用，并且很少越出醫(yī)療領(lǐng)域之外。其二是權(quán)力結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定性，當(dāng)一個(gè)人罹患疾病后進(jìn)入患者角色，并且與醫(yī)者建立起醫(yī)療關(guān)系，醫(yī)者權(quán)力隨之產(chǎn)生，一旦患者脫離醫(yī)療角色并且解除醫(yī)患關(guān)系，相應(yīng)的醫(yī)者權(quán)力也就隨之消失。其三是權(quán)力意志的復(fù)雜性，會(huì)同時(shí)受制于醫(yī)者的技術(shù)理性與價(jià)值理性。技術(shù)理性決定了醫(yī)者權(quán)力實(shí)現(xiàn)的合規(guī)律性，也即要遵循醫(yī)療事實(shí)的客觀規(guī)律，但價(jià)值理性又使權(quán)力的達(dá)成具有合目的性，二者可以一致，但也會(huì)出現(xiàn)合規(guī)律性與合目的性之間的沖突，并且會(huì)因?yàn)榕c患者的價(jià)值理性存在差異而引發(fā)醫(yī)患矛盾。

1.2 醫(yī)者權(quán)力的形式

醫(yī)者權(quán)力的形式復(fù)雜多樣，可依不同的理?yè)?jù)進(jìn)行分型。其中，根據(jù)權(quán)力主體存在樣態(tài)的差異性，可分為群體的醫(yī)者權(quán)力與個(gè)體的醫(yī)者權(quán)力。前者以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，為醫(yī)者集體所據(jù)有，運(yùn)行在醫(yī)療管理制度和診療時(shí)空程序之中，是一種社會(huì)結(jié)構(gòu)性的存在，會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生持久、穩(wěn)定和隱蔽的影響，不容易引發(fā)患者的對(duì)抗意識(shí)。后者則主要表現(xiàn)為醫(yī)者的個(gè)體意志的實(shí)現(xiàn)，是醫(yī)者對(duì)患者的直接的行為支配，目的是使患者依據(jù)醫(yī)者的要求來(lái)行動(dòng)。個(gè)體的醫(yī)者權(quán)力貫穿于診療活動(dòng)的整個(gè)過(guò)程，最為直觀和切身，也最容易引發(fā)患者的抗拒。需要說(shuō)明的是，限于篇幅和結(jié)構(gòu)，本文主要討論個(gè)體的醫(yī)者權(quán)力問(wèn)題。

依據(jù)干預(yù)強(qiáng)度的不同，醫(yī)者權(quán)力可分為強(qiáng)制的與非強(qiáng)制的兩種形式。強(qiáng)制的醫(yī)者權(quán)力是采取身體約束的手段直接干預(yù)患者的既有意向，迫使其按照醫(yī)者的要求來(lái)行動(dòng)。這種情況比較少見(jiàn)，通常是在嚴(yán)重精神障礙患者出現(xiàn)了已經(jīng)或可能實(shí)施自我傷害或傷害他人，或者甲類(lèi)傳染病防控過(guò)程中的患者、病原攜帶者、疑似患者未遵守規(guī)定的治療要求，或者患者的病情危重但拒絕接受診治的情況下應(yīng)用。非強(qiáng)制的醫(yī)者權(quán)力是醫(yī)者利用自身在醫(yī)學(xué)知識(shí)和資源占有上的優(yōu)勢(shì)地位，以說(shuō)服、拒絕或排除患者參與決策等手段來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)患者意志的支配，主要是通過(guò)對(duì)患者認(rèn)知方式的干預(yù)，包括為患者構(gòu)建新的知識(shí)維度和價(jià)值維度等來(lái)達(dá)成權(quán)力目的。兩種權(quán)力形式都各自有著程度上的差異，并且可以結(jié)合在一起加以運(yùn)用。

依據(jù)倫理屬性的不同，又可分為道德的醫(yī)者權(quán)力和不道德的醫(yī)者權(quán)力。道德的醫(yī)者權(quán)力以利他主義為導(dǎo)向，目的是為了促進(jìn)患者的利益，也即所謂醫(yī)學(xué)父權(quán)主義。父權(quán)主義(paternalism)作為一個(gè)道德理念是指“干預(yù)一個(gè)人自由的行動(dòng)，理由是為了這個(gè)人的福利、善、快樂(lè)、需求利益或價(jià)值”[6]。醫(yī)學(xué)父權(quán)主義是父權(quán)主義理念在醫(yī)學(xué)中的體現(xiàn)，表現(xiàn)為醫(yī)者約束患者的不適當(dāng)偏好以避免其做出自我傷害的行為。不道德的醫(yī)者權(quán)力則是以利己主義為導(dǎo)向，是醫(yī)者為了自身的利益而行動(dòng)，結(jié)果是患者利益的貶損或者至少不能有所增益。醫(yī)者利益與患者利益相互交織，不是簡(jiǎn)單的零和博弈，并且總是處于動(dòng)態(tài)變化之中，故其道德性與不道德性往往混雜難辨。

2 醫(yī)者權(quán)力的價(jià)值解析

醫(yī)學(xué)以護(hù)佑人的生命與健康為目的，這成為判斷醫(yī)者權(quán)力的價(jià)值屬性的前提和基礎(chǔ)。

2.1 醫(yī)者權(quán)力的必要性與合理性

醫(yī)者權(quán)力是醫(yī)療實(shí)踐的產(chǎn)物，也是醫(yī)療活動(dòng)展開(kāi)的必要條件。不可否認(rèn)，醫(yī)療實(shí)踐的具體方式是豐富多樣的，不斷為一個(gè)社會(huì)的政治形態(tài)、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、文化傳統(tǒng)，特別是技術(shù)手段所重構(gòu)，因此就有了各種類(lèi)型的醫(yī)療實(shí)踐形態(tài)。但是，醫(yī)療實(shí)踐的根本特征則是穩(wěn)固不變的，如Pellegrino等所指出的：“醫(yī)學(xué)的獨(dú)特特點(diǎn)可在醫(yī)學(xué)的方式和形式中找到，其本質(zhì)存在于臨床活動(dòng)中?！盵7]70也就是說(shuō)，醫(yī)療實(shí)踐的根本特征是由臨床治療過(guò)程所決定的，最為核心的是治療的干預(yù)性，以及因此而建立起的支配性的人際關(guān)系結(jié)構(gòu)。

醫(yī)學(xué)是一種解除人類(lèi)病痛的努力，當(dāng)一個(gè)人由于病痛的困擾求助于醫(yī)者，醫(yī)者應(yīng)用知識(shí)、技能以及藥物和器械等工具手段展開(kāi)治療，醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)也就隨之展開(kāi)?！啊t(yī)學(xué)活動(dòng)’是兩個(gè)或更多的人的意圖通過(guò)治愈技藝付諸實(shí)踐，一個(gè)要求幫助，另一個(gè)提供幫助?！盵7]76患者的健康需要和醫(yī)者的技術(shù)介入構(gòu)成了醫(yī)療實(shí)踐的基本內(nèi)容和結(jié)構(gòu)，這同時(shí)也決定著二者的互動(dòng)方式。面對(duì)祛除疾病的共同目的，需要醫(yī)患雙方的有效協(xié)作，然而，這種協(xié)作是有主次之分的。由于患者的醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏，因此需要配合醫(yī)者的指令來(lái)行動(dòng)。特別是當(dāng)患者出現(xiàn)了意圖躲避治療活動(dòng)所伴隨的必要性的風(fēng)險(xiǎn)和痛苦時(shí)，就更加需要醫(yī)者的干預(yù)。由此來(lái)看，醫(yī)療實(shí)踐在其本質(zhì)上就是一種介入性的和支配性的活動(dòng)，醫(yī)者權(quán)力天然地蘊(yùn)含在醫(yī)療的實(shí)踐結(jié)構(gòu)之中，是客觀必要的，因此也是無(wú)法完全消除的。

現(xiàn)代社會(huì)中流行這樣一種見(jiàn)解，即一個(gè)人是其自身健康利益的最佳判斷者，如密爾[8]所言：“每個(gè)人是其自身健康的適當(dāng)監(jiān)護(hù)者，不論是身體的健康，或者是智力的健康，或者是精神的健康。”然而，如果置身于醫(yī)療實(shí)踐中，就會(huì)發(fā)現(xiàn)這一假定并不準(zhǔn)確?，F(xiàn)實(shí)中的患者在進(jìn)行自我健康利益判斷時(shí)會(huì)受到各種因素的限制和干擾，需要醫(yī)者進(jìn)行積極地干預(yù)。首先，疾病和治療都是復(fù)雜的事物，并且充滿了不確定性，患者很難做到全面認(rèn)知，因此也就談不上是“自身健康的適當(dāng)監(jiān)護(hù)者”。盡管醫(yī)者的相關(guān)認(rèn)知也會(huì)存在一定的不足，但相較患者而言具有知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)上的優(yōu)勢(shì)，可以有效引導(dǎo)患者做出更佳的健康利益判斷。其次，患者還可能存在由于疾病或者年齡等原因?qū)е吕硇阅芰κ芟薜那闆r，如獨(dú)自入院的患者突發(fā)昏迷需要緊急救治等，其自身無(wú)法做出有效的健康利益判斷，需要醫(yī)者的介入與協(xié)助，甚至代為做出醫(yī)療決定。最后，即使患者具有完全的理性能力，甚至擁有相當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)知識(shí)，但也會(huì)因外部社會(huì)因素的影響，如受到家屬施加的不當(dāng)壓力等而無(wú)法做出正確的健康利益判斷，也需要醫(yī)者從客觀的立場(chǎng)出發(fā)實(shí)施干預(yù)。由此來(lái)看，醫(yī)者權(quán)力是達(dá)成醫(yī)學(xué)目的的手段之一，能夠促進(jìn)患者健康利益的有效實(shí)現(xiàn)，具有道德上的合理性。

2.2 醫(yī)者權(quán)力的不道德性及其危害

醫(yī)者權(quán)力的實(shí)現(xiàn)也可以是不道德的，這主要源自醫(yī)者職業(yè)道德操守的陷落。

在現(xiàn)實(shí)中，不道德的醫(yī)者權(quán)力往往通過(guò)對(duì)患者的說(shuō)服、拒絕或者排除患者參與決策等非強(qiáng)制性的手段來(lái)達(dá)成，其主要類(lèi)型包括：一是直接減損患者的健康或經(jīng)濟(jì)利益，如故意沒(méi)有正當(dāng)?shù)睦碛删芙^收治患者，或者采取誘導(dǎo)手段迫使患者接受不必要的檢查；二是妨害患者法定權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，如設(shè)置阻礙使具有理性能力的患者無(wú)法做出合理的自主決定，或者為了工作上的便利而違背患者提出的隱私保護(hù)要求；三是在醫(yī)療資源的分配上做出偏私性的決定，如在病床安排、手術(shù)順序上有意剝奪部分患者的應(yīng)得而轉(zhuǎn)予他人等?？梢钥吹?，不道德的醫(yī)者權(quán)力的表現(xiàn)形式具有多樣性，但本質(zhì)都是通過(guò)支配患者的意志來(lái)增益醫(yī)者的利益。

醫(yī)療活動(dòng)的中心內(nèi)容是醫(yī)療技術(shù)手段的實(shí)現(xiàn)，其具體方式主要取決于醫(yī)者基于疾病事實(shí)所做的技術(shù)判斷。由于醫(yī)療過(guò)程的復(fù)雜性、不確定性和個(gè)體化特征，為不同醫(yī)者的技術(shù)判斷的差異性留下了空間，也為醫(yī)者權(quán)力的濫用提供了可能。醫(yī)療以人的生命為對(duì)象，其技術(shù)判斷必然蘊(yùn)含著價(jià)值因素。醫(yī)療技術(shù)手段又具有多樣性和可選擇性特征，因此道德觀念又可以決定技術(shù)判斷的方式。也就是說(shuō)，醫(yī)療技術(shù)判斷不僅關(guān)涉客觀事實(shí)，也取決于道德判斷。兩種判斷相互交織，同時(shí)又相互作用，共同決定著醫(yī)療活動(dòng)的技術(shù)實(shí)踐。由于醫(yī)療技術(shù)手段具有客觀化特征，使得醫(yī)者的道德選擇容易潛藏于技術(shù)判斷之中而難以為人察知。

醫(yī)者的醫(yī)療道德判斷牽涉多個(gè)方面，不僅包括對(duì)患者的生命、健康、經(jīng)濟(jì)等的利益考量，也包括對(duì)自身的經(jīng)濟(jì)收益、職業(yè)名譽(yù)、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避等的利益考量。醫(yī)者在做出道德判斷時(shí)以何者為優(yōu)先，盡管會(huì)受到一定的外在限制，但也存在著一定的選擇自由度。醫(yī)患之間可以利益一致，也可能相互沖突。當(dāng)醫(yī)患利益不一致時(shí)，如果醫(yī)者缺乏職業(yè)道德操守，主要以自身利益為導(dǎo)向做出醫(yī)療決策，結(jié)果必然會(huì)帶來(lái)權(quán)力的濫用。

醫(yī)者權(quán)力濫用的危害性是顯而易見(jiàn)的。一個(gè)結(jié)果是醫(yī)患之間的信任危機(jī)。權(quán)力的不當(dāng)使用不可避免地會(huì)使患者的健康和社會(huì)權(quán)益受到損害，一旦患者意識(shí)到這種損害的根源，必然會(huì)失去對(duì)于醫(yī)者的信任。另一個(gè)結(jié)果是醫(yī)患矛盾的激化。無(wú)論何種形式的權(quán)力，都會(huì)使患者的自主意愿受到抑制，如果患者認(rèn)為醫(yī)者的支配行為有益于自己，就會(huì)最大限度地容忍和接受，反之，則容易引發(fā)對(duì)抗意識(shí)。實(shí)踐中的各種醫(yī)患沖突事件，其中的一部分就是原因于此。

由于社會(huì)生活的復(fù)雜性，不能保證所有醫(yī)者在所有情況下都能踐行利他主義的美德，因此不道德的醫(yī)者權(quán)力行為往往難以避免，這也是人們?yōu)槭裁纯偸菍?duì)醫(yī)者權(quán)力保持警惕的重要原因。

3 醫(yī)者權(quán)力的有效規(guī)制

醫(yī)者權(quán)力內(nèi)在于醫(yī)療的實(shí)踐結(jié)構(gòu)，有著復(fù)雜的價(jià)值內(nèi)涵。故此，既不能簡(jiǎn)單地否定醫(yī)者權(quán)力，也不能放任其肆意實(shí)現(xiàn)，而是應(yīng)當(dāng)努力將其限定在合理的范圍之內(nèi)。已有的醫(yī)者權(quán)力規(guī)制方式有著積極的價(jià)值，但也存在局限性，需要新的開(kāi)拓。

3.1 傳統(tǒng)和當(dāng)代的醫(yī)者權(quán)力規(guī)制路徑

如何規(guī)制醫(yī)者權(quán)力，是醫(yī)學(xué)倫理的核心命題之一。其中，最為古老的傳統(tǒng)是依靠德性的力量。在西方，自古希臘的《希波克拉底誓言》以降，各種倫理文獻(xiàn)都在不斷強(qiáng)調(diào)醫(yī)者應(yīng)當(dāng)持守“有利”“不傷害”等道德律令。在中國(guó)，從中醫(yī)學(xué)元典的《黃帝內(nèi)經(jīng)》，到孫思邈的《大醫(yī)精誠(chéng)》，再到陳實(shí)功的《醫(yī)家五戒十要》等，也都不斷要求醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具備自律和利他的道德精神。在其他文明傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)典籍中也多可見(jiàn)到此類(lèi)的道德論述。這種思想傳統(tǒng)的形成，一個(gè)重要的動(dòng)因是希望用德性的力量來(lái)約束醫(yī)者權(quán)力，使醫(yī)者權(quán)力的實(shí)現(xiàn)能夠充分體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的道德目的。這種路徑可以稱之為用“德性制約權(quán)力”。

由于傳統(tǒng)的醫(yī)療實(shí)踐以個(gè)體執(zhí)業(yè)為主，沒(méi)有社會(huì)化的權(quán)力約束機(jī)制，加之這一時(shí)期的醫(yī)學(xué)知識(shí)形態(tài)是一種樸素的自然哲學(xué)模式，因此醫(yī)者的德性也就成為了最可靠的權(quán)力制約手段。然而，這一方式在當(dāng)代醫(yī)療實(shí)踐中卻遇到了重大的挑戰(zhàn)。在今天，與生物醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步相伴隨的，是醫(yī)療領(lǐng)域已經(jīng)被高度的社會(huì)建制化了，導(dǎo)致了德性對(duì)于醫(yī)者行為的約束力不再凸顯。更為重要的是，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)美德在現(xiàn)代性的沖擊下呈現(xiàn)出碎片化的狀態(tài)，已經(jīng)很難形成具有內(nèi)在一致性的道德約束力量。

在規(guī)制醫(yī)者權(quán)力的問(wèn)題上，當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)所采取的方式是權(quán)利主義的，也即賦予患者以醫(yī)療自主權(quán)。尊重自主權(quán)(respect for autonomy)原則一直以來(lái)都被視為是維護(hù)患者個(gè)人尊嚴(yán)或主觀偏好的產(chǎn)物，但人們卻忽視了這一原則在制約醫(yī)者權(quán)力方面所具有的重要功能。從20世紀(jì)初以來(lái)，醫(yī)院醫(yī)學(xué)的發(fā)展日益興盛，醫(yī)學(xué)的知識(shí)形態(tài)完全轉(zhuǎn)向生物醫(yī)學(xué)模式，醫(yī)者的權(quán)力能力也就隨之不斷擴(kuò)張，結(jié)果是患者在醫(yī)療活動(dòng)中的地位因此而不斷降低。這一狀況引發(fā)了西方社會(huì)公眾的普遍擔(dān)憂，在法律判例和消費(fèi)者權(quán)利運(yùn)動(dòng)的雙重推動(dòng)下，最終形成了患者的自主權(quán)理念，核心一點(diǎn)是主張將醫(yī)療決定權(quán)從醫(yī)者手中轉(zhuǎn)移到患者手中。由此可見(jiàn)，這一理念興起的根本原因是人們不滿于醫(yī)患地位的過(guò)度失衡，意圖通過(guò)賦予患者自主權(quán)利來(lái)抗拒醫(yī)者權(quán)力的泛濫，也即所謂以“權(quán)利制約權(quán)力”。

以權(quán)利制約權(quán)力的觀念已經(jīng)為人們廣泛接受，并且被固定為指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐的法律和倫理規(guī)范。然而，這一路徑也存在著一定的不足。一方面，患者的自主是一種有限的自主，不僅受制于患者的理性能力，而且受到醫(yī)療信息不對(duì)稱現(xiàn)象的強(qiáng)力抑制，如果患者無(wú)法正確地理解醫(yī)療信息，或者處于虛假的知識(shí)帷幕之下，所謂自主決定也只能流于形式；另一方面，患者作為醫(yī)療決策的主體，盡管可以充分實(shí)現(xiàn)其主觀偏好，但也可能導(dǎo)致醫(yī)者無(wú)法做出符合科學(xué)事實(shí)的決定，帶來(lái)醫(yī)療決策的程序繁復(fù)和時(shí)間延遲，從而減弱醫(yī)者的責(zé)任感和主動(dòng)性。

3.2 走向一種合理的醫(yī)者權(quán)力實(shí)踐

無(wú)論是以“德性制約權(quán)力”還是以“權(quán)利制約權(quán)力”，都將醫(yī)者權(quán)力的合理實(shí)現(xiàn)寄托在個(gè)體的意志之上，忽視了權(quán)力規(guī)制的社會(huì)結(jié)構(gòu)性力量。

醫(yī)療是一種社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，以身體為實(shí)踐對(duì)象，以人的生命和健康為目的，并為此發(fā)展出了復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)。醫(yī)療實(shí)踐的根本特征是一種醫(yī)患間的干預(yù)性和支配性的活動(dòng)，但具體的實(shí)踐方式也會(huì)隨著社會(huì)變遷而不斷變化。在今天，醫(yī)療實(shí)踐的一個(gè)突出特征是為系統(tǒng)的制度體系所掌控，這也在很大程度上決定著醫(yī)者權(quán)力的生成、運(yùn)行及其后果的形態(tài)。因此，想要有效地規(guī)制醫(yī)者權(quán)力，雖然不可忽視“德性”與“權(quán)利”的價(jià)值，但更需要以道德合理性為尺度，通過(guò)不斷重構(gòu)醫(yī)療實(shí)踐的制度體系，包括醫(yī)療資源分配制度、醫(yī)患互動(dòng)方式以及醫(yī)療技術(shù)模式等來(lái)實(shí)現(xiàn)。這應(yīng)當(dāng)成為主要的路徑依賴，即所謂以“制度制約權(quán)力”。這里的制度是一個(gè)廣義的范疇，泛指醫(yī)療實(shí)踐中可以社會(huì)結(jié)構(gòu)化的行動(dòng)模式。

醫(yī)療資源的過(guò)度集聚是醫(yī)者權(quán)力不斷擴(kuò)張的主要原因。醫(yī)療資源的配置狀況受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展、組織結(jié)構(gòu)、技術(shù)類(lèi)型和地理環(huán)境等因素的影響，也是人為選擇的結(jié)果。不合理的資源配置不僅影響到公眾健康水平的提升，也增加了醫(yī)者權(quán)力濫用的可能，因此需要我們?cè)O(shè)定一套公正且有效的分配標(biāo)準(zhǔn)以實(shí)現(xiàn)資源的合理配置。具體而言，這一標(biāo)準(zhǔn)需要充分體現(xiàn)醫(yī)療實(shí)踐的特征，在宏觀層面做到以平等原則為導(dǎo)向，最大限度地增加弱勢(shì)群體的健康利益；在微觀層面還要做到平等原則與醫(yī)療個(gè)體化原則之間的平衡，盡可能地實(shí)現(xiàn)患者健康利益的最大化。公正分配的最大困擾是分配者的利益沖動(dòng)。占有資源、行使權(quán)力與自我利益增值之間是一種循環(huán)促進(jìn)的過(guò)程，如果不能切斷其間的利益鏈條，則醫(yī)者謀求資源集聚和權(quán)力擴(kuò)張的意愿就會(huì)不斷加劇。為此，要從兩個(gè)層面做出努力：一是在“分配物”上做好資源在區(qū)域間、機(jī)構(gòu)間以及機(jī)構(gòu)內(nèi)部的公平合理配置；二是努力消解“分配者”的權(quán)力擴(kuò)張的意愿，后者將最終依賴于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性的實(shí)現(xiàn)。

權(quán)力主要表現(xiàn)在人際間的互動(dòng)方式，是否實(shí)現(xiàn)權(quán)力，如何實(shí)現(xiàn)權(quán)力，都與主體間的交往活動(dòng)有關(guān)。為了促成醫(yī)者權(quán)力的合理實(shí)現(xiàn)，還需要進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)患之間的互動(dòng)方式。一種優(yōu)良的醫(yī)患互動(dòng)過(guò)程，一方面需要尊重醫(yī)療實(shí)踐的規(guī)律，維護(hù)醫(yī)者的主導(dǎo)性地位；另一方面還需要體現(xiàn)平等的理念，使患者免于醫(yī)者權(quán)力的壓制。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，最為關(guān)鍵的是重新界定醫(yī)學(xué)平等理念的內(nèi)涵。這種平等不是主體間的無(wú)差別的平等，而是一種階梯式的差異化平等，也就是要依據(jù)醫(yī)療需要的不同來(lái)確定患者的不同程度的依從與自主，從而使醫(yī)患間的互動(dòng)能夠平穩(wěn)、有序和富有實(shí)效。階梯式的差異平等理念要求以一種多元主義的價(jià)值立場(chǎng)來(lái)規(guī)范醫(yī)患之間的交往方式，并應(yīng)以一整套的制度體系而非單純的道德自覺(jué)來(lái)做出實(shí)質(zhì)性的保證。

促進(jìn)醫(yī)者權(quán)力的合理實(shí)現(xiàn)，還需要不斷改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)模式。技術(shù)是知識(shí)形態(tài)與工具手段的結(jié)合體，知識(shí)即權(quán)力，因此醫(yī)療技術(shù)模式必然內(nèi)涵著醫(yī)者權(quán)力實(shí)現(xiàn)的方式。當(dāng)代的醫(yī)療技術(shù)模式建立在二元論和還原論的知識(shí)形態(tài)之上，“這一模式假定疾病(disease)可以利用可測(cè)量的生物學(xué)的(身體的)變量標(biāo)準(zhǔn)的偏離來(lái)進(jìn)行完全的解釋”[9]。這就導(dǎo)致了當(dāng)代的醫(yī)療實(shí)踐存在著無(wú)視人的完整性的缺點(diǎn)，也帶來(lái)了醫(yī)者權(quán)力實(shí)現(xiàn)的任意性。因此，需要深入批判當(dāng)代的醫(yī)療技術(shù)模式，不僅應(yīng)有意地遏制醫(yī)學(xué)知識(shí)權(quán)力無(wú)限增長(zhǎng)的趨勢(shì)，還要對(duì)技術(shù)手段的價(jià)值屬性進(jìn)行系統(tǒng)審視。當(dāng)然，這種審視必須轉(zhuǎn)化為制度性的標(biāo)準(zhǔn)才能產(chǎn)生實(shí)際效果。對(duì)此，一個(gè)重要的路徑是建立和完善醫(yī)療技術(shù)的倫理評(píng)估體系。這種評(píng)估體系要以人的生命尊嚴(yán)為最高標(biāo)準(zhǔn)，以解除病痛、促進(jìn)健康為核心價(jià)值，深入到醫(yī)療技術(shù)實(shí)踐的各個(gè)層面，積極促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的客觀性與醫(yī)學(xué)倫理的建構(gòu)性之間的融合與平衡。其結(jié)果不僅會(huì)帶來(lái)一種人性的醫(yī)學(xué)，也會(huì)使醫(yī)者權(quán)力的實(shí)現(xiàn)更加規(guī)范和適度。

不可否認(rèn)，上述建議并不是全新的，在其他學(xué)術(shù)視角的醫(yī)學(xué)批判中也可以見(jiàn)到，但這里的重申是基于權(quán)力理論的分析，希望達(dá)成的是醫(yī)者權(quán)力的合理實(shí)現(xiàn)。相信通過(guò)一系列的針對(duì)性的變革，醫(yī)者權(quán)力的實(shí)現(xiàn)就會(huì)切近于患者的需要，不再是壓抑性的，而是生產(chǎn)性的，有助于獲得更多的生命與健康的善結(jié)果。

4 結(jié)語(yǔ)

本文對(duì)于醫(yī)者權(quán)力問(wèn)題的探討，一個(gè)重要的目的是希望人們?cè)诮ㄔO(shè)和諧醫(yī)患關(guān)系的過(guò)程中將權(quán)力因素充分考量進(jìn)來(lái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)患關(guān)系屬性的全面認(rèn)知。醫(yī)患關(guān)系在本質(zhì)上是和諧還是沖突，對(duì)此問(wèn)題并沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。權(quán)力理論的視角可以補(bǔ)充已有研究范式的不足，讓人們認(rèn)知到主體間的沖突和制衡也是醫(yī)患關(guān)系的自然生態(tài)，從而更加客觀地確定醫(yī)患關(guān)系的建構(gòu)方式?？偠灾?，醫(yī)者權(quán)力是一項(xiàng)重要的學(xué)術(shù)命題，需要學(xué)界的廣泛關(guān)注和持久努力。