基于“汗為心之液”探討調(diào)心法辨治汗證思路

劉夢君 吳宣瑱 范群麗 劉福明

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210023）

汗液是人體體液的一種，正常汗出有排出毒素、抵御外邪、調(diào)節(jié)體溫和呼吸、平衡體液、營養(yǎng)肌膚等作用，在人體呼吸、循環(huán)、代謝等生理活動中發(fā)揮著重要作用[1]。當(dāng)機體出現(xiàn)病理情況時，異常汗出往往也是臨床治療過程中重要的診斷依據(jù)，臨床上心病患者常伴有汗出之癥?！端貑枴ば魑鍤狻诽岢觯骸拔迮K化液，心為汗”，汗為心之液，可見汗證與心的關(guān)系十分密切。法隨理出，辨證調(diào)心辨治，病證結(jié)合，多法相參，以期治心以療汗。

1 汗為心液，心汗相關(guān)

1.1 心汗關(guān)系密切 汗與心關(guān)系密切表現(xiàn)在生成、推動、調(diào)控三個方面。

1.1.1 血汗互化生 《靈樞·決氣》云：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津”，指出汗液生成來源于津液，津液與血液又同源于水谷精微，是謂“津血同源”，二者可以互生互化。又心主血，通過“奉心化赤”生成血，間接為汗液的生成補充原材料，故《類經(jīng)》有云：“心主血，汗者血之余”，《醫(yī)宗必讀》言：“心之所藏，在內(nèi)者為血，在外者為汗”等。吳華強[2]將上述關(guān)系稱為“心-血-津液-汗”的關(guān)系鏈，精簡地概括了這一物質(zhì)基礎(chǔ)聯(lián)系。朱文鋒等[3]通過檢測心肺氣虛自汗患者與正常人汗液和血液成分并比較兩者的差異，發(fā)現(xiàn)汗與血的電解質(zhì)含量具有負(fù)相關(guān)性，為這一關(guān)系鏈提供了客觀依據(jù)。

1.1.2 心陽為動力 《素問·陰陽別論》曰：“陽加于陰謂之汗”，汗液是由津液之“陰”與陽氣之“陽”共同構(gòu)成。津液需要陽氣的溫煦、推動、顧護才能排出體表成為汗液，故《溫病條辨》指出：“汗也者，合陽氣陰精蒸化而出者也……蓋汗之為物，以陽氣為運用，以陰精為材料”，說明汗液生于陰津、動于陽氣，而心主一身之陽，汗泄必然離不開心陽的作用。

1.1.3 心神主調(diào)攝 心主神志，調(diào)控機體的精神和情志活動，《素問·經(jīng)脈別論》云：“驚而奪精，汗出于心”，當(dāng)患者在受到如驚嚇、緊張等心理刺激或是情志不暢時，傷及心神，令“心無所倚，神無所歸”，心液外泄而為汗?，F(xiàn)代研究表明，汗液分泌受交感神經(jīng)支配，當(dāng)人處于精神緊張狀態(tài)時，交感神經(jīng)興奮，汗出增多，說明汗液分泌受心神調(diào)控[4]。綜上所述，在汗液的生成和排泄過程中，心起著重要的作用，正如黃飛龍等[5]總結(jié)：“汗的化生之源在心，調(diào)汗之樞也不離乎心?！?/p>

1.2 汗為心病之征 正因心汗相關(guān)，故心血、心陰虛時，汗液生化乏源，汗出減少，甚則陰虛內(nèi)熱，虛熱迫津外泄可出現(xiàn)自汗不止之象；心陽、心氣虛時，無力衛(wèi)外固表，腠理不固可致汗液外泄之癥?！夺t(yī)宗必讀》[6]曰：“心陽虛不能衛(wèi)外而為固，則外傷而自汗”；陽虛不固、汗泄不止又反過來加重心陰心陽的虛損，進(jìn)一步加重病情。而氣血陰陽虛損又可引起氣機、水行、血行的異常，從而產(chǎn)生一系列病理產(chǎn)物如瘀血、水濕、痰濁等，亦會加重心病，使汗泄更甚，正如王清任在《醫(yī)林改錯》中說：“血瘀亦令人自汗、盜汗?！惫识牟⌒纬傻臍庋庩柼摀p、病理產(chǎn)物等都會引起汗泄異常。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，高血壓病、心力衰竭、心肌病、冠心病等心系疾病多伴汗出，多與心功能下降導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)激活、交感神經(jīng)興奮、乙酰膽堿分泌增加、汗腺分泌增多有關(guān)。譚茂卿等[7]運用玉屏風(fēng)散等益氣補心的方劑治療46例汗出異?；颊?，通過觀察癥狀和心電圖改變，得出汗出異常與心血管系統(tǒng)疾病密切相關(guān)的結(jié)論。黃曉萍等[8]報告2例早期左心功能不全患者僅表現(xiàn)為多汗、乏力，而其他心功能不全癥狀不顯，提示汗出可作為心病早期一個重要臨床癥狀。

1.3 心為汗證之治 汗泄異?？商崾拘南挡〉陌l(fā)生，汗證治療也可從心入手。謝甦[9]強調(diào)汗為心主，調(diào)心是治汗之本，對于一些難治汗證從心論治屢獲顯效。王相陽等[10]認(rèn)為汗與心生理上密切相關(guān)必然決定病理上互相影響，因而臨證中根據(jù)汗證患者伴有的心系癥狀辨治可獲良效?？琢顥澋萚11]治療頑固性手足自汗患者，前醫(yī)均以斂汗為法卻未能獲效，此次從心治汗，考慮心液隨汗而出，必耗散陽氣營血，遂以補氣固衛(wèi)之方佐斂陰調(diào)營之品，終汗止病愈。綜上，汗證之治，亦需調(diào)心辨治。

2 調(diào)心論治，治法多端

2.1 心氣虛損，漏汗不止，補心益氣，汗出有度 衛(wèi)氣固于表，營陰守于內(nèi)，則汗出有常；心氣虛，衛(wèi)外功能失調(diào)，氣不攝津，則表虛汗出。陽隨汗泄，更損心氣心陽，使虛則更虛，導(dǎo)致惡性循環(huán)。心氣虛患者常表現(xiàn)為自汗、動則汗多喘甚、神疲乏力、心悸氣短、面白舌淡、脈細(xì)無力等癥，是臨床病情較輕之證。另心主神志，心氣虛不能攝神，神氣浮越，汗隨之泄，如《癥因脈治》[12]言：“心氣虛則心主無威，心神失守?！边^喜致心氣弛緩、受驚致心神受擾，皆使心無所倚，神無所歸，心液外泄而出汗，如《靈樞·本神》言：“喜樂者，神憚散而不藏”，《素問·經(jīng)脈別論》言：“驚而奪精，汗出于心?！本C上，療汗可以補心益氣，予養(yǎng)心湯、炙甘草湯、生脈飲等加減治療。謝甦[9]以生脈飲加味雙補心之氣陰的同時重用茯苓，取效良好，張錫純有言：“茯苓善斂心氣之浮越以止心悸，又能斂抑外越之水氣而下注，為止汗之要藥”，臨床可參照運用。

2.2 心陽不振，汗隨陽泄，溫固心陽，汗津挽逆 心氣虛日久漸損及陽，氣陽兩虛不能溫煦和固攝津液，冷汗自出，如《景岳全書》[13]言：“陽氣內(nèi)虛，則寒生于中而陰中無陽，陰中無陽則陰無所主而汗隨氣泄?！贝藭r患者氣虛癥狀更重，且在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步出現(xiàn)面白肢冷、氣喘憋悶、口唇青紫等陽虛之象，可見于胸痹心痛、心衰患者。治療當(dāng)溫固心陽，可予四逆湯、桂枝加龍骨牡蠣湯等加減治療。如楊巧等[14]認(rèn)為治療心衰之汗出當(dāng)以補益陽氣為關(guān)鍵，常選用黃芪、人參、桂枝、附子等藥。其中黃芪補氣升陽，益衛(wèi)固表以止汗；桂枝雖為解表之藥，但具溫通經(jīng)脈、助陽化氣之功。汗出不止，乃汗孔閉合失司，如欲溫固肌腠，亦可酌加參附之品。人參大補元氣，兼入五臟，為復(fù)脈固脫之上品；炮附子補火助陽，入心脾腎三陰經(jīng)脈，上可溫通心陽之脈，中可暖散脾土之寒，下可峻助腎陽之動，救人于危亡之間。誠如《傷寒論》[15]言：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！?/p>

2.3 心血失榮，血汗同源，養(yǎng)血安神，汗化有源 勞倦神傷令心血耗傷，汗化無源，會致無汗之癥；血為氣之母，載氣不行，氣失固攝，亦可自汗不止；同時心血失榮，心無所倚，神無所歸，心陰失斂亦可致汗出。心血虛患者不同于心氣虛的患者處于受驚或過喜之“心神憚散而不藏”狀態(tài)，其汗證為一過性，此時因血不藏神，神不安位，會致夜寐不安、驚悸怔忡、頭暈健忘等病癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。治療應(yīng)以養(yǎng)血寧心安神為用，可予甘麥大棗湯、酸棗仁湯、歸脾湯等加減。朱林平等[16]用益氣補血之法以歸脾湯化裁治療自汗之癥，效果明顯。歸脾湯者，適用于心脾氣血兩虛之證。方中人參、黃芪、白術(shù)、甘草甘溫補脾以生血；當(dāng)歸、龍眼肉甘溫補血以養(yǎng)心；茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志安神；木香理氣，使補而不滯；并添生姜、大棗調(diào)和脾胃，使氣血得充，汗液有源，心脈調(diào)和，則虛汗自收。

2.4 心血瘀阻，汗出外泄，活血化瘀，汗津歸常 瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，津液運行不暢也會導(dǎo)致汗泄異常，常表現(xiàn)為全身或半身汗出，伴見心前區(qū)疼痛、唇舌紫暗有瘀斑、四肢厥冷等。久病致瘀，故對于汗證之頑疾者，亦可通因通用，酌用活血化瘀之方，如失笑散、桃紅四物湯、血府逐瘀湯等。正如《醫(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》[17]言：“竟有用補氣、固表、滋陰、降火服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯?！毙姆挝挥谛刂校挝挥谛孛{，臟腑氣血運行失常，則易致胸中氣滯血瘀，汗出異常[18]。血府逐瘀湯可看作桃紅四物湯與四逆散添桔梗、牛膝而成，氣血兼顧，升降同施，活血行氣化瘀，可恢復(fù)心肺肝三臟氣血生化機能，臨床可辨證參用。

2.5 熱迫心陰，俾使汗出，然實與虛，清瀉補殊 《古今醫(yī)統(tǒng)大全》[19]言：“汗出于心，熱之所致……所以清心則液榮于內(nèi)而為血”，陽熱迫使汗出，可分熱盛迫津之實熱與陰虛不能制陽之虛熱。前者如氣分實熱證，癥見大汗出、身熱、口煩渴等，治當(dāng)清心瀉熱，可予白虎湯、瀉心湯等清在上之熱，熱解則汗止。如若伴見腑氣不通、溲赤等二便熱象，此乃熱而不發(fā)、循經(jīng)入腑、熱盛下迫之象，法當(dāng)清瀉實火，導(dǎo)熱下行，可選用承氣湯、大柴胡湯、導(dǎo)赤散等使瘀熱從二便而解，給邪以出路，則熱下而汗止。后者如虛熱內(nèi)擾之類，多見睡時汗出、醒后汗止、心悸、多夢或失眠、手足心熱等陰虛之象，治當(dāng)滋陰清火、斂汗寧心，可予當(dāng)歸六黃湯、天王補心丹、清骨散、六味地黃丸等滋陰清心，虛火得消，則汗液得常。王秀霞[20]運用滋陰調(diào)心法采用天王補心丹加減治療更年期烘熱汗出，效果顯著。故熱迫汗出，需分清虛與實，虛則補之，實則瀉之，補瀉之法，又需八法兼顧，隨癥變化。2.6 汗浸不止，急固為先，固心斂汗，標(biāo)本分明 臨證急則治標(biāo)，緩則治本，如若大汗不止之急癥，當(dāng)先急固。心陽暴脫者，癥見冷汗淋漓不止、面色蒼白、肢厥脈微的亡陽危候，治當(dāng)急固心陽，可予參附湯、參脈飲等加減以振固心陽，回陽救逆?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，氣隨血脫，衛(wèi)陽不固而汗出者，治又當(dāng)急固心氣以攝心陰，因“有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固”，可予大劑量黃芪、黨參或人參補氣救脫，配合五味子、桂枝、附子斂陰止汗、溫陽通脈。藥理研究表明，黃芪、桂枝、附子等藥物可通過減少血內(nèi)皮素等物質(zhì)的產(chǎn)生，提高血漿心房肽等活性，從而增加心輸出量，減少心肌細(xì)胞凋亡，逆轉(zhuǎn)心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)的作用[21]。彭玲等[22]在治療汗出如浴的大汗病人時，方中重用山萸肉，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中稱山萸肉為“救脫第一”，其味酸性溫，能大斂元氣，止汗固脫。是故心汗相關(guān)，固汗可回陽救逆、攝心固脫之治也。

2.7 汗因多端，不囿于心，審因論治，法而不專 吳華強[2]認(rèn)為五臟生理功能均與汗液的生理病理相關(guān)，因此不能囿于“汗為心液”之說。人體是一個有機的整體，汗泄異常必然因五臟病機相互關(guān)聯(lián)而影響，雖與心關(guān)系密切，但從心論治的同時要考慮到五臟關(guān)系，隨證化裁，諸如肝郁汗證應(yīng)疏肝解郁，脾虛黃汗則清利濕熱。另有小柴胡湯和解少陽樞機、桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，皆為治汗之他法。此外，從心治汗亦非獨用藥也，周楣聲[23]記錄了20例選取手少陰心經(jīng)陰郄穴治療的盜汗病人灸感感傳作用結(jié)果，其顯效率高達(dá)80%，且觀察到，肺結(jié)核病兼盜汗者感傳并未入肺而是徑行入心，盜汗得到控制后心臟之感應(yīng)逐步減弱，這兩個重要現(xiàn)象都說明心之機能與汗腺功能之間關(guān)系密切。綜上表明，汗為心之液，治法多途，可針?biāo)幉⑹?，?nèi)外同治，也需五臟兼顧，審因論治。

3 驗案舉隅

寇某，男，75歲。2021年9月6日初診。

主訴：心慌伴汗多1個月余?；颊呒韧懈哐獕翰〔∈?0余年，自訴血壓控制良好。近1個月來常感心慌不適，休息后緩解，情緒波動時加重，伴汗出較多、沾濕衣物，入夜更甚。測血壓為168/99 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。動態(tài)心電圖、冠脈CT血管造影、心臟超聲未見明顯異常?？滔拢菏秤锌桑埡蟀楦姑?、噯氣，夜寐欠佳，醒后難以入睡，無頭痛頭暈、胸悶胸痛、呼吸困難、咳嗽咳痰、惡心嘔吐等癥狀。舌紅有裂紋、苔薄黃，脈沉弦。西醫(yī)診斷：植物神經(jīng)功能紊亂；中醫(yī)診斷：汗證（陰虛火旺證）。治法：滋陰瀉火，固表止汗，寧心安神。予當(dāng)歸六黃湯加減。處方：

黃芪30 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，黃芩10 g，黃連6 g，鹽黃柏10 g，生石膏30 g（先煎），鹽知母15 g，麥冬15 g，醋五味子6 g，浮小麥30 g，野防風(fēng)10 g，麩炒白術(shù)15 g，炒酸棗仁15 g，丹參20 g。7劑。每日1劑，水煎200 mL，分早晚2次溫服。

7劑盡，汗出稍減，又原方續(xù)服1個月余，汗止。

按：患者為老年男性，高血壓病史較長，耗傷心氣心陰，氣虛不能固表，陰虛內(nèi)熱迫津外泄，故自汗增多；飯后腹脹、噯氣癥狀乃氣機不暢之征；夜寐差因營陰不足不能內(nèi)守衛(wèi)氣，胃中濁氣上擾心神而致；舌脈皆提示氣陰兩虛、虛火旺動。治法當(dāng)以益氣養(yǎng)陰為主。方中以當(dāng)歸六黃湯滋陰瀉火；加生石膏、鹽知母助止汗之功；防風(fēng)合黃芪、炒白術(shù)以玉屏風(fēng)散之意固表止汗；加麥冬、醋五味子、浮小麥斂陰生津；加炒酸棗仁寧心安神；患者年高心病日久耗傷，難免有營血虛滯，“一味丹參功同四物”，故加丹參活血化瘀。諸藥共奏斂汗生津、養(yǎng)心安神、益氣活血之效。

4 結(jié)語

汗為心之液，故汗為心病之征，心為汗證之治，調(diào)心治汗之法，則又有益心氣、振心陽、養(yǎng)心血、通心脈、除心熱、固心液等不同。辨證為要，又需要病證結(jié)合，雖然汗液為心所主，但五臟病機相關(guān)，多法同治，不拘一類，注意心肺、心脾、心肝、心腎功能與病機之間的聯(lián)系。汗為心癥，更為病證，人體陰陽平衡狀態(tài)異常均會影響汗液的生成和排泄，從心辨治的同時，亦勿忘整體論治，不可盲目見汗止汗。