從積論治慢性萎縮性胃炎

李春蕾 馬 偉 李 薇 白海燕 翟付平 王力普 盛時(shí)運(yùn)

（1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北石家莊 050091；2.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河北石家莊 050011）

慢性萎縮性胃炎（CAG）是以胃黏膜上皮和腺體萎縮，數(shù)目減少，胃黏膜變薄，黏膜基層增厚，或伴幽門(mén)腺化生和腸腺化生，或有不典型增生為特征的慢性消化系統(tǒng)疾病[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）將CAG列為胃癌的癌前狀態(tài)，CORREA P等[2]提出腸型胃癌轉(zhuǎn)化模式，即“正常胃黏膜-慢性淺表性胃炎-慢性萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生-胃癌”，因此CAG是發(fā)展為胃癌的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn)。但目前西醫(yī)針對(duì)CAG缺少有效的治療方法，多以對(duì)癥治療為主，不能從根本改善疾病病因[3]。我們根據(jù)慢性萎縮性胃炎的鏡下表現(xiàn)，結(jié)合中醫(yī)辨證論治，認(rèn)為本病關(guān)鍵病理因素為積，氣機(jī)郁滯、痰瘀互結(jié)、脾虛不運(yùn)為主要病機(jī)，驗(yàn)之臨床，療效顯著，現(xiàn)將從積論治CAG的體會(huì)介紹如下。

1 CAG從積論治依據(jù)

1.1 積的中醫(yī)認(rèn)識(shí) “積”首見(jiàn)于《靈樞·五變》[4]：“人之善病腸中積聚者……皮膚薄而不澤，肉不堅(jiān)而淖澤，如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷?！彪S著中醫(yī)的發(fā)展，人們對(duì)積的認(rèn)識(shí)日益充分，詳細(xì)論述了其成因及不同階段之治法。正如《醫(yī)宗必讀·積聚》[5]提出：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之……初中末之三法，不可不講也。初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)。蓋積之為義，日積月累……所以去之，亦當(dāng)有漸，太亟則傷正氣，正傷則不能運(yùn)化，而邪反固矣?！币源舜_立積之治法，為臨床治療CAG提供理論依據(jù)。

1.2 積的胃鏡征象 CAG胃鏡下多見(jiàn)胃黏膜紅白相間、粗糙，皺襞變平甚至消失，部分黏膜血管顯露，部分可伴有黏膜顆?；蚪Y(jié)節(jié)等表現(xiàn)；組織病理學(xué)常提示黏膜固有層腺體萎縮，伴或不伴不同程度腸上皮化生或異型增生[1]。近年來(lái)隨著電子胃鏡的發(fā)展與應(yīng)用，擴(kuò)大了中醫(yī)望診的范圍，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)胃黏膜病變和中醫(yī)證型之間存在密切聯(lián)系[6-7]。因此，在診治時(shí)結(jié)合胃鏡下征象進(jìn)行病證結(jié)合治療，療效顯著。我們認(rèn)為CAG胃鏡下胃黏膜紅白相間、皺襞變平、黏膜血管顯露是脾虛不運(yùn)、氣血虧虛、胃絡(luò)失養(yǎng)之表現(xiàn)，CAG胃鏡下所見(jiàn)黏膜顆?；蚪Y(jié)節(jié)屬中醫(yī)學(xué)“積”之范疇。此階段為CAG轉(zhuǎn)變?yōu)槟c上皮化生或異型增生的關(guān)鍵階段，亦是防止CAG進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

1.3 積的形成本質(zhì) 積為CAG發(fā)生與發(fā)展的關(guān)鍵病理因素，其形成本質(zhì)為氣滯、痰凝、血瘀三者互結(jié)不散，日久而成?！案螐淖蠖?，肺從右而降，升降得宜，則氣機(jī)舒展”，“脾宜升則健，胃宜降則和”。脾胃居中焦，為氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞紐，外感六淫，情志不暢，飲食不節(jié)，外邪犯胃，終致肺失宣降，肝失疏泄，氣機(jī)不展，郁滯體內(nèi)，脾不升清，胃不降濁，水谷不化，內(nèi)生水濕，久蘊(yùn)成熱，久煉為痰，阻滯中焦，氣機(jī)壅塞，血瘀不行，痰瘀互結(jié)，膠著難解，久而成積，阻于胃絡(luò)，從而發(fā)為本病。

2 CAG從積分期論治

CAG病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，因此其病機(jī)多以本虛標(biāo)實(shí)為主，脾虛不運(yùn)、胃絡(luò)失養(yǎng)為本，氣機(jī)郁滯、痰瘀互結(jié)為標(biāo)，氣、痰、瘀三者相摶，久而成積，為CAG發(fā)生與發(fā)展的關(guān)鍵病理因素。治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本結(jié)合，正如《醫(yī)宗必讀》提出積聚分初、中、末三個(gè)階段的治療原則，我們認(rèn)為CAG的治療亦可分為初、中、后三期：初期以氣機(jī)郁滯為主，予以疏肝木、調(diào)樞紐；中期以痰瘀互結(jié)為主，治以化痰濁、理血瘀；后期則以脾虛不運(yùn)、胃絡(luò)失養(yǎng)為主，治以運(yùn)中焦、補(bǔ)脾氣，中焦健運(yùn)則病乃愈。如此標(biāo)本結(jié)合，分期論治，方能藥到病除。

2.1 疏肝木，調(diào)樞紐 “肝為起病之源，胃為傳病之所?！备螢閯偱K，主一身氣機(jī)之疏泄，脾胃的正常運(yùn)化，離不開(kāi)肝木的疏泄，而當(dāng)今人們生活壓力較大，易致情緒不暢，肝失調(diào)達(dá)，胃土失疏，升降失衡，運(yùn)化失司，久之則成CAG。肝氣郁久化熱，臨床上可見(jiàn)患者口干、口苦、胸脅脹滿(mǎn)、煩悶不舒，胃鏡下可見(jiàn)膽汁反流、胃竇糜爛等，治療時(shí)宜加入柴胡、醋香附、黃連、吳茱萸等。柴胡、醋香附理肝氣之郁結(jié)；黃連、吳茱萸取左金丸之意，黃連用于此，一可清心以瀉肝，正所謂“實(shí)則瀉其子”，二可直達(dá)胃腑，清除胃腑邪熱，佐以吳茱萸引黃連入肝經(jīng)以清瀉肝火，并防黃連苦寒涼遏之弊。諸藥合用氣機(jī)得疏、邪熱得清，肝木調(diào)達(dá)、脾升胃降，疾病乃愈。

2.2 化痰濁，理血瘀 “脾為生痰之源。”人食五谷雜糧而生，水谷入口，受納于胃，運(yùn)化于脾，散精于五臟及肌肉，若脾失健運(yùn)，胃失受納，則水濕不化，谷反為滯，停滯中焦，濕凝成痰，痰性黏膩，聚諸多病理產(chǎn)物而成濁，痰濁相摶，阻滯氣機(jī)，“氣為血之帥”，氣滯則血停，日久痰濁、瘀血阻滯胃絡(luò)形成積，反映于外，胃鏡下可見(jiàn)黏膜粗糙顆?；蜾伮窐痈淖儭ＥR床上患者可見(jiàn)納呆、痞滿(mǎn)、胃脘偶有刺痛等癥狀，可用茯苓、炒白術(shù)等健脾化痰，薏苡仁、澤瀉等滲濕運(yùn)脾，藿香、佩蘭運(yùn)脾化濁，健脾、運(yùn)脾同時(shí)進(jìn)行方可杜絕生痰之源。除此之外，當(dāng)遵循“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”之法，但“胃為陽(yáng)明燥土，喜潤(rùn)而惡燥”，故臨床在選用藥物時(shí)應(yīng)用清半夏、陳皮等代替溫燥之干姜、生姜等。當(dāng)祛除胃絡(luò)瘀血時(shí)應(yīng)注意不可峻逐攻伐，疾病發(fā)展至此階段多以虛實(shí)夾雜為主，因此祛除瘀血時(shí)應(yīng)緩消緩散，可選用蒲黃、五靈脂等化瘀止痛，不可見(jiàn)瘀妄投三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸尾等破血傷氣之品。

2.3 運(yùn)中焦，補(bǔ)脾氣 “積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”，“邪之所湊，其氣必虛”。CAG病程遷延難愈，久則耗氣傷血，損傷脾胃，致正氣虧虛，進(jìn)一步加重CAG的癥狀，加快病程的進(jìn)展。因此，及時(shí)補(bǔ)益正氣可有效防止本病發(fā)生癌變，正所謂“養(yǎng)正則積自除”。此外，在治療本階段CAG時(shí)應(yīng)注意減輕脾胃的負(fù)荷，脾胃受損，水谷運(yùn)化不及，病理產(chǎn)物易積聚中焦，加重脾胃的負(fù)擔(dān)，運(yùn)化中焦水濕及病理產(chǎn)物亦十分重要，一補(bǔ)一運(yùn)，積聚乃消，疾病方愈。臨床上患者多無(wú)特殊癥狀，可見(jiàn)胃脘隱痛或痞滿(mǎn)、喜溫喜按、乏力、納呆等，多選用茯苓、白術(shù)、太子參等健脾益氣；若兼見(jiàn)口干、饑不欲食等陰虛表現(xiàn)，可加入北沙參、麥冬、百合等甘寒滋潤(rùn)之品。胃雖為“陽(yáng)明燥土”，但《蘭室秘藏》也說(shuō)：“胃不可不溫”，因此，在甘寒滋潤(rùn)之品中常佐以烏藥、豆蔻等溫運(yùn)中焦。

3 驗(yàn)案舉隅

高某，男，53歲。2019年1月17日初診。

主訴：間斷胃脘脹滿(mǎn)不適2年，加重1個(gè)月?；颊?017年1月首次出現(xiàn)胃脘脹滿(mǎn)、隱痛，查電子胃鏡提示慢性萎縮性胃炎伴糜爛，病理提示腸上皮化生（++），有腫瘤家族史。刻下：胃脘脹滿(mǎn)，偶有隱痛，噯氣頻繁，飲食、勞累、情緒不暢后癥狀加重，口不干，晨起口苦，納一般，寐可，大便每日1~2次，小便可，舌暗、苔薄黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴糜爛；中醫(yī)診斷：胃痞（肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)證）。治法：疏肝健脾，化痰消瘀。予柴胡疏肝散合當(dāng)歸芍藥散化裁。處方：

柴胡12 g，黃芩12 g，醋香附15 g，炒白芍10 g，川芎9 g，枳殼12 g，茯苓15 g，炒白術(shù)9 g，陳皮12 g，清半夏9 g，厚樸9 g，藤梨根12 g，當(dāng)歸12 g，丹參12 g。7劑。每日1劑，早晚飯后1.5 h溫服。忌生冷油膩辛辣之品，囑調(diào)暢情志。

2019年1月25日二診：飲食后胃脘脹滿(mǎn)減輕，無(wú)明顯胃脘隱痛，噯氣緩解，仍口苦，偶有右脅肋不適，在初診方基礎(chǔ)上加延胡索12 g，減厚樸為6 g，7 劑。

2019年2月1日三診：胃脘脹滿(mǎn)明顯減輕，偶有噯氣，稍口苦，右脅肋不適改善，口腔潰瘍，二診方去丹參、延胡索，加黃連3 g、三七粉2 g，川芎改為12 g，黃芩改為15 g，7劑。

2019年2月7日四診：胃脘偶有脹滿(mǎn)，無(wú)噯氣，晨起偶口苦，無(wú)明顯右脅肋不適，口腔潰瘍減輕，三診方中黃芩改為12 g，加黨參9 g，7劑。

之后在四診方基礎(chǔ)上加減治療2個(gè)月，復(fù)查胃鏡提示慢性萎縮性胃炎，病理提示無(wú)腸上皮化生。

按語(yǔ)：本案患者2年前診斷為慢性萎縮性胃炎伴糜爛，2年間癥狀隨飲食以及情緒的變化時(shí)輕時(shí)重。因長(zhǎng)期的飲食不規(guī)律和情志不暢，導(dǎo)致肝氣郁滯、脾胃升降失調(diào)，日久則致氣滯、痰凝、血瘀三者相摶，逐漸成積，發(fā)展為CAG?；颊咭晕鸽涿洕M(mǎn)不適為主癥，伴隨噯氣頻頻，辨證當(dāng)屬肝郁氣滯、胃失和降，故治予柴胡疏肝散合當(dāng)歸芍藥散化裁。方中柴胡、醋香附、枳殼等取柴胡疏肝散之意以舒理肝氣，厚樸和降胃氣；氣郁日久，易化火，故患者可見(jiàn)晨起口苦，因未傷及陰液故不口干，予黃芩和柴胡取小柴胡之意以清利肝膽；“氣為血之帥”，氣滯日久除化火之外，亦可致瘀，患者舌暗正是體內(nèi)有瘀之外在表現(xiàn)，因此在治療時(shí)宜加入當(dāng)歸、川芎、丹參等活血化瘀之品；疾病日久，脾胃易虛，痰濁內(nèi)生，故予茯苓、炒白術(shù)、陳皮以健脾化痰。二診時(shí)患者出現(xiàn)右脅肋不適，考慮與近期情志不暢有關(guān)，加用延胡索以增強(qiáng)疏肝理氣之功效。三診時(shí)患者癥狀改善但出現(xiàn)口腔潰瘍，考慮陽(yáng)明氣分熱盛，故去入血分之丹參、溫?zé)嶂雍?，加用黃連以清胃火、三七粉以修復(fù)胃及口腔黏膜。四診時(shí)患者癥狀已明顯緩解，因疾病日久，正氣耗傷，故加用黨參以扶助正氣。諸藥合用，效果顯著。

4 結(jié)語(yǔ)

“中氣者，和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸?！盋AG的發(fā)病究其根本，多為脾胃升降失司，氣滯、痰結(jié)、血瘀三者互結(jié)，日久而成?！胺e之所形必氣積，氣利則積消”，因此在治療時(shí)應(yīng)以理氣為先，疏肝木、調(diào)樞紐方為正解；脾不升清，胃不降濁，運(yùn)化失司，阻滯氣機(jī)，氣不調(diào)順，津液停滯，痰濁方生，“氣為血之帥”，日久可見(jiàn)瘀血兼夾，故化痰濁、調(diào)氣機(jī)、理血瘀方可愈?。籆AG病程較長(zhǎng)，虛實(shí)夾雜，在治療時(shí)要攻補(bǔ)兼施，但要注意濕易困脾從而出現(xiàn)真實(shí)假虛之象，此時(shí)應(yīng)運(yùn)中焦、祛濕邪，因此疾病后期運(yùn)中焦、補(bǔ)脾氣兼而有之。諸法辨證、審時(shí)而用，則積自消，病乃愈。